老年性痴呆的脏腑病机探讨*

黑龙江中医药大学

刘　钊　谢　宁　何艺博　柳广周(哈尔滨 150040)



综述

老年性痴呆的脏腑病机探讨*

黑龙江中医药大学

刘钊谢宁何艺博柳广周(哈尔滨 150040)

提要阿尔茨海默病是世界范围内多发病、疑难病，其确切发病机制不甚明了，西医治疗效果一般，中医学治疗此类疾病历史悠久，其采用五脏整体观念的辨证体系在临床上取得了良好的临床效果，因此充分挖掘中医学治疗此病的理论与经验就变得尤为重要。

老年性痴呆；阿尔茨海默病；呆证；五脏整体观；肾精不足；中气不足；肝失疏泄；心气亏虚；肺气亏虚

老年性痴呆又称阿尔茨海默病(AD)，是以进行性记忆力减退、认识功能障碍、人格改变、行为异常为特征的中枢神经系统退行性疾病。以认知能力下降为主要临床表现，涉及记忆力、理解力、判断力、方向感等方面。该病可出现认知障碍及社会能力减弱，患者在饱受疾病折磨的同时也给其家庭及社会带来巨大的经济负担，因此AD被称为“世界上最贵的病”。到21世纪中期，我国老年人口将达到总人口比例的三分之一，其中患老年痴呆者将达到四分之一左右。[1]有鉴于其流行病学的严峻发展趋势以及其沉重的经济负担，作为医务工作者有必要加强对AD的认识以及提高全社会对本病的关注。

老年性痴呆是现代医学病名，从发现本病至今，也不过40多年的历史，目前现代医学对于本病的认识尚处于初级阶段，其确切的发病机制还不甚明了，其治疗原则以预防与控制进展为主，其疗效可见一斑。中医学历史悠久，古典医籍众多，其中璀璨者甚多，故充分挖掘中医学治疗AD的相关研究尤为必要。本文就中医学关于AD的相关认识陈述如下，与同道相互学习、探讨。

1　中医学对于AD病名的探源

中医学中并没有“老年性痴呆”这一病名的记载。痴呆的病名，最早见于汉代《华佗神医秘传·治痴呆神方》中，其曰：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞患而成者。”可见汉代已有了对于其病因的初步认识。明代医家张景岳在其《景岳全书》中有对“痴呆”的专门论述，并简明扼要地指出痴呆病因复杂，临床表现多样，其曰：“呆症者……或因郁结，因不遂，因思虑，因疑惑，因惊恐，而渐致呆症。” “痴呆者，逆气在心，或肝、胆两经，气有不清而然。”“郁怒伤肝，思虑伤脾，惊恐伤肾等均可致神明失用，精神失常，发为痴呆。” 而清代医家叶天士在《临证指南医案》中更是对其症状进行了详细的描述，曰：“神呆不寐，倏尔叫喊，不食不饥不便。” “神呆脉沉……语言不甚明了。”综上所述，虽然中医学中并没有明确提出老年性痴呆这一明确病名，但是根据复杂的临床表现，则可将其归属于痴呆、呆证等病的辨证论治体系中。

2　中医学对于AD病因病机的探讨

中医学的两个基本特点是整体观念和辨证论治，其论治体系中则以五脏为中心，外连六腑以及四肢百骸，人处在自然、社会的大环境中，又同时感应着四季的寒暑变化，以及内在复杂的情感变化，进而其病机特点也多以脏腑功能紊乱、内外邪气侵袭肌体为基本特点。王氏[2]认为本病的根本原因在于脏腑正气虚衰，功能紊乱，气、血、精、津、液化源不足，脑髓失养，进一步发展，可以产生痰、湿、瘀、火等诸多病理产物，阻塞清窍，清窍失养，从而造成痴呆的发生。杨氏[3]认为本病的病机为本虚标实之证，临床上正气亏虚多以命门火衰、肝肾阴伤、心脾两虚、髓海不足等证为主要特点，从而导致清窍失养。实则多以气机郁滞、痰瘀互结、风火上扰等阻塞脑窍，闭阻脑络等为主要特点。虚实互根，互为因果。从而导致痴呆的发生。现总结历代古典医籍中关于AD的相关论述分述如下。

2.1老年性痴呆与肾精不足的关系探讨脑为奇恒之腑之一，其内藏元神，乃神机之变也，为一身之大主，由骨髓汇聚而成。髓者，为人体最为精微的物质，其生成一来源于先天父母之生殖之精，汇聚于肾，经肾气化而生髓，填充于脑，则人有了初步认识世界的物质基础。正如《 灵枢·海论》：“ 脑为髓之海。” 《素问·五藏生成篇》 曰：“诸髓者，皆属于脑。”其生成之二则来源于后天饮食所化生的水谷之精，借此来不断充养脑髓，使其发挥正常“神”与“智”的功能。禀受于父母的先天之精是人身最初形成的原动力，而后天水谷之精则是人体生长、发育的重要源泉。然二者虽来源不同，但同归肾中，故曰肾藏精而生髓，而脑则为髓之大汇，主控神明。故肾精充盛，则脑聪目明。诚如《灵枢·海论》所言：“髓海有余, 则轻劲多力, 自过自度。”反之则“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”AD是人体老年阶段才会发生的病理改变，其两个非常突出的特点就是老年阶段发病与神志的异常为表现，因此对于其病机的认知也必须以人体生、长、壮、老、已等自然规律作为基本出发点，进行阐明，《灵枢·天年》 曰：“ ……九十岁，肾气焦， 四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”由此可见其病位虽然在脑，但与五脏的日渐虚衰密切相关，其中肾中精髓不足，脑失所养是其发病的基本机理。[4]肾精充足，则听觉灵敏、视物清楚、思维敏捷、记忆力佳。反之则听力减退、视觉模糊、思维迟钝、记忆力差。

此外，肾司气化，肾阳不足，气化无力，水湿蓄积而成痰饮，或阴虚火旺，炼液为痰，痰饮等秽浊之气随气机升降而下袭阴位，上蒙清窍，阻塞脑络，则可见头晕、呆钝、健忘，甚者可见癫狂、打人毁物等。而临床实践以及实验研究亦表明采用补肾填精的方法治疗AD确实能够改善患者的认知水平以及在一定程度上纠正异常的行为状态。[5-6]综上所述，年老脏气亏虚，肾精不足，脑髓失养是AD的基本发病机制。而通过大补肾气、益精填髓的方法治疗AD则是临床上的最基本法则之一。[7]

2.2老年性痴呆与中气不足的关系探讨脾胃为后天之本，气血生化之源，精血又可互化，不断充养五脏六腑、奇恒之腑、四肢百骸。《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《 素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃位于中焦，主受纳、腐熟水谷，化生精微物质，不断滋养全身。《灵枢·动输》云：“足之阳明何因而动？岐伯曰：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系入络脑，出额下客主人……”脾胃化生之精微物质除了供应肌体日常活动所需外，其剩余的部分则通过经脉向上灌注于脑，填充脑髓，使其发挥正常的主神、智作用。因此脾胃与AD的关系之一则表现为脾胃生化气血，通过经脉络属使其源源不断地充养脑髓，不使脑神失用。另一方面，则主要表现为脾胃在痰浊生成中的作用与AD的发生发展关系上，人的生长过程从脏腑功能的角度来讲，其实就是一个由盛到衰的渐进过程，在生命的老年阶段，脏腑元气亏虚，功能减退，而尤以脾胃的衰败为突出表现。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”因此五脏的衰败伊始是从足太阴与足太阳开始，脾胃衰败，脾失健运，饮食水谷化生不利，则生痰生湿，痰浊等秽浊之邪随气机的上升则上蒙清窍，阻塞清气的升发，脑窍失养，日久则形成痴呆之证。此外，作为气机升降的枢纽与动力源泉，脾胃亏虚，全身之气失去推运血液运行的基本作用，则可形成瘀血，日久往往可见痰瘀互结之证。由此可见脾胃在AD的发生、发展过程中亦起到了相当重要的作用。证之临床，亦有人提出脾胃的衰败是痴呆的核心病机关键，并贯穿疾病始终，采用健脾燥湿涤痰、活血开窍醒神的方法可以提高临床疗效的事实也反证了以上的学术观点。[8]

2.3老年性痴呆与肝失疏泄的关系探讨人类的情感活动无不与肝的疏泄功能有关，《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也。”“其在志为怒。”以上论述都提示肝的生理功能正常与否与情感活动密切相关。临床上AD患者除了记忆力减退和智能障碍外，尚且常表现出一系列精神心理等负面情绪，诸如焦虑、抑郁、狂躁、情感淡漠等症状。[9]目前有部分研究提示焦虑、抑郁等负面情绪在老年群体中可能是AD的早期临床表现或者重要危险因素之一。[10]此外，有研究也表明焦虑、抑郁等负面情绪能够增加AD的患病风险。[11]而以上这些不良情感状态的产生在中医学理论体系中均与肝的功能密切相关。肝者，属木，性喜调达而恶抑郁，能够舒畅全身气机，诚如朱丹溪所言：“司疏泄者，肝也” “气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝失疏泄，则全身气机升降失常，气机郁结，患者往往产生悲观情绪，《医碥》曰：“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”反之，若患者情绪过于低沉，也往往导致肝气郁滞，两者相互影响，互为因果。另一方面肝气郁久往往容易克伐脾土，导致肝郁脾虚之证，脾虚则生痰生湿，蒙蔽清窍，阻遏清阳之气濡养脑髓。此外，肝气郁滞则全身之气机皆郁滞，郁则不通，不通则瘀血生，随气机升降而逆乱人体，唐容川在《血证论》中说：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅。”可见肝气郁滞则血脉不畅，“脾气散精”无门，日久则髓减脑消、神机废用发为痴呆。临床研究亦证实采用疏肝行气、活血开窍的治则治疗老年性痴呆具有良好的临床疗效。[12]

2.4老年性痴呆与心气亏虚的关系探讨心是五脏六腑之大主，是人体生命活动的主宰，因此《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”因此，心者不仅主宰生命，也同时主宰神明。老年性痴呆虽然病位在脑，但与心密切相关，心的生理功能大致可以分为主血脉与主神明两个方面，若心气亏虚，无力推动血行，则血脉不通，血脉不通则神明失养，日久发为呆病，正如《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”此外心气亏虚，君火无力温煦脾胃的水谷之精，造成精血亏虚，日久也是造成髓减的一个重要方面。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心。”若心气亏虚，则神明之用废，体用互为根基，则神明之体就会失去正常的生理功能，发生痴呆。此外，《素问》曾言：“邪之所凑，其气必虚。”在心气亏虚的情况下，痰浊、瘀血等病理产物往往容易客于心窍，阻塞心脉，则神明无主，心衰而五脏六腑皆衰败，造成神机受损，发为痴呆。

2.5老年性痴呆与肺气亏虚的关系探讨在中医古典医籍与现代名家医疗经验中关于AD与肺气关系的探讨并不多，然而肺在AD的发生、发展中同样具有相当重要的作用，《灵枢·天年》曰：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”中医五脏称之为五神脏，肺内藏魄，由此可见肺在痴呆症状产生机制当中发挥着一定的作用。肺者，主气，司呼吸，完成体内代谢浊气的释放与自然界清气的吸收，从而保证大脑的营养物质供应，完成肌体内的新陈代谢。若肺气亏虚，主气无力，则浊气无法排出，蓄积体内，蒙闭脑窍，引起记忆力的减退、认知功能降低、言语缺失、人格改变等。此外《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”五脏内藏精微，发挥其正常的生理功能，在其正常的代谢过程中产生的糟粕必须通过魄门的正常启闭以达到排泄废物、受纳精微的作用。若代谢废物不能及时排出体外，日久蓄积化毒，毒邪内扰清空，可使脑功能受损，出现一系列神经系统症状。《灵枢·大惑论》曰：“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”心肺气虚，大小肠传导无力，导致浊气无法及时传导于外，内迫于心肺，浊气随气机升降而蒙蔽清窍，阻碍清阳之气，则可发生智力与认知障碍、人格的改变等。国内也有相关报道证实，[13]采用调理肺气对于改善老年痴呆患者具有一定的临床疗效。

3　结语

老年性痴呆是临床上常见病、多发病，给社会、家庭都带来了严重的经济与心理负担，中医学治疗本病历史悠久，其采用五脏整体观念的辨证论治体系在临床上取得了良好的效果。老年性痴呆虽然病位在脑髓，但是与五脏密切相关，其发病伊始在于肾虚精亏，精不养髓，随着先天元阴元阳的衰败，进而影响后天之本，水谷之精化源亦不足无法充养脑髓，发生脑髓的衰减，此外心肾不交，神失所主，肝火上炎扰窍都是加速“髓减脑消”病理过程的重要因素，日久脏腑机能失调，则会产生痰、湿、瘀、毒等内生浊毒，迫损与阻塞脑络，髓海精微不固，产生脑消的病理改变。

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(2016-07-05收稿)

谢宁，男，教授，博士，博士研究生导师。

R256.23

A

1007-5615(2016)03-0058-04

*国家自然科学基金资助项目：No.81573863