从运气学说论述肠易激综合征

袁林杰 谈 勇 陈二飞 余有杰 陈安凤 高永翔

（江油市人民医院·四川省 621700）

从运气学说论述肠易激综合征

袁林杰 谈 勇 陈二飞 余有杰 陈安凤 高永翔*

（江油市人民医院·四川省 621700）

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，现代医学对本病的病因和发病机制尚不清楚，而祖国医学缺乏对肠易激综合征的专论。笔者试从五运六气对肠易激综合征进行论述。

肠易激综合征 五运六气 太阴 厥阴 阳明

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，是一种世界范围内的多发病。目前现代医学对本病的病因和发病机制尚不清楚，多认为与感染后和精神心理障碍有关，治疗以对症为主，作用相对局限。而祖国医学缺乏对肠易激综合征的专论，大体归属于“泄泻”、“便秘”、“腹痛”、“郁证”等的范畴，许多医家对此也多有论述，然尚无定论。笔者通过对典籍的阅读、临证观察与思考，试从五运六气对肠易激综合征进行论述。

肠易激综合征临床主要表现为腹痛、腹泻、便秘、腹胀、失眠焦虑等。笔者认为其根源总不离太阴、阳明与厥阴三者之间的关系。以下我们将从腹痛型、腹泻型、便秘型、腹胀型四型，分而论之。

腹痛型：

脾胃者，土也，中焦一气斡旋，己土左旋，戊土右降，是为升降之枢纽。太阴之上，湿气治之，中见阳明，太阴者，从本，从湿也，而脾土本性喜温燥、恶寒湿，如《临证指南医案》曰“太阴湿土得阳始运”，《景岳全书》曰“脾胃属土，惟火能生”,都说明太阴脾土得火始温，得燥始升运；而己土之运达，尤需得乙木之疏泄，如《素问·宝命全形论篇》曰: “土得木而达”，《血证论》曰: “木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化”，木主疏泄，脾土之运化、中焦气机之运转，均有赖于乙木之疏泄。

而腹痛者，木乘土也，《医学求是》言“腹中之痛,称为肝气……木郁不达,风木冲击而贼脾土,则痛于脐下”，《医方考》云“泻责之脾, 痛责之肝, 肝责之实, 脾责之虚,脾虚肝实故令痛泻”，告诉我们腹痛多责之于木郁不达,风木冲击而乘脾土,郁冲激荡而生腹痛，土湿而木贼之也。其所以者，乙木之左升有赖于己土之左旋也，水湿土陷，己土不能左旋，而乙木之升路郁塞，而愈欲疏泄，横乘而犯脾土。究其缘由，乙木升于己土，甲木降于戊土，肝脾左旋，胆胃右转，土气回运而木气条达，故不痛也。水寒土湿，脾气陷而胃气逆，肝胆郁遏，是以痛作。

所谓乙木左升，甲木右降，而太阴从本，从湿，多中焦寒湿，升降运化不及，脾陷则乙木不能上达，横乘地下而克己土，故而痛在少腹，胃逆则甲木不能下培，盘郁地上而克戊土，故痛在心胸。而肝胆之经，旁循胁肋，以阴盛于内而阳盛于外，故三阳之病，则外归于经，痛在胁肋者，少阳之邪也；三阴之病，则内归于脏，痛在脏腑者，厥阴之邪[1]。

此其中间，有脾胃运化不及，水谷宿食停滞者；有痰湿淤血阻滞，气道梗塞者；有木郁而生风热者；有木郁生风，耗津伤血者；有土不制水，水气凌心者；而究其根原，总属湿寒。治疗总以培土疏木，温寒祛湿为治疗大要，佐以或消宿食，或去淤血，或化痰湿，或清郁热，或养精血，临证加减。

腹泻型：

泄泻者，肝脾之陷下也。内经谓饮食水谷入于胃，脾阳升磨，脾气散精，上归于肺，肺气降洒，通调水道，下输膀胱，水精四布,五经并行。水入膀胱而不入大肠，而后糟粕之能下传，不至于滑泄者，赖于脾阳之升散也。而《素问·水热穴论》曰“至阴者，盛水也”[2]，水乃至阴之物，其之消化，较难于谷，如其阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水谷混合，下趋大小肠，则发为泄泻。泄泻的根源，总因中焦寒湿，己土不得升运，清阳不升，脾不能为胃消磨水谷，为胃行其津液，胃中水谷不得消磨，浊气下行所致，《素问.阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄”，《素问 脏气法时论》曰 “脾病者, ……虚则腹满肠鸣, 飧泄食不化”，《素问脉要精微论》曰: “胃脉实则胀, 虚则泄”，《医宗必读.泄泻》所言：“无湿则不泄”，《景岳全书》则更加详细的论述到“：饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反湿，谷反滞，精化之气不能输化，乃至污浊下降而泻利作矣”，皆阐明泄泻与湿气内困，脾阳不升之间的内在逻辑关系。

而糟粕出于大肠，水渗于膀胱者，其物之能行，总由于气之所行也，疏泄之权，则在于肝，土得木而达。而腹泻者，水入大小肠而不入膀胱，是乙木疏泄之令不行于膀胱而行于大肠，是以泄而不能藏也。盖木生于水而长于土，水寒土湿，乙木之生长不遂，郁而生风，愈欲疏泄，膀胱空虚，无可泄之物，而大肠盈满，水谷停积，故乙木后泄而为泄泻。缘木气为湿土所限，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而下故也。如《类经.卷十三》云: “木强则侮土，故善泄也”；唐容川在《血证论》所言“木之性主疏泄……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免。”而木之疏泄不畅，则多影响到人的情绪，如《素问·举痛论》:“怒则气逆,甚则呕血及飧泻”。张景岳亦说：“凡遇怒气便做泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾两脏病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。使脾气本强,即有肝邪,未必能入,今即易伤,则脾气非强可知矣……”[3]。《三因极一.病证方论》云:“喜则散, 怒则激, 忧则聚, 惊则动,脏气隔绝,精神夺散, 以致溏泄”。故泄泻者，水寒土湿为本，木郁风动为标，其一切根本，皆缘土败而木贼也。

此其中间，亦有木郁而生风热者，亦有甲木不降，胆胃郁迫，从相火化气而生燥热者，亦有木郁风动，津液耗伤者。治疗总以温燥脾土、渗湿利水为主，佐以或疏肝郁，或清肝热，或润肝木，或降少阳相火，或补少阴君火，临证化裁。

便秘型：

便结者，手足阳明之病也。阳明之上，燥气治之，中见太阴，阳明者，从乎中也。手阳明以燥金主令，足阳明从燥金化气，故手足阳明，其气皆燥。然手阳明，燥金也，戊土从令而化燥；足太阴，湿土也，辛金从令而化湿。土湿者，能化戊土而为湿，不能变庚金之燥；金燥者，能化辛金而为燥，不能变己土之湿；以从令者易化，而主令者难变也。伤寒阳明病之便结，肠胃之热燥者也。而内伤如杂病之便结，胃之寒湿，肠之寒燥者也，肠易激综合征之便结大抵如是。

以阳性开散，阴性闭合，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结。故凡是粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，寒湿内困，邃窍闭塞所致，非火旺津亏也。正如《景岳全书 秘结》云: “凡下焦阳虚, 则阳气不行, 阳气不行, 则不能传送, 而阴凝于下, 此阳虚而阴结也”。盖肾司二便，故巢元方《诸病源候论》云 “肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难……”，其肾虚者，寒水不暖，水中一点真阳亏虚也；而其传送之职，则在庚金，根本疏泄之权，则在乙木。阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行，大便艰涩而难出。如《景岳全书 秘结》云: “气秘者, 气内滞, 而物不行也”，《丹溪心法》曰:“郁者, 结聚而不得发越也, 当升者不得升,当降者不得降, 当变化者不得变化也, 此为传化失常”。《证治要诀》:“气秘者,因气滞后重迫痛,烦闷胀满,大便结燥而不通”[4],多强调气机运行对排便的重要性，而气机之能运行，权在于乙木之疏泄也，故乙木不行，肝失疏泄，腑气不通，糟粕内停，则发为密结也。故凡内伤杂病，大便干结若羊矢，结涩难下，虽系肝与大肠之燥，而根缘总在于土湿。其所以大肠燥者，以脾不消磨，谷精堙郁而化痰涎，肝肠失滋，郁陷而生风燥故也，而大肠为庚金，金性主敛主收，故艰涩难出矣。

此其中间，或有辛金从庚金化燥气而生肺燥者，如《石室·大便燥结》言：“大便燥结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺燥乎，肺燥则清肃之气不能下行于大肠”，或有木郁风动而生伤津血者，或有阴结日久，戊土不降，胆胃郁结而生胃热者。然肠易激综合征之便结，总以湿困脾土，而胃之寒湿、肠之寒结、肝之失润者也，治以温燥脾土，滋肝润肠为主，或以润肺燥，或以生津液，或以温肾阳，或以清郁热，临证左右。

腹胀型：

从气机的化生来说，阴阳未判以先，一气浑成，而后清气浮升而为阳，浊气沉降而为阴。升降之间，一气斡旋，是为中气，升降之枢纽。己土左旋，木气疏泄条达，脾阳消磨，水谷精微能够运化；戊土右转，甲木右降，相火下藏，胃能纳食。而脾为太阴湿土，从本从湿，最易受寒湿困陷，中焦升降运化不及，枢机不利，己土不升，戊土不降，则腹胀生矣，如病机十九条：诸湿肿满皆属于脾。如《伤寒杂病论》曰“太阴之为病，腹满而吐”，《素问 脏气法时论》曰: “脾病者,……虚则腹满肠鸣”，皆指出腹胀的根源在太阴，在湿土。而戊土之能降，胃能纳食者，亦赖于脾土之温化，饮食水谷入胃，赖于脾阳之消磨，如《注解伤寒论》：“脾，坤土也，脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”，水谷不得消磨，则戊土右降不能。

《临证指南医案》曰: “太阴湿土得阳始运”。水寒土湿，脾阳陷败，则乙木不能左升，郁而生风，更欲疏泄，郁冲激荡而克脾土，其发之过激，冲突脏腑，则生疼痛，奔冲抵触，而不得上达，盘郁结塞，则生胀满。如叶桂所云:“肝病必犯土,是侮其所胜也,克脾则腹胀”[5]。乙木不升，肝失疏泄，则气机运行不畅，气机雍滞而为腹胀，如《证治要诀》:“气秘由气不升降,谷气不行,其人多噫”，《金匮翼·便秘》云 “气秘者，气内滞，而物不行也”，物不行者，愈发腹胀也。中焦升降枢机运行不畅，已土不升，戊土不降，则胆胃郁结。胃气以降为顺，其不能降着，则腑气不通，糟粕不得下行而生腹胀，如《素问.阴阳应象大论》所说：“浊气在上，则生瞋胀”。而足少阳胆经之下行，有赖于戊土之右转，其从相火化气，不得降者，盘郁地上而生郁热，耗伤津液，则降路艰涩。脾不能磨，胃不得纳，枢机不利，而风木郁冲，气机郁滞，故腹胀作矣。

此其中间，或有水气胜者；或有胆郁从相火化气，而生燥热者；或有风动伤津者；或有饮食积滞，胃不能纳者；然其总由脾虚湿滞，中焦枢机运化不及，升降不利所致，而“脾宜升则健, 胃宜降则和”，治疗总以温燥脾土，运脾祛湿，恢复气机运化为主，佐以或折水，或清郁热、消食滞，或润肝木生津液，临证变化。

综上所述，肠易激综合征或单纯腹痛型、腹泻型、便秘型、腹胀型，或其分型之间彼此间杂者，其根本病机总不离开太阴、阳明、厥阴三者之间的彼此关系，笔者在临证时把握这个基本根由，再根据患者体质、症状、体征随症加减，常可收到预期的疗效。

[1] 黄元御.四圣心源.北京：人民军医出版社，2011：95.

[2] 牛兵占，肖正权[M].黄帝内经素问译注.北京：中医古籍出版社,2003：434.

[3] 张景岳.景岳全书.泄泻.诸泄论治[M].上海：上海科学技术出版社，1959：427.

[4] 戴思恭.证治要诀.大便秘[M].北京：人民卫生出版社，1982：148.

[5] 叶天土.临证指南医案.卷二.木乘土[M].上海:科学技术出版社，1959：205.

（2016-01-29 收稿）

* 成都中医药大学·610000