叶平运用补肾活血法治疗子宫动脉血流阻力偏高的复发性流产经验总结

邹纯纯 叶 平

（浙江中医药大学·杭州 310053）

·经验介绍·

叶平运用补肾活血法治疗子宫动脉血流阻力偏高的复发性流产经验总结

邹纯纯 叶 平*

（浙江中医药大学·杭州 310053）

目的：介绍叶平运用补肾活血法治疗子宫动脉血流阻力偏高的复发性流产经验总结。方法：通过跟叶平主任临诊，整理临床相关病例资料，总结叶平运用补肾活血法治疗子宫动脉血流阻力偏高的复发性流产的学术思想和临床经验，并附上病案。结果：叶平认为本病的病机为肾精不足，肝郁血瘀，治疗上与补肾益精，疏肝活血为主，根据经期和非经期分别指标及标本兼治疗，随证加减，故疗效显著。结论：叶平运用补肾活血法治疗子宫动脉血流阻力高的复发性流产有独特的临床经验和疗效，值得深入体会。

复发性流产 补肾活血 疏肝 安胎

叶平教授为浙江省立同德医院生殖免疫科主任，系浙江省中青年临床名中医，从事中医妇科临床工作20余年，师承师承复旦大学附属妇产科医院李超荆教授、李大金教授、浙江中医药大学范永升教授、浙江省人民医院叶再元教授、浙江省中医院王香桂教授。擅长中西结合诊治反复自然流产、不孕症，尤其是封闭抗体低下型复发性流产，在省内首创封闭抗体低下型反复自然流产的生殖免疫学检测和配偶白细胞体外诱生免疫。笔者有幸随师坐诊，受益匪浅，现将叶师治疗子宫动脉血流偏高引起的复发性流产的经验介绍如下：

复发性流产（RSA）是指同一性伴侣连续自然流产3次及3次以上者。但近年来许多学者提出将连续发生的2次自然流产纳入RSA范畴，原因是连续2次自然流产后，再次妊娠的流产率高达50%以上，需要开始药物干预治疗。西医认为其原因包括遗传因素、内分泌因素、生殖器官异常、感染因素、免疫因素。多项研究[1,2,3,4]表明流产次数与子宫动脉血流成正比，复发性流产的患者子宫动脉血流偏高，可能引起孕早期的生化妊娠、胎停，孕中期的胎儿生长受限甚至孕晚期还可能出现妊高症。

1 肾虚为本，血瘀为标

堕胎或小产连续三次以上称为滑胎，或者“数堕胎”。《女科经纶》引《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也，若肾气亏损，便不能固摄胎元”。肾为先天之本，肾主生殖、主藏精，胞胎所养皆赖先天肾精滋养和肾气的强固。肾亦为冲任之本，胎之所系，故肾虚、冲任不固则将难免发为滑胎。《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰:“有所堕坠，恶血留内。”而且反复流产伤及冲任胞络，导致瘀血滞留胞中，再孕后又因精血聚于下以养胎，汇聚之精血又增加气血运行阻力，进而又加剧了瘀血形成，瘀血不去，新血不生，故屡孕屡堕。萧埙在女科经纶中云“妇人以血为害，妇人从于人，凡事不得转行，每多忧思忿郁，郁气居多”。屡孕屡堕的妇人情绪不畅，精神压力大，长期如此导致气血不畅，瘀阻于内,故肝郁常与血瘀并存，肾虚与血瘀相互影响，女子滑胎多伤肾精，精血同源，故常肾阴虚，肾阴虚则煎熬阴血，导致血瘀于内，阻止经络，再孕时精血无法荣养胎儿而表现为虚证。叶师总结子宫动脉血流偏高引起的自然流产多肾虚为本，血瘀为标，兼肝郁。

2 补肾益精，疏肝活血

叶师在治疗复发性流产患者时，常嘱其经前1周查子宫动脉血流，若任意一侧RI值大于0.8或S/D（左侧+右侧）大于12则诊断为子宫动脉血流偏高。正常成年女性在非孕及早孕时，子宫动脉呈现高阻力血流状态，多数子宫动脉多普勒频谱常可见舒张期“V”切迹。妊娠9周后，由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，子宫“血管重筑”子宫螺旋动脉肌层和弹性纤维不断被胎盘滋养细胞浸润，管壁扩大而无弹性，血管阻力逐渐降低[5],从而实现母儿之间的营养交换。如果这一变化未能按时充分发生，则会影响妊娠的正常发育，甚至出现流产[6]。故在孕前降低复发性流产病人的子宫动脉血流至关重要。叶师治疗该病在经期治标为主，以桂枝茯苓丸加减，叶师认为经期一方面在排泄月经，祛除陈旧性瘀浊；另一方面已开始生新，为新周期做准备，故予活血化瘀为治则，促进除瘀生新。又复发性自然流产患者常精神抑郁紧张，《丹溪心法》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”故治疗上应注重疏肝，常常在方中加入元胡、川楝子，疏肝理气，配合桂枝茯苓丸活血化痰，此外还重用益母草活血，清·陈士铎在 《本草新编》 中记载 :“益母草，味辛、甘，气微温，无毒。胎前、产后，皆可用之，去死胎最效，行瘀生新，亦能下乳。其名益母，有益于妇人不浅”，现代药理学研究表明益母草能显著降低红细胞压积、全血比粘度低切部分、全血还原比粘度低切部分、粘度指数和红细胞聚集指数，抑制血小板聚集作用，降低血液及血浆黏度，预防和抑制微小血管血栓形成，从而起到活血的作用，故方中重用30g益母草。

而在非经期，血海空虚，癸水之阴处于低下，故叶师治疗上更注重补肾益精，辅以疏肝活血的中药。以五子衍宗丸+逍遥散加减。此五子衍宗丸非彼五子衍宗丸，该方去掉了原方中的车前子和五味子，改为桑葚子和女贞子，使全方更注重补益肾气和肾精，又重用熟地30g，补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，使全方补肾益精为主，此类病人患病已久，多肝郁气滞，单补益肾精又恐愈补愈滞，故加入逍遥散疏肝健脾，使得全方补而不滞。

叶师在治疗子宫动脉血流偏高三个月再嘱其复查，若该值下降至正常水平，则嘱患者开始备孕，监测排卵、BBT等。待到确诊妊娠后，因多次堕胎易致肾虚，胎失所系，冲任不固，故常予寿胎丸加减补肾保胎治疗，并酌加活血养血之品预防子宫动脉血流阻力异常。

3 验案举例

屠某，女，30岁，0-0-2-0。2015年08月03日初诊。详细询问病史，患者2014年11月孕40+天，HCG翻倍差，B超提示未见胎心，予清宫术；2015年8月孕60+天，B超提示胎停，行清宫术。女方血性“A”。中医体质报告显示血瘀质。双方染色体检查无殊。妇科感染类未见异常，抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体、抗精子抗体等均为阴性，甲状腺功能无殊，子宫动脉（2015.8.18）：左侧RI:7.3，S/D 0.8，右侧RI：7.8，S/D：0.85。舌红，苔薄白，脉沉涩。（2015.7.31）月经第三天生殖激素：FSH：6.5mIU/ L,LH:4.63mIU/L，E2：32pg/ml。患者平素月经规则，初潮年纪 13 岁，周期28～30天，经期7天，lmp7.28，量色质无数，7天净，行经期感小腹坠痛、腰酸，舌淡苔薄，脉迟缓，大便日1-2次。处方：桂枝10g，茯苓12g，桃仁9g，赤芍12g，丹皮9g，牛膝9g，益母草30g，元胡12g，川楝子12g，路路通15g，皂角刺12g。每日一剂，经期口服三天，月经净后再就诊。

2015年09月02日复诊，诉上次经期有血块排出，色黯，偶有腹痛，腰酸，现月经已净。近日来睡眠较差，夜间常醒，二便调，胃纳可，舌红，苔薄白，脉沉缓，予处方：当归12g，白芍15g，柴胡9g，茯苓12g，白术12g，陈皮9g，鸡血藤15g，党参15g，熟地黄30g，杜仲9g，枸杞子12g，菟丝子12g，桑葚子15g，覆盆子9g，女贞子15g，制远志12g，丹参12g。 每日一剂，分两次口服。共14剂。后患者半月一次复诊，运用两方随证加减。2015-12-21复查子宫动脉：左侧RI:4.1，S/D 0.75，右侧RI：3.49，S/D：0.71。子宫动脉血流回复正常，嘱患者备孕并B超监测卵泡。

停经30+天测血HCG(+),诉有腰酸，无腹痛，无阴道出血，孕酮可，血HCG翻倍可，舌淡苔薄白，脉缓。予处方：川断9g，桑寄生12g，白术12g，白芍15g，黄芩12g，党参15g，菟丝子15g，苎麻根20g，苏梗6g，熟地15g，阳春砂9g，山药20g，丹参12g，当归9g。每日一剂，分两次口服，共14剂，半月一次复诊，患者9+周时复查子宫动脉血流：左侧RI:4，S/D 0.7，右侧RI：3，S/D：0.67。现患者孕10+周，B超提示胎心无殊，无腹痛及阴道出血等情况。

按：此例病案属于复发性流产。以往第1-2胎均用过西药黄体酮针剂及胶囊，未成功。叶师嘱其先做相关检查，包括抗体类、感染类、甲状腺功能及子宫动脉血流类、中医体检等，找出相关原因对症治疗，此处病因为子宫动脉血流阻力偏高，先嘱患者暂时避孕，药物治疗待其好转再备孕。叶师认为此病本为肾精不足，标为肝郁血瘀。肾主骨，腰为肾之府，故此类患者经期常腰酸，肾虚胎元不固，常屡孕屡堕。患者久病郁结于心，心失所养，肝失调达，气机郁滞，故夜间睡眠差，经前多伴有乳房胀痛。肝郁于内，气滞则血瘀，故舌淡苔薄，脉迟缓，经期气血相对充盛，治疗上方用桂枝茯苓丸加减，以活血化瘀为主，方中加入远志益心气，路路通、皂角刺助桂枝、桃仁破血。非经期以肾虚为主，故以五子衍宗丸+逍遥散以补肾益精，疏肝活血，五子衍宗丸原方偏于治疗肾阳虚，此处去原方车前子和五味子，改为桑葚子和女贞子，再加入30g熟地以增补肾益精之功。治疗三个月后复查子宫动脉血流，提示动脉阻力降至正常范围后，嘱其备孕。

《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾”，肾精充足、肾气旺盛则任脉通，太冲盛而能孕育肾气，对于复发性流产的病人叶师注重孕前早期预防，以健脾益肾为治则，故孕期以寿胎丸加减补肾安胎，张锡纯自释云“胎在母腹者，果善吸其母之气化，自无下坠之虑，且男女生育者，皆赖肾气作用。菟丝子能补肾，肾旺自能荫胎。寄生能养血，强筋骨，能大使胎气强壮，故《神农本草经》载其能安胎……寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”。早孕期常有恶心呕吐，故加入苏梗、阳春砂理气止呕，子宫动脉血流偏高，予加入当归、丹参补血活血，使得全方共奏补肾安胎，疏肝活血。

经验体会：目前复发性自然流产病人日趋增多，其中子宫动脉血流阻力也在受到越来越多医者的关注，这可能与血栓前状态有关，许多病人凝血功能及D二聚体未见明显异常，但是子宫动脉血流阻力却很高，运用阿司匹林及肝素又可能影响肝肾功能，故叶师治疗此类疾病常运用中药活血化瘀补肾填精法。对复发性流产和大部分医家一样遵从补肾为主，但根据经期血瘀为主用桂枝茯苓丸治标，而在非经期补肾活血，标本兼顾，而在孕期也能大胆酌加活血养血之品，此外考虑患者多次流产孕后焦虑加重，一方面需心理疏导，另一方可酌加疏肝理气之品，保胎至孕3月方可安稳。

[1] Natalia Lazzarin, M.D.,a,b Elena Vaquero, M.D.,a,b Caterina Exacoustos, etal. Midluteal phase Doppler assessment of uterine artery blood flow in nonpregnant women having a history of recurrent spontaneous abortions: correlation to different etiologies[J]. Fertility and Sterility Vol.87,No.6, June 2007:1383-1387

[2] Ashraf I. El-mashad1, Mohamed A. Mohamed1, Mohamed A. Elahadi Farag1, etal.Role of uterine artery Doppler velocimetry indices and plasma adrenomedullin level in women with unexplained recurrent pregnancy loss[J].，J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 37, No. 1: 51-57, January 2011

[3] 王磊，洪向丽，鲍时华，陈萍，孔慧敏.复发性流产患者子宫动脉血流的超声多普勒变化[J].生殖与避孕，2014，v.3406:471-476.

[4] 梁蓉,石通和,刘淑芳,黄玉珍,张军莲,乐燕,黄丽华,姚书忠.阿司匹林联合低分子肝素治疗血栓前状态致早期复发性流产的效果评价[J]. 中国现代医生,2014,v.5216:63-65.

[5] 李艳萍,谌兵来,曾文洁,刘年彬. 整合素β1在早孕流产绒毛组织中的表达[J].中华妇产科杂志,1999,04:52.

[6] 李艳萍,谌兵来,曾文洁,等.整合素1在早孕流产绒毛 组织中的表达[J].中华妇产科杂志, 1999, 34(4):245.

（2016-05-25 收稿）

* 浙江省立同德医院·310053