盛丽先教授诊治儿童呼吸道感染后咳嗽经验

王珊珊 王熙芝 朱永琴指导 盛丽先

（浙江中医药大学 杭州·310053）

盛丽先教授诊治儿童呼吸道感染后咳嗽经验

王珊珊 王熙芝 朱永琴*指导 盛丽先

（浙江中医药大学 杭州·310053）

从辨证分型、治则、处方选用等方面入手，结合典型病例，介绍盛丽先教授治疗儿童呼吸道感染后慢性咳嗽的经验。

儿童呼吸道感染后咳嗽 辨证论治 盛丽先名医经验

盛丽先教授，女，浙江省杭州市人，1998年浙江省人民政府授予浙江省名中医称号，为全国第五批老中医专家学术经验继承指导老师，从事中医临床、教学、科研近50年，擅长治疗小儿呼吸、消化及泌尿系统疾病，尤其对小儿慢性咳嗽、哮喘及肾脏疾病的诊治有丰富临床经验。

儿童呼吸道感染后咳嗽（post-infection cough,PIC）是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因[1]，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者，为中国儿童慢性咳嗽的第3位病因，PIC的临床特征和诊断线索为：近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳和（或）伴有少许白色粘痰；胸部X线片检查通常无明显异常或仅显示肺纹理增多；肺功能通气正常或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。儿童呼吸道感染后咳嗽症状迁延难愈，对儿童的睡眠质量及注意力均有影响，不利于生长发育及学习，严重影响患儿的生活质量。

笔者有幸跟随名老中医盛丽先教授临床学习，盛教授在临床治疗过程中强调中医治病之精髓是辨证论治。儿童呼吸道感染后咳嗽系慢性咳嗽，仍以咳嗽为主要症状，故中医当从咳嗽辨治[2]。就其病因而言，多因外邪侵袭，肺卫受感，失治或误治，日久外邪未净或入里化痰化热，痰食互滞，表里同病，肺气失于宣降而咳嗽反复不已。目前关于儿童感染后慢性咳嗽辨证分型的文献较少，邓雪梅[3]等认为儿童肺炎支原体感染后咳嗽早、中期多表现为痰热困肺型，用清金化痰汤加减；后期多表现为阴虚邪恋型，用沙参麦冬汤加减。盛丽先教授在临床治疗过程中指出，儿童慢性咳嗽的中医诊治仍需要借助现代医学的病因研究，实践也证明中医的“证”与现代医学的“病”具有一定互参性，临床诊断为慢性咳嗽的患儿，中医治疗关键还是要正确辨别其证型，才能取得很好的治疗效果。吾师盛教授根据临床经验辨证治疗儿童感染后咳嗽疗效显著，兹介绍如下：

根据盛丽先教授多年临床经验将儿童呼吸道感染后咳嗽分为3型。

1 辨证论治

1.1 风寒被遏，肺气失宣

临床表现为咳嗽痰不多或刺激性干咳，或咽痒痰不易咳出，舌质偏淡或如常，苔薄腻，脉细滑。常见于外感风寒后肺气失于疏宣达邪，服用清热中成药或抗生素，热退而咳嗽不已的患儿。

治则：疏宣肃肺化痰。治疗以六味汤加减。六味汤出自清·张宗良《喉科指掌》，由荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷组成。六味汤原治喉证初起，喉科大师干祖望先生常用此方加减治疗急慢性咽炎、喉炎。全方药性平和，不寒不热，能疏风祛痰，散结利咽，故不论风寒、风热、风燥之咳嗽皆可加减应用。盛师在临床运用中常加炒白芍，寓芍药甘草汤之意，可酸甘化阴以滋养肺津，使干燥之咽喉得以濡养；若咳嗽较甚，加杏仁、浙贝、蝉衣、前胡、白前；若汗出湿衣，酌加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎等；若流清涕者，酌加茯苓、白术、五味子等；若鼻塞甚者，酌加白芷、石菖蒲、黄芪；若频繁清嗓而咽无红肿疼痛、或咽部有异物感，加厚朴、姜半夏、旋复花、枇杷叶以降气利咽；若咽干而痛，舌苔花剥，多偏燥者，可酌加生地、玄参、麦冬、北沙参以养阴润肺；对于过敏的患儿将僵蚕给为蝉衣，加蜂房以祛风抗敏。

1.2 痰食互滞，脾胃失和

临床表现为咳嗽以白天及前半夜为甚，痰多稠，夜寐不宁，喜踢被褥或伴低热，手足心热喜露棉被之外，兼见胃纳欠振或喜食肥甘，大便干燥或臭秽，舌质偏红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。患儿多为长期饮食失节或喜食肥甘厚味者。

治则：消积导滞，理气化痰。治疗以保和丸加味，本方由元·朱震亨著述的《丹溪心法》保和丸（莱菔子、六神曲、生山楂、姜半夏、陈皮、茯苓、连翘）加浙贝、杏仁、生甘草组成。方中用莱菔子、生山楂、六神曲等消积导滞，二陈汤健脾化痰，合浙贝、杏仁以治标。若热像明显者，加黄芩、柴胡，宗小柴胡汤意，翰旋少阳枢机以复升降出入之常；若咳则呕吐者,酌加旋复花、炙枇杷叶，降气化痰止咳；湿痰者加炒苏子、白芥子；大便秘结酌加槟郎、大黄；苔厚腻者酌加砂仁、白豆蔻。

1.3 风燥伤肺，咽失濡养

临床表现为咽喉干燥不舒或有异物感，单声干咳或清嗓声，常咽痒即咳，入睡后不咳，遇感冒则咳嗽加剧，舌质偏红或如常，舌苔薄净或花剥，脉细弦或无明显异常。患儿素为阴虚内热体质，或外感温热病，热退后咳嗽不已，如扁桃体炎、化脓性扁桃体炎或支原体肺炎后。

治则：祛风润燥，养阴濡咽。治疗以养阴清肺汤加味。养阴清肺汤出自清·郑梅涧的《重楼玉钥》，由生地、元参、麦冬、炒白芍、炙甘草、丹皮、浙贝、薄荷组成。方中寓增液汤（生地、元参、麦冬）润肺又滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又寓芍药甘草汤滋养脾阴，使脾气散精，上归于肺，洒陈于咽[4]，咽喉得津液濡养则不燥；丹皮凉营清郁热，浙贝清热化痰，薄荷辛凉散结。全方养阴生津，祛风润燥，切中病机，不治咳而咳自愈。若咽痒、鼻痒、多喷嚏等过敏症状加重，酌加蝉衣、蜂房等祛风抗敏；若咳嗽有痰，酌加川贝润肺化痰；若扁桃体红肿，有反复化脓病史，酌加黄柏、砂仁取封髓丹之意补土伏火；若舌质不红，多为气阴两虚，酌加太子参、炒白术益脾生津。

2 验案举例

案例一：患儿，朱某，3岁4个月，2015年10月23日初诊。咳嗽1月余。因支原体肺炎住院治疗2周好转后出院。现咳嗽仍有，故寻中医治疗。症见单声咳嗽，白天咳多，以干咳为主，频频清嗓，咽干而痛，偶有痰黏不易咳，胃纳欠振，大便偏干，舌淡红苔花剥，脉细滑。西医诊断：肺炎支原体感染后慢性咳嗽。中医辨证：风寒被遏、肺气失宣。治拟：疏宣肃肺化痰。治疗以六味汤加减：荆芥6g，防风6g，桔梗6g，甘草6g，蝉衣6g，生地9g，玄参9g，麦冬9g，炒白芍10g，浙贝10g，杏仁9g，北沙参9g，水煎服，每日1剂，服用7剂。7剂药后患儿基本不咳，大便正常，症状明显好转。

按：患儿肺炎后干咳较久，咽痒频繁清嗓，痰黏而不易咳，舌苔花剥，中医辨证为风寒被遏、肺气失宣。治疗以疏宣肃肺为主。方拟六味汤加减，去僵蚕、薄荷加蝉衣以疏宣肺气；患儿大便偏干，舌苔花剥，咽痒，配以生地、玄参、麦冬，润肺又滋肾；加炒白芍滋养脾阴，上归于肺，洒陈于咽，咽喉得津液濡养而咳自止。

案例二：患儿，李某，4周岁，2016年01月04日初诊。咳嗽近1月，肺炎住院治疗2周后好转出院。现症见单声咳，痰色白粘，白天咳甚，伴清涕，夜寐欠安，胃纳欠阵，大便偏干，舌红苔白腻，咽红，扁桃体II度肿大，脉细滑，患儿平素易感冒。西医诊断：儿童呼吸道感染后慢性咳嗽。中医诊断：痰食互滞，脾胃失和。治则：消积导滞，健运化痰。方拟保和丸加减：姜半夏9g，陈皮6g，茯苓9g，甘草6g，炒白术10g，炒枳壳6g，蝉蜕6g，僵蚕6g，杏仁9g，浙贝9g，麦芽10g，炒山楂10g,水煎服，每日一剂，服用7剂。

按：该案例患儿为肺炎恢复期，咳嗽1月余，痰多，胃纳欠振，舌淡苔白腻，辨证为痰食互滞，脾胃失和，从脾胃论治，治其本，而不用解表之药，故消积导滞，理气化痰。《素问·咳论》曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。这是对咳嗽病机的高度概括。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，因痰致咳者，痰为重，主治在脾；因咳动痰者，咳为重，主治在肺，即使其他脏腑所致的咳嗽，其痰浊的化除以及脏腑功能的调理，亦赖脾胃之气的健运。因此，对于咳嗽的各种治疗，除了注意治肺外，还应注意治脾胃。

[1] 中华医学会儿科学会呼吸学慢性咳嗽协作组.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）[J].中华儿科杂志，2014,52:184-188.

[2] 胡岐芳，胡芳.盛丽先教授诊治小儿非特异性慢性咳嗽经验[J].中医儿科杂志.2008.4(6):16-18.

[3] 邓雪梅，彭淑梅等.中医辨证分型论治对小儿肺炎支原体感染后咳嗽疗效的治疗作用[J].中医药临床杂志.2007.19(1):32-33.

[4] 郑梅涧，《重楼玉钥》[M].北京；人民卫生出版社，2006:43-44.

（2016-05-18 收稿）

浙江中医药大学附属第一医院·310053