甲真菌病临床诊断与真菌学检查结果的差异性

陈朝丰，于波，伍方佩，刘晓云，胡小平

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

甲真菌病临床诊断与真菌学检查结果的差异性

陈朝丰1，2，于波2，伍方佩2，刘晓云2，胡小平2

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

目的 了解临床医生仅凭临床表现判断甲真菌病的准确率及其与真菌镜检和培养结果之间的符合情况。方法 随机选择2014年3月至2015年11月到我院皮肤科门诊就诊，由我科主治医师及以上职称的医师拟诊为甲真菌病的395例患者，取甲碎屑行真菌镜检和培养，计算仅凭临床表现诊断的甲真菌病与真菌学检查的符合情况。结果 临床诊断和真菌镜检结果的符合率为63.80%，临床诊断和真菌培养结果的符合率为38.73%，真菌镜检和真菌培养结果同时阳性的概率为55.56%，甲真菌病真菌镜检检出率比真菌培养高(χ2=82.99，P＜0.01)，Kappa检验提示真菌镜检与培养的一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.01)。结论 仅凭临床表现诊断甲真菌病准确率不高，真菌镜检的检出率比真菌培养高。

甲真菌病；真菌镜检；真菌培养；临床诊断

甲真菌病常见致病菌有皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。在普通人群中甲真菌病的患病率约为10%，而在年龄超过60岁的人群患病率可高达50%[1]。本病治疗周期长，费用昂贵且药物副作用大，因此正确诊断甲真菌病显得极为重要[2]。真菌镜检和培养是目前诊断甲真菌病的金标准[3]，但由于国内各医院发展水平的差异性，仍然有大部分医院未能开展甲真菌学检查，因此甲真菌病的诊断只能依靠典型的临床表现。仅凭临床表现诊断甲真菌病易出现误诊，造成治疗失败。本文旨在研究有经验的临床医生仅凭临床表现诊断甲真菌病的准确率及仅凭临床表现诊断的甲真菌病与真菌镜检、真菌培养的符合率，并对真菌学检查方法的差异进行分析，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象

1.1.1 病例选择 随机选择2014年3月至2015年11月来我院皮肤科门诊就诊，由我科主治及以上职称的医师拟诊为甲真菌病的患者。入选病例就诊前两周内病甲未外用过抗真菌药，就诊前1个月内未口服抗真菌药物。排除标准：①已确诊为甲真菌病患者；②正在接受局部或系统抗真菌治疗的患者。

又称白秆病，系水稻地上部的一种真菌病害。病原菌是子囊菌亚门的藤仓赤霉菌。无性态为半知菌亚门的串珠镰孢。从秧苗期至抽穗期均可发病。病株徒长，瘦弱，黄化，通常比健株高3-10厘米，极易识别。病株基部节上常有倒生的气生根，并有粉红霉层。病菌发育适温25℃左右，种子带菌。选用无病种子或播种前用药剂浸种是防治的关键措施。

1.1.2 甲真菌病的诊断标准 甲真菌病的正确诊断是取得良好疗效的重要前提。根据临床表现、真菌镜检阳性即可诊断为甲真菌病。真菌培养为皮肤癣菌也可确诊；如培养为酵母菌或其他霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子的形态特征，也可诊断为甲真菌病[3]。

2.1 真菌镜检和培养的结果比较 本实验共收集拟诊为甲真菌病患者395例，其中真菌镜检阳性252例(63.80%)，真菌培养阳性153例(38.73%)，真菌培养及镜检同时阳性的有140例(34.44%)，而真菌镜检阳性而培养阳性112例(28.36%)；真菌培养阳性而镜检阴性13例(3.29%)，真菌学检查阴性130例(32.91%)，统计结果显示，真菌镜检及培养同时阳性的概率为55.56%，两种方法检测真菌检出率比较差异有统计学意义(χ2=82.99，P＜0.05)，Kappa检验提示真菌镜检与培养的一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.01)。

1.2.5 菌种鉴定 菌种鉴定方法参照医学真菌学-实验室检验指南[4]，培养结果如果为皮肤癣菌，可直接报告为致病菌；若培养结果为酵母菌或非皮肤癣菌性霉菌，如果直接镜检为相应的菌丝或孢子的形态特征，也可判断为致病菌。

2.2 致病菌的构成 本组真菌培养阳性的标本有153例，可通过真菌形态学鉴定的菌株有112例，其中皮肤癣菌86例(76.79%)，酵母样菌22例(19.64%)，非皮肤癣肤性霉菌4例(3.57%)。

为了简化计算，取ωr,i=⎣mn/2」，最终结果如图1所示.不难看出，在固定m值下，误比特率越大，两个分布越接近，识别也越困难.由于对应本原元α，而α对应本原多项式，因此进行两次判决以提升高误比特率下的识别概率.首先设定一个较低的门限T1对进行初步判决，避免本原多项式的漏检；然后再设定一个较高的门限T2筛选正确结果，并确定生成多项式其它根.

1.2.3 真菌直接镜检 将甲屑置于载玻片，加1滴10%KOH溶液．盖上盖玻片；放置片刻或酒精灯外焰微加热，先在低倍镜下检查有无菌丝和孢子，然后用高倍镜观察有无菌丝和孢子。

1.2.4 真菌培养 甲屑标本分别接种于含放线菌酮的沙堡葡萄糖蛋白胨琼脂培养基，25℃～28℃培养两周，每周观察真菌生长情况和菌落形态两次，如果4周后仍无真菌生长,可认为阴性。

1.3 统计学方法 应用SPSS19统计软件进行数据分析，统计拟诊患者真菌学检查的阳性率，Kappa检验比较真菌镜检和培养的一致性,各种诊断符合率间的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

将原矿磨至-0.038mm 占100%，然后进行铜、钼的化学物相分析，其结果见表2。物相结果显示，矿石中铜、钼矿物均以硫化相为主，铜、钼氧化率分别为2.34%和4.57%。

酱油是日常生活中必不可少的一种调味品。酱油按食用方法分为烹调酱油和餐桌酱油，烹调酱油不直接食用，适用于烹调加工，而餐桌酱油既可直接食用，又可用于烹调加工。目前国内对酱油的生产工艺及菌种纯化研究报道较多，但缺乏对其微生物安全性的报道。本研究结合我国GB 2717—2003《酱油卫生标准》，开展我国市售酱油中菌落总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌和沙门氏菌的监测。

2 结 果

1.2 方法

企业战略管理领域“竞争优势”的概念最早由英国经济学家钱伯林提出，后来波特又将其引入到国家区域竞争研究领域[8]。竞争优势理论与绝对优势理论、相对优势理论和资源禀赋等基本理论一脉相承，均属于竞争力理论研究的基础理论。

1.2.1 材料 10%KOH溶液；含放线菌酮的沙堡葡萄糖蛋白胨琼脂基。

改革开放以来，我国城镇化建设不断加快，但由于粗放的城市发展模式（地面硬化、填湖造地等），导致“城市病[1]”十分突出，主要表现为：（1）城镇化进程中湖泊水系减少，自然水体的调蓄能力降低，内涝频发；（2）城市污染物质的排放超过环境的承载能力，导致水质恶化，环境污染加剧；（3）水资源供需不平衡，水资源短缺问题日趋严重。大雨过后，“海潮”褪去，地下水源告急，城市的硬壳形成巨大的漏斗。即使完全按照美国、日本的标准，也很难摆脱“看海”的命运。“城市病”严重制约我国城市的可持续发展，在此背景下，“海绵城市”理论应运而生。

1.2.2 取样方法 用75%乙醇彻底消毒病甲，在病甲活动部位刮取适量甲屑标本。

2.3 临床诊断与真菌镜检结果比较 本组395例患者均行真菌镜检及培养，真菌学检查阳性(真菌镜检和(或)培养阳性)的患者有265例，来源于指、趾甲的阳性标本比例为1:7.03，分别有232例和33例。其中仅凭临床表现拟诊的指甲真菌病与真菌镜检的符合率仅为7.60%，而趾甲符合率为56.20%，经Fisher确切概率检验，仅凭临床表现诊断的趾甲真菌病与真菌镜检的符合率较指甲高(P=0.000 3＜0.05)。

2.4 临床诊断与真菌培养结果比较 凭临床表现拟诊的趾甲真菌病与真菌培养的符合率为56.20%，而拟诊的指甲真菌病与真菌培养的符合率仅为4.05%，经Fisher确切概率法比较趾、指临床诊断与真菌学培养的符合率，结果表明仅凭临床表现诊断的趾甲真菌病与真菌培养的符合率较指甲高(P=0.000 5＜0.05)。

3 讨 论

在所有真菌性皮肤病中甲真菌病约占30%，近年来，甲真菌病的发病率仍呈上升趋势。本病虽然不威胁生命，但可给患者带来多种困扰。受损甲板不仅影响美观，还可带来健康问题，如甲下或甲周不适或疼痛等。部分受累严重的患者可出现末端趾指触觉功能受损及穿鞋的舒适度下降，影响行走及锻炼[5]。一些未经治愈的患者可能会成为家庭或者公共区域的传染源，导致体癣或甲真菌病的发生。甲真菌病的流行情况十分复杂，最近有学者报道，本病在欧洲、亚洲和美国的患病率不同，分别为23%、20%和14%[6]。目前有16%～25%的患者未能达到治愈，有学者推测这可能与疾病的病程或致病真菌的耐药性有关[7]。基于甲真菌病诊治的多种问题，我们对深圳地区的395例甲真菌病患者进行回顾性描述性研究。

随着生活质量的提高，因指(趾)甲病变就诊的患者逐渐增多，对各种甲病的发病情况应引起皮肤科医生的重视。我们对395例拟诊为甲真菌病的患者行真菌学检查，发现仅行真菌镜检阳性率为63.80%，真菌培养检出率为38.73%，而直接镜检和/或培养的检出率为67.09%，由此可见，真菌镜检结合真菌培养可提高确诊率。但由于真菌培养耗时长操作繁琐，而且对菌种的鉴定需要经验丰富的检验科医师，因此开展困难，有学者认为，真菌镜检阳性率高、快速、经济，更适于辅助临床诊断。将本资料真菌镜检和培养的结果与国内外文献对比可发现，本实验真菌镜检和/或培养结果阳性率为67.09%，与Ribeiro等[8]对拟诊为甲真菌病的5 407例患者进行的真菌镜检和/或培养的阳性率(71%)相接近，说明实验结果有科学性。

运用χ2检验对真菌镜检和培养的结果进行分析可发现，真菌镜检与真菌培养的检出率存在差异，即真菌镜检的检出率高于真菌培养。推测可能存在以下多因素导致上述结果：致病真菌在病甲中分布不均匀，致使较难在病甲中(尤其是甲下型甲真菌病)收集到足量的标本进行培养；真菌培养受外界因素影响大，如温度、湿度、培养时间及空气中漂浮的菌丝和孢子都可影响致病真菌的生长；部分致病真菌活力低以及患者在检查前曾使用抗真菌药物也可增加真菌培养的假阴性率。我们还发现，存在3.29%(13/395)的患者真菌镜检阴性但培养阳性，这提示两种检验方法在甲真菌病的诊断过程中存在一定差异，运用Kappa一致性检验进一步分析，认为真菌镜检与培养的一致性一般，即两种检验方法不能相互代替，仅依靠真菌镜检或真菌培养诊断甲真菌病都易造成漏诊。临床工作中，诊断甲真菌病应将真菌镜检与培养相结合，提高准确率。虽然真菌镜检检出率高于真菌培养，但仍有假阴性的可能，而且真菌镜检无法确认致病真菌的菌种，因此，真菌镜检阳性的患者也只能凭经验性治疗，有时会影响疗效。因此，临床上应提高真菌培养的比例，明确致病菌，进行针对性治疗，提高疗效。

甲真菌病的诊断主要依据病史、临床表现和真菌学检查。在所有确诊患者中，发病部位位于趾甲和指甲分别232例和33例。趾甲患病率明显高于指甲，比例高达7.03:1，可能与女性患者的主观意识、职业、生活习惯、家庭角色等有关。趾甲患病率高可能与足癣发病率高、趾甲易受外伤及趾甲生长速度缓慢等因素有关。仅凭临床表现诊断甲真菌病会出现较大的偏差，容易将大部分非甲真菌病误诊为甲真菌病(约为32.91%)。医生仅凭临床表现诊断的趾甲真菌病与真菌镜检和培养的符合率分别为56.20%和34.68%。而指甲培养的符合率更低，仅为7.60%和4.05%。χ2检验分别比较指(趾)甲临床诊断与真菌学检查的符合率，认为趾甲的临床诊断与真菌学检查的符合率均高于指甲，可能与多种疾病引起指甲改变有关。临床上常见的可与甲真菌混淆的疾病有湿疹、银屑病和扁平苔藓等。手部湿疹可导致指甲甲分离，甲板灰暗，表面粗糙，纵嵴出现；银屑病可引起甲板“顶针状”样改变，甲下角化过度等；扁平苔藓可引起指甲甲板纵形碎裂、萎缩及翼状胬肉。上述疾病有时仅凭临床表现难以区分，即使是高年质的皮肤科医生也可能会出现误诊，指甲真菌病的确诊更应进行真菌学检查，对诊断困难的患者应行组织病理检查。

甲真菌病常见的致病真菌为皮肤癣菌，病原体分布可由地理、气候和迁移等因素而发生改变，本资料中皮肤癣菌、酵母样真菌、非真肤癣菌性霉菌的比例分别为76.79%、19.64%、3.57%，与国内报道大体相符。一项国内多中心甲真菌病流行病学研究发现，在甲真菌病的病原菌中，皮肤癣菌约占65%～70%，酵母菌约占10%～30%，其他霉菌所致感染约占3%～12%[3]。本研究发现，深圳地区皮肤癣菌仍然是甲真菌病的优势致病菌，其次为酵母菌和非皮肤癣菌霉菌。这要求临床医生应根据甲真菌病患者病原菌的培养结果慎重合理选择抗真菌药物，从而提高甲真菌病的治疗效果。

[1]Scher RK,Nakamura N,Tavakkol A.Luliconazole:a review of a new antifungal agent for the topical treatment of onychomycosis[J]. Mycoses.2014,57(7):389-393.

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[3]中华医学会皮肤性病学分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会,中国医师协会皮肤科医师分会.中国甲真菌病诊疗指南(2015年版)[J].中国真菌学杂志,2015,10(2):118-125.

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R379

B

1003—6350（2015）17—2874—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.043

2016-01-14)

胡小平。E-mail：xiaoping7752@sohu.com