基层医院急性缺血性脑卒中治疗规范性分析

2016-03-30陈积辉何超明

海南医学 2016年17期

关键词：基层医院抗凝溶栓

陈积辉，何超明

(1.海南省农垦山荣医院内科，海南乐东 572500；2.海南省农垦三亚医院神经内科，海南三亚 572000)

基层医院急性缺血性脑卒中治疗规范性分析

陈积辉1，何超明2

(1.海南省农垦山荣医院内科，海南乐东 572500；2.海南省农垦三亚医院神经内科，海南三亚 572000)

目的探讨基层医院诊治急性缺血性脑卒中患者过程中的治疗规范性实施情况。方法选取2014年1月至2016年5月海南省农垦山荣医院内科收治的120例急性缺血性脑卒中住院患者(观察组)和海南省农垦三亚医院神经内科收治的120例急性缺血性脑卒中住院患者(对照组)为研究对象。参照“中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014”中关于特异性治疗的推荐意见，对两组患者治疗规范性实施情况进行统计分析。结果观察组中发病3 h内到医院就诊患者30例(25.0%)，对照组为26例(21.7%)，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组诊疗中实施重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓为0例，对照组为12例，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组诊治过程中早期未口服阿司匹林和无选择地早期进行抗凝治疗者分别为56例和29例，对照组分别仅为1例和6例，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组和对照组医护人员对尽量避免瘫痪侧下肢静脉输液知晓率分别为32%和92%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论基层医院在急性缺血性脑卒中的诊疗过程中无论是溶栓治疗、抗血小板、抗凝及避免患侧下肢输液方面均存在不规范的处置，及时有效地开展相关诊治指南的规范性培训迫在眉睫。

缺血性脑卒中；治疗；规范性；基层医院

随着城市化进程的发展和人们的生活质量普遍提高，急性缺血性脑卒中(AIS)是目前临床常见且高发的疾病，俗称中风；AIS的临床特点有四高：高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率[1]。近年来研究显示，我国住院急性脑梗死患者发病后的1年病死率为11.4%～15.4%，死亡或致残率为33.4%～44.6%[2]。目前已形成共识，针对AIS的临床处置强调早诊、早治、早康复和早预防再发，其规范性诊疗是降低死亡率、致残率的有效手段。基层医院处于我国医疗卫生服务网络的中枢位置，在我国医疗卫生服务体系中具有举足轻重的作用，担负着AIS诊疗的重要任务。为了解基层医院处置AIS的治疗规范性性情况，本文就本院收治AIS诊治现状，参照“中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014”中Ⅰ级推荐，与海南省农垦三亚医院(三级甲等)执行情况进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院内科2014年1月至2016年5月收治的AIS住院患者120例为观察组，另选取海南省农垦三亚医院神经内科按照每月10份随机抽出12个月共120例AIS住院患者为对照组。纳入标准：(1)符合第四次全国脑血管学术会议制订的AIS临床诊断标准[3]；(2)经CT或MRI确诊的AIS患者。观察组中，男性71例，女性49例；年龄平均(65.7±9.3)岁，＜60岁34例，61～70岁53例，71～80岁25例，＞81岁8例。对照组中男性73例，女性47例；年龄平均(66.8± 8.6)岁，＜60岁33例，61～70岁55例，71～80岁23例，＞81岁9例。排除标准：(1)有治疗药物禁忌证，大面积脑梗死者；(2)心源性脑栓塞者；(3)昏迷等意识障碍者；(4)出血性脑梗死者；(5)脑部肿瘤等。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法将两组患者的用药情况与“中国急性缺血性脑卒中诊疗指南指南2014”中关于特异性治疗中推荐强度为Ⅰ级的推荐意见进行比较(见表1)。针对两组医护人员的避免瘫痪侧下肢静脉输液知晓率检查采用无记名问卷方式调查。

表1 《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南指南2014》特异性治疗的推荐意见(无禁忌证时)

1.3 统计学方法应用SPSS14.0版统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组3 h内到医院就诊和rtPA静脉溶栓情况比较观察组中发病3 h内到达医院就诊患者为30例，占25.0%，诊治中给予rtPA静脉溶栓者0例，使用尿激酶静脉溶栓者1例。对照组发病3 h内到达医院就诊的患者为26例，占21.7%，使用rtPA静脉溶栓者12例。经χ2检验，观察组rtPA静脉溶栓率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.632，P＜0.01)，而3 h到医院就诊率两组比较差异无统计学意义(χ2= 0.632373，P=0.542)。

2.2 两组早期未口服阿司匹林和无选择地早期进行抗凝治疗情况比较观察组早期未口服阿司匹林率为46.7%(56/120)，高于对照组的0.8%(1/120)，差异有显著统计学意义(χ2=69.600，P＜0.01)；观察组无选择早期抗凝治疗率为24.2%(29/120)，亦高于对照组的5.0%(6/120)，差异有显著统计学意义(χ2=17.695，P＜0.01)。

2.3 两组医护人员在尽量避免瘫痪侧下肢静脉输液知晓情况比较观察组医护人员对尽量避免瘫痪侧下肢静脉输液的知晓率为32.0%(8/25)，显著低于对照组的92.0%(46/50)，差异有显著统计学意义(χ2= 29.762，P＜0.01)。

3 讨论

我国于2007年正式出版了脑血管病防治指南，并于2010年和2014年两次更新修订。相关指南的发布和推广为脑血管病诊疗提供了执行规范，但由于医院的规模与学科管理的不同，上述临床诊疗规范的执行力度不一。

本研究基层医院收治的120例AIS患者中，发病3 h内到医院就诊的为30例，占25.0%，其中无一例采用rtPA静脉溶栓，仅1例使用尿激酶静脉溶栓。在本次调研的三甲医院收治的120例AIS患者中，发病3 h内到医院就诊的为26例，占21.7%，12例符合溶栓指征者均及时采取rtPA静脉溶栓，占全部120例患者的10.0%，占3 h内到医院就诊的26例患者的比例达46.2%(12/26)，说明基层医院在AIS诊疗方面存在溶栓率低的现象。李建华等[4]报道了基层医院627例AIS患者院内延迟因素的调查结果显示，有40%的患者因为院内延误而丧失溶栓机会，其突出的问题是获得检查至给药时间过长。本研究经进一步的调查发现，基层医院rtPA静脉溶栓率低的原因主要包括基层医院开展的相关检查延迟，且院内药房因rtPA的价格昂贵(每支约人民币6 000元)未准备，以及接诊医师对脑梗死和脑出血判断的经验不足等因素。

本研究结果显示，在规范应用阿司匹林治疗AIS方面，基层医院存在明显的不足，处置AIS的24 h内未给予患者服用阿司匹林率达46.7%，而三甲医院未给予率仅为0.8%，两组处置对比差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步调查发现，针对AIS患者，基层医院医师对尽早使用阿司匹林执行不到位，同时也发现这一现象在周六或周日特别明显，不排除接诊医师存在责任心缺乏情况。另一方面，基层医院在AIS早期抗凝治疗方面执行的规范性欠佳，表现为采取无选择性早期抗凝治疗率较高，与三甲医院无选择性早期抗凝治疗率低对比差异明显。经与接诊医师了解后发现，其原因主要是为防止脑卒中进展给予低分子肝素抗凝；而在2005年中国专家共识已表明，低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者[5]；最新的美国心脏协会/美国卒中协会指南2014版中也指出，非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药以减少卒中复发或其他心脏事件[6]；因此，需要根据AIS病情有针对性或选择性地给予早期抗凝治疗。

本研究同时对两组医护人员进行了调查，发现基层医院医护人员对避免瘫痪侧下肢静脉输液的知晓率仅为32.0%，明显低于三甲医院专科医护人员92.0%的知晓率，这一知识的缺乏或忽略容易带来临床医疗操作的隐患，主要原因还是对于相关指南的学习和培训不足。

综上所述，基层医院在急性缺血性脑卒中的诊疗无论是溶栓治疗、抗血小板、抗凝及避免患侧下肢输液方面均存在执行不规范情况。本项调查仅为我市的两家医院，结果存在一定程度的偏倚，但反映出在基层医院强化开展相关专业的指南培训是迫切和必需的任务。

[1]王伊龙,王拥军,吴敌,等.中国卒中防治研究现状[J].中国卒中杂志,2007,2(1):20-37.

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志, 2015,48(4):246-255.

[3]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-382.

[4]李建华,陈亮,陈征.基层医院急性缺血性脑卒中院内延迟因素调查研究[J].北京医学,2014,36(5):393-394.

[5]中华内科杂志编辑委员会.低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识[J].中华内科杂志,2005,44(11):874-875.

[6] 孙亚蒙,陈莺,林岩,等.卒中和短暂性缺血发作患者的卒中预防指南:美国心脏协会/美国卒中协会指南[J].神经病学与神经康复学杂志,2014,11(2):61-111.

R743.3

1003—6350（2016）17—2903—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.054

2016-06-12)