3例抗NMDA受体脑炎病人的护理

2016-03-10孟凡姣刘晓颖

护理研究 2016年26期

宋　晨，孟凡姣，刘晓颖

3例抗NMDA受体脑炎病人的护理

宋晨，孟凡姣，刘晓颖

抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎；机械通气；护理

抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，由Dalmau等[1]在2007年于此类病人体内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA)抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断，具体病因及发病机制尚不明确。其临床表现包括精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、癫痫发作等。其中疾病早期出现中枢性通气功能障碍为其突出的临床特征，脑脊液抗NMDA抗体阳性可确诊[2]。抗NMDA受体脑炎可见于任何年龄段，以年轻女性多见(约91%)，约59%的病人伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤[3]。该病病人治疗过程长、病死率及病残率高，护理难度及强度均很大。北京协和医院急诊监护病房于2015年5月—8月收治3例男性抗NMDA受体脑炎病人，其中2例行气管切开，现将护理报道如下。

1　病例介绍

病人均为年轻男性，年龄15岁～22岁，既往体健。于入院前14 d～20 d分别出现神经系统症状，其中2例头痛、头晕，1例烦躁不安。3例发病时体温均>38 ℃。发病1周后3例均出现精神改变、四肢僵硬屈曲、牙关紧咬、口唇发绀等症状。当地医院行头颅CT均未见明显异常，于外院给予阿昔洛韦等抗感染治疗，症状均无改善。1例胸部CT提示右肺上叶及双肺下叶炎症，2例于外院行气管插管后转入我院急诊科。入院后均出现全身阵发性抽搐，行腰椎穿刺，脑脊液生化检查结果正常，墨汁、抗酸染色均为阴性。免疫组化6项：1例NMDA-R-Ab(+)，余2例NMDA-R-Ab(++)，确诊为抗NMDA受体脑炎。为进一步治疗收入急诊监护病房。2例病人于入院1周后行床旁气管切开，术后给予呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气模式(SIMV)+自主呼吸 (PS)。主要治疗方案：丙种球蛋白20 g、甲强龙80 mg，每天1次，并给予抗感染、抗癫痫、脱水降颅压治疗及肠内营养支持，筛查肿瘤相关性因素。护理上予以相应的气道管理、脱机护理、癫痫期护理、用药护理、基础护理及心理护理，3例病人均意识转清，使用机械通气病人分别于入院第55天及第60天成功脱离呼吸机，气管切开处接氧气，吸氧浓度2 L/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)>96%。3例病人住院期间均未发生气管切开管路脱出、压疮、下肢静脉血栓(DVT)等并发症。监护室治疗、护理64 d后均转入普通病房继续治疗。

2　护理

2.1气道管理由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，机械通气是维持病人生命体征的重要措施，保持病人气道通畅尤为重要。加之病人吞咽功能差，为避免口咽部大量分泌物聚集在气管切开套管气囊上，我们为病人选择了可持续气囊上吸引的气管切开套管，从而有效降低了呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。护理中应注意：①妥善固定气管切开套管，保证套管位置居中，系带松紧度以颈后皮肤和系带之间可伸入一横指为宜，系带固定情况应每4 h检查1次。②气囊上方引流口持续接负压吸引，调节压力为70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。每隔2 h用0.9%氯化钠溶液20 mL经气囊上方引流口进行冲洗并抽出冲洗液，观察冲洗液的颜色及形状，如有浑浊应继续冲洗，直至冲洗液清澈为止。气囊压力维持在25 cmH2O～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每4 h用压力表检查1次气囊压力，及时发现压力不足并补注气量，这样既能有效减少机械通气相关性肺炎的发生，又能保证足够的通气量。动态的气囊压力监测也可防止由于压力持续过大造成局部气管黏膜受压坏死[4]。③气管切开口周围定时换药，每天2次，观察有无局部出血、渗出等现象。保持局部干燥，减少分泌物在局部聚集增加感染几率，如分泌物较多应增加换药次数[5]。④呼吸机管路妥善固定于支架上，并保持呼吸机管路通畅，避免打折及受压，保持冷凝水集水罐位于呼吸机管路最低位置，避免管路内积水，影响通气量。⑤抬高床头30°，遵医嘱使用0.9%氯化钠溶液雾化吸入稀释痰液，以免痰液黏稠堵塞气道。根据病人的痰鸣音、气道压、血氧饱和度等情况合理选择吸痰时机。3例病人住院期间均未发生VAP，未发生痰痂堵塞气道及切口感染。

2.2床旁纤维支气管镜灌洗吸痰的护理配合由于病人咳痰反射差，长期卧床痰液黏稠不易咳出，机械通气过程中出现气道阻力过高，2例机械通气病人均间断于床旁行纤维支气管镜灌洗吸痰。①操作前30 min暂停胃肠营养，以防食管反流引起误吸。②病人取仰卧位，操作前予力月西5 mg静脉注射，2%利多卡因3 mL～5 mL滴入气道内。③操作过程中严格执行无菌操作，操作者穿无菌隔离衣，纤维支气管镜入气道后逐级观察气管，吸净痰液。在分泌物较多的支气管用0.9%氯化钠溶液反复灌洗，每次10 mL～15 mL，每次操作不超过15 s，直至吸净痰液，总操作时间不超过15 min。1例病人在操作过程中出现SpO2低于85%，立即暂停操作，给予100%氧气吸入，5 min后SpO2升至100%，再进行操作；尽量避免无效操作，病人不能耐受时缩短操作时间[6]。病人在操作后气道阻力降低，血气分析提示氧分压上升。

2.3脱机护理经过57.5 d的机械通气治疗，2例病人呼吸机参数及血气分析指标稳定，均达到脱机指证，予以脱机。①脱机方法：脱机时均采用芮祖琴等[7]采用的文丘里联合伺服型加热湿化器湿化给氧的方法，将文丘里阀一端连接墙壁氧气管，调氧流量5 L/min、吸入氧浓度(FiO2)35%，另一端连接呼吸机湿化罐持续加温湿化。此方法既可达到脱机的目的，又可持续湿化气道，避免因气道干燥痰液黏稠形成痰痂，利于清除痰液，提高脱机成功率。②脱机时间：脱机训练均在白天进行，于脱机0.5 h、2 h后抽取动脉血气，根据血气结果、呼吸频率、血氧饱和度及病人耐受情况调整脱机时间，晚上让病人充分休息，避免过度训练造成呼吸肌疲劳。

2.4癫痫期护理病人入院后仍有阵发性抽搐，表现为意识丧失、肢体扭转、双上肢屈曲样痉挛，1例病人有咬舌现象。癫痫持续状态若不及时处理可引起脑缺氧及脑水肿，使原有脑损害加重，因此发作时应密切观察病人的生命体征情况并给予相应处理。①为控制癫痫的发作，予力月西及德巴金持续静脉泵入，应保证外周静脉通路的通畅，保证用药的持续性及准确性。②床旁备牙垫及压舌板，床档周围予以毛巾垫衬垫保护，避免病人抽搐时肢体碰撞床档造成损伤。③抽搐发生时专人床旁看护，口内留置牙垫，避免舌咬伤的发生。遵医嘱予力月西3 mg静脉注射，并观察用药后疗效。避免强行按压肢体，以免造成医源性伤害。

2.5高热的护理3例病人均有不同程度的发热，我们为病人使用了持续监测肛温，体温>38.5 ℃时采用冰毯物理降温，达到了良好的效果。①毯面应平铺于病人身下(双肩至双腿)，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯面及连接管避免打折受压。②冰毯与病人之间衬垫双层中单，避免肢体直接接触冰毯引起不适，也可及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿要及时更换。每小时翻身1次，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢引起局部循环不良而产生压疮。③选择10 ℃恒温模式，目标温度设置为37 ℃，开启降温模式，并持续监测肛温，当肛温下降至设定温度时，主机将自动停止工作。④使用降温模式时应密切观察生命体征变化，1例病人在使用过程中出现寒战，主诉过冷不能耐受，停止使用，改用冰袋物理降温。

2.6病情观察及用药护理①由于病人病情危重，应24 h动态监测体温、心率、血压及血氧饱和度变化。②密切观察病人的生命体征、瞳孔及意识变化。病人发生阵发性抽搐时心率可升高至160/min～180/min，及时通知医生并给予相应处理。应用镇静药物时12 h评估1次RASS评分，应维持在0分～-2分为宜。③入院后3例病人行腰椎穿刺测脑脊液压力均>200 mmH2O，予甘露醇250 mL行脱水降颅压治疗，8 h输注1次，4 h评估外周静脉通路情况1次，避免药液外渗损伤血管，静脉穿刺的血管选择应由远心端开始，外周套管针3 d更换1次，左右上肢交替留置套管针。④因病人用药品种繁多，应合理安排用药时间及给药顺序，注意配伍禁忌，观察药物疗效及不良反应。⑤准确记录每小时尿量及液体入量。遵医嘱定时复查血气，根据血气结果调整呼吸机参数。

2.7预防感染由于病人病情危重，免疫功能低下，侵入性诊疗操作较多，应积极预防院内感染的发生。①进入监护室的工作人员均应更换工作服、鞋，戴口罩及帽子，接触病人前后均应按六步洗手法洗手。②吸痰管均为一次性使用，吸痰过程中严格执行无菌操作，避免VAP的发生。③加强口腔护理，预防感染。使用硒吡氯铵溶液擦拭口腔，每天2次，擦拭过程中动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，同时观察口腔黏膜情况，有无溃疡及破损。每次口腔护理后应洗净口腔内残留液体，避免细菌口腔定植。④由于病人长期留置导尿管，为避免泌尿系感染，应用0.05%碘伏擦拭尿道口，每天2次。一次性子母式集尿袋每周更换1次，导尿管4周更换1次。1例病人于留置尿管第25天时尿管引流液为淡黄色略浑浊，肉眼可见白色絮状物，留取尿常规检查示白细胞140/μL，更换导尿管，同时采用0.9%氯化钠溶液500 mL行膀胱冲洗，每天2次。3 d后尿常规检查为阴性。

2.8基础护理①为预防下肢静脉血栓(DVT)的发生，病人使用间歇充气加压装置。选择合适型号的充气腿套包裹双下肢，气泵反复充气施加压力、释放压力，使气囊随着压力的上升对肢体进行大面积的挤压、按摩，挤压力和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管，促使血液与组织液的回流；骤然减压时使静脉血迅速自动充盈，从而增大血流速度，有效预防了静脉血栓形成[8]。3例病人在监护室住院期间均无DVT的发生。②2 h协助病人翻身、叩背1次，更换体位，身下垫防压疮气垫，枕后垫凝胶“U”形枕，避免局部皮肤长期受压形成压疮。③使用约束手套适当约束双上肢，避免脱管、坠床等意外事件的发生。使用约束后应2 h放松1次，并观察局部肢端色泽、温度及血运情况。④由于病人吞咽功能差，口腔内分泌物无法自行吞咽，将看护垫剪成“U”形垫于下颌处，可保持皮肤干燥，防止皮肤潮湿破溃。⑤预防双足下垂，白天足部穿“丁”字鞋，保持足部功能位。晚上时脱下，适当休息。

2.9心理护理①促醒护理:每日护士在做护理操作时应与病人交流，将所进行的治疗或护理操作告诉病人。用耳机间断播放病人熟悉的音乐，促进病人意识尽早恢复，改善预后。②在疾病恢复期，病人虽然意识转清，但仍间断出现喜怒无常，加之长期监护室治疗及使用镇静、抗癫痫类药物，为避免ICU综合征的发生，医护人员应密切观察病人的情绪变化，与病人交流沟通时态度和蔼，经常鼓励病人，增强病人战胜疾病的信心。所有治疗及护理应安排在白天进行，晚上保证病人充足的睡眠及休息。

3　小结

抗NMDA受体脑炎近年来逐渐被认知，由于该病病人病情危重，临床表现复杂，有潜在致死风险，因此对护理要求较高[9]。护士除应配合医生做好气道管理、静脉治疗以及病情观察外，还应积极预防院内感染，防止压疮及下肢静脉血栓形成，以缩短病人的监护室治疗时间。由于病人为青少年，病情恢复缓慢、住院时间长、医疗花费较大，家属表现出焦虑、易怒等行为。责任护士应向病人及家属讲解疾病的相关知识及预后，以取得病人及家属的理解与配合。

[1]Dalmau J，Tuzun E．Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspar-rate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]．Ann Neuro1,2007,61(1)：25-36．

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[5]何山，蔡萍.脑外伤患者气管切开术后呼吸道感染致病菌的监测与护理干预[J].中华现代护理杂志，2012，18(32)：3912-3914.

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[8]徐媛媛，赵梅珍．压力泵治疗仪预防骨科术后患者下肢静脉血栓的效果[J]．现代临床与护理，2010，9(9)：34-35．

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(本文编辑范秋霞)

宋晨，护师，本科，单位：100730，中国医学科学院北京协和医院；孟凡姣、刘晓颖单位：100730，中国医学科学院北京协和医院。

引用信息宋晨，孟凡姣，刘晓颖.3例抗NMDA受体脑炎病人的护理[J].护理研究，2016，30(9B)：3326-3328.