老年慢性病病人医院—家庭过渡期护理模式研究进展

郑　伟，陈　鑫，王建荣



老年慢性病病人医院—家庭过渡期护理模式研究进展

郑伟，陈鑫，王建荣

介绍了医院—家庭过渡期的定义，总结了不同医院—家庭过渡期护理模式的特点及存在问题，指出应根据现实情况及设施条件，选择适合需求及现状的更加高效、无缝隙的护理模式，以实现老年慢性病病人由医院向家庭的完美过渡。

老年人；慢性病；过渡期护理模式；研究

随着人口老龄化日益加剧和不良生活方式的增加，老年慢性病病人比例逐步上升。2013年我国65岁以上老年人慢性病患病率为53.99%。多种原因导致慢性病迁延不愈、反复发作、多次入院、医疗费用增加、健康结局恶化[1-2]。国内外通过大量相关研究发现，老年病人从医院向家庭过渡时期护理服务的脱节和不足与病人出院后不良结局的高发生率有关，其再次入院率升高，其中有1/4～1/3病人的再次住院是能够提前预防的[3-10]。患有慢性病的老年人在出院后有极高的再入院风险，而可预防的再入院及健康状况的下降是可以通过综合医院—家庭过渡期护理计划及合作来避免的[2]。

1　医院—家庭过渡期护理

过渡是一个时期从一种状态、形式、活动转变到另外一种状态、形式、活动的过程。病人在经历不同级别护理的同时经历着多种过渡[11]：医院—家庭、门诊—家庭、机构—医院、急诊—病房过渡，等等。医院—家庭过渡期，从时间上划分贯穿于病人住院期间医院向家庭转运期间及在家中的康复阶段整个过程。此阶段有时限性[12]，但国内外各项研究对医院-家庭过渡期的时间界定均不统一，延续到出院后2周至1年不等。致力于从事过渡期护理研究的美国宾夕法尼亚大学护理学院的Naylor等[13]在近期的访谈中曾将医院—家庭过渡期定义为出院前期至出院后2个月。此阶段病人处于极为脆弱和不稳定的状态，可能遭受功能丧失、疼痛、焦虑、精神错乱等症状，病人和其照护者常常对面临的情况和过渡过程中的环境及角色转换没有做好充分的准备。因此，医院—家庭过渡期护理的主要目的在于使病人更加平稳、安全、有效地由医院向家庭过渡[14]。

2　医院—家庭过渡期护理模式的发展

过渡期护理模式(transitional care model，TCM)是指当病人在疾病治疗与康复阶段由于诊疗环境和护理需求的改变，需要在各级医疗卫生保健机构之间进行转运与过渡[11]。其最早应用于极低体重新生儿，随后扩展到对剖宫产术后、子宫切除术后、高风险怀孕妇女的照顾以及有外科手术和心脏疾病的老年病人[15]。医院—家庭过渡期护理模式1994年由美国宾夕法尼亚大学的Naylor等[16]对老年病人实施综合出院计划的一项研究中首次进行了探讨。在之后的20多年来，世界各国的研究人员在老年慢性病病人的医院—家庭过渡期护理方面均做了相关研究，从多个角度开展护理干预[17-19]，形成较为成熟的模式有Naylor博士等研究的过渡期护理模式、Coleman团队研究的护理过渡计划模式(care transitions intervention program，CTI)、美国住院医师协会的Project安全过渡优化护理结果计划模式(better outcomes for older adults through safe transitions，BOOST)、波士顿大学医学中心的出院再启动计划模式(project re-engineered discharge，RED)[20].其中，以Naylor等[13]研究的TCM通过不断试验与修订，其目标人群和工作内容得到不断完善与扩充，逐渐被广泛应用，并被美国政府作为开展相关社会项目的最高行业标准。

3　医院—家庭过渡期护理模式的框架构成及其特点

3.1TCM护理模式过渡期护理模式由过渡期护士(transitional care nurse，TCN)，一般为高级实践护士(advanced practice nurse，APN)为主导的多学科综合团队对病人及照护者进行干预。通过住院期间对病人进行综合的护理评估，制订基于循证的护理计划，在整个过渡期通过家访、电话随访等途径给予监督、教育和指导。在此过程中，护士起主要的协调和主导作用[14]。注重护士与医生的合作、护士与病人及照护者的合作，使医院护理与过渡期护士提供的过渡期护理具有连续性，以达到长期照护的目的。既要将病人视为整体的人，综合考虑病人的需求，又要针对每个病人的不同特点，体现个性化护理。将病人、家属及照护者视作整个团队的成员，提供教育和支持，并注意与病人及照护者的沟通方式，着重提高病人及照护者的理解能力、管理能力以及及时发现和早期识别健康风险的能力。预防导致再入院不良事件的发生[12，21]。TCM的应用有效降低了老年慢性病人的再入院率及急诊到访次数，节省了住院费用。

3.2CTI护理模式CTI护理模式是基于综合护理计划的，由熟悉掌握病人病情及健康目标培训的医师参与的模式。该模式从住院期间的访视开始，出院后立即家访以及后续3次电话随访对病人进行教育指导，由高级实践护士、注册护士及社工完成，持续到病人出院后4周。通过使用由病人维护的健康管理档案(内容包括药物使用清单、所存在的健康问题及生命体征指标)，着重加强病人对疾病的自我管理，同时增强病人理解能力，关注和识别引起健康状况恶化的不良事件[22]。研究结果显示：CTI护理模式的应用明显降低了病人再入院率，使病人达到自我症状管理及功能康复，且有效节省了经济资源[23]。

3.3Project BOOST模式Project BOOST模式是本着提高质量的原则，实施基于循证的医疗护理，优化出院过程，使病人面临的问题最小化[24]。本项目由John A.Hartfor基金提供资助，利用在线资源中心设置60个网点，提供为期1年的适时的专家咨询和指导。该模式共包含5个要素：综合的干预实施，综合的应用指导，纵向的技术支持提供面对面的指导，通过各网点间的沟通交流实现互相学习与合作，拥有庞大的网络数据中心。Project BOOST模式的应用降低了病人30 d再入院率，在医院—家庭过渡期创造了符合老年人需求的灵敏且易于接受的环境[25]。

3.4Project RED模式出院再启动计划模式利用网络平台，创新性使用“虚拟病人倡导者”的出院计划，充分利用计算机生成的病人信息进行整合，形成一套基于网络的医院—家庭过渡期护理体系。其组成部分包括：诊断、教育、出院后的护理指导及应急计划、出院小结的传送及巩固性电话随访。Project RED模式的应用使病人再入院率降低及急诊到访次数、健康花费减少[26]。该模式虽然没有与病人的直接面对及身体接触，但并不影响病人与护理人员之间的互动，有其灵活性和适应性。

4　展望

4.1合作共性医院—家庭过渡期护理模式尽管设计不同，但目的都是与病人及其家庭、照护者采取合作的方式共同管理和解决健康问题，有出院指导或出院计划，为老年慢性病病人及其家人、照护者提供用药指导和健康教育。在医院—家庭过渡期使用这些护理模式可以帮助他们早期识别和解决健康状况，预防潜在并发症，降低再入院率，减少相关费用。另外，以上4种护理模式具有在不同条件下为病人及其家人、照护者在自我护理及安全管理方面健康赋权的潜能[27]。

4.2存在差异尽管通过综合的出院计划及合作模式能够减少再入院次数，即使运用相同的医院—家庭过渡期护理模式，因为服务人群的差异、结果测量的不同、经济条件的限制、随访程度的不同等，其效果也不尽相同。不同的模式有不同的基础，有的基于医院，有的基于家庭，有的基于其他健康机构[28]。随着人口老龄化日益加剧，慢性病也成为我们面对的主要健康问题，照护需求也变得越来越普遍。因此，尽管方式不同，只要能够改善老年慢性病病人医院—家庭过渡期的健康结局，就应求同存异，一旦确定其护理需求都应该为其实施过渡期护理。

4.3局限性健康认知能力是个体获得、加工、理解基本健康信息、服务需求，并做出恰当的健康决定的能力，是每个成功的过渡期护理模式所必需的条件，它包括：清晰的口头表达、视听能力、计数能力、记忆力及对网络信息的认知能力。但不幸的是，对于老年慢性病病人来说这些能力都成为一种挑战。很大一部分65岁以上的老年慢性病人，由于文化水平不同、身体状况不同，认知水平也不相同。有的老年人不仅不能清楚地认知，有的甚至有认知功能障碍[29]。基于现代化网络技术、云平台、手机APP的各种先进技术的使用受到限制，护理人员与病人进行沟通交流的效率也受到影响。因此，护理人员要根据其认知水平及文化背景，与其家人、照护者一起制定符合需求的护理计划，做到有效的沟通。

4.4发展方向随着人口老龄化加剧及慢性病发病率的不断上升，做好医院—家庭过渡期护理仍是护理人员要面对的一个挑战。我们应根据现实情况及设施条件，选择适合需求及现状更加高效、无缝隙的护理模式，以提高医院—家庭过渡期的护理质量，减少病人的再入院率及医疗费用，改善健康结局，满足病人及其家人、照护者的需求[30]。什么样的过渡期护理模式能够符合标准，更加有效，仍有待于将来进一步研究。需要通过护理人员的不断努力和完善，实现老年慢性病病人由医院向家庭的完美过渡。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on hospital-family transitional care model for the elderly patients with chronic disease

Zheng Wei，Chen Xin，Wang Jianrong

(General Hospital of PLA，Beijing 100853 China)

It introduced the definition of the hospital-family transition care model.And it summarized characteristics and existed problems of different hospital-family transition care models.It pointed out that we should choose the more efficient and crackless nursing model according to the reality and facilities，so as to realized the perfect transition from hospital to family of the elderly patients with chronic diseases.

elderly;chronic disease;transitional care model;research

军队保健任务课题，编号：13BJZ54。

郑伟，主管护师，硕士研究生，学习单位：100853，中国人民解放军总医院(工作单位：中国人民解放军第八十九医院)；陈鑫、王建荣(通讯作者)单位：100853，中国人民解放军总医院。

引用信息郑伟，陈鑫，王建荣.老年慢性病病人医院—家庭过渡期护理模式研究进展[J].护理研究，2016，30(9B)：3209-3211.

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.003

1009-6493(2016)09B-3209-03

2016-01-11；

2016-08-10)