糖尿病肾病病人自我管理影响因素研究进展

周红玉



糖尿病肾病病人自我管理影响因素研究进展

周红玉

简述了自我管理的定义、糖尿病肾病病人自我管理行为评价工具及其在我国的应用，以及糖尿病肾病病人自我管理状况以及影响糖尿病肾病病人自我管理的核心要素及其国内外研究进展。

糖尿病肾病；自我管理；影响因素；研究

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)作为糖尿病并发的微血管并发症，在发达国家及部分发展中国家已成为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的首要病因，也是导致糖尿病病人死亡的主要原因[1]。2010年我国调查结果显示：我国目前有924万糖尿病病人、1 480万糖尿病前期病人，将赶超印度成为世界糖尿病第一大国[2]。糖尿病病人随着年龄、糖尿病的病程以及高血压等情况导致糖尿病肾病的病情进一步恶化[3]，而导致病人病情进展的最重要诱因之一是自我管理行为偏低[4]。近年来，随着糖尿病肾病病人的日益增加，糖尿病肾病病人的自我管理能力倍受人们的关注。现就糖尿病肾病病人的自我管理状况、自我管理能力评价工具、影响糖尿病肾病病人自我管理因素及相关护理干预研究现状综述如下。

1　自我管理概念

自我管理是一个积极治疗自身疾病的行为过程，在这个过程中病人对症状的控制、治疗的监测、行为和情绪的调节而发展起来的一种能力，是阻止糖尿病肾病病人再入院、减少医疗花费及积极影响健康格局的有效途径[5]。其实质是病人通过自身的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响[6-7]。目的是通过转变病人生活和行为方式，降低糖尿病肾病的诱导因素，从而在一定程度上缓解糖尿病肾病病人的病情进展[8]。

2　糖尿病肾病病人自我管理行为评价工具及其在我国的应用

目前普遍认为，自我管理行为是预防和控制糖尿病的核心组成成分，但现今缺乏具有统一性、针对性的自我管理行为测评工具来评价糖尿病肾病病人的自我管理水平。国外常用的评价糖尿病病人自我管理的量表主要有糖尿病自护行为量表(SDSCA)、糖尿病自我效能量表(DSES)、2型糖尿病病人自护行为量表(2-SCS)等。由万巧琴等[9]对英文版SDSCA进行系统的翻译和评价，并应用中文版SDSCA对80例糖尿病病人进行测试，其总的Cronbach’s α系数为0.62，重测信度为0.83，具有良好的信效度，此量表包含11个条目，分别反映了饮食、血糖监测、运动、足部护理、药物5个方面的内容，总分最高为77分，得分越高，表明自我管理行为越好。中文版SDSCA具有一定的可行性，基本适用我国糖尿病病人自我护理行为的研究[10]。另外，周晓娟等[11]根据慢性病自我管理测评工具，自行设计糖尿病肾病血液透析病人的自我管理量表，测得Cronbach’s α系数为0.836，重测信度为0.970，内容效度为0.925，具有良好的信效度，此量表包括6个维度、35个条目，每个条目均采用Likert 4级评分法，1分表示根本做不到，4分表示完全做得到，总分为140分，得分越高，代表糖尿病肾病病人自我管理水平越高。但该量表还未推广使用。

3　糖尿病肾病病人自我管理现状

糖尿病控制和并发症试验(diabetes control and complications trial，DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UK prospective diabetes study，UKPDS)调查结果发现，糖尿病病人的血糖控制与糖尿病肾病的发生与发展有着密切的联系[12-13]。根据White等[4]对普通人群调查结果显示，只有8.7%的人将糖尿病视作肾脏疾病的危险因素，同时糖尿病肾病病人对自身疾病的知晓率仅为9.4%[14]，对自身状况了解的缺失直接影响多数病人自我管理能力的欠缺。根据美国糖尿病协会(ADA)建议，糖尿病病人每年至少检查1次尿微量白蛋白，同时推荐每年至少检查2次糖化血红蛋白(HbA1c)，血糖不达标的病人须每季度检测[15]。国内相关资料显示：只有23.53%的糖尿病肾病病人会定期检测尿微量白蛋白，14.41%的病人检测HbA1c[16-17]，与国外相关资料相比检测比例偏低[18]。有学者发现，糖尿病肾病病人肾脏功能越差，血糖和体重的控制反而越好，可能是由于肾功能下降引起病人意识到积极控制体重、血糖的重要性，从而加强自我管理有关[19]。大量研究结果均显示，大多数糖尿病病人的自我管理水平处于中等或较低水平，引起糖尿病并发症的发生及肾脏功能不断恶化。

4　糖尿病肾病病人自我管理的影响因素

4.1自我效能1977年美国心理学家Bandura[20]首先提出自我效能概念，指人们成功实施和完成某特定行为目标或应对某种困难情境的自信心。自我效能是影响慢性病病人自我管理的重要因素，它可以有效持续地预测病人的自我管理行为，呈现出自我效能越积极、自我管理越好的特点[21]。如Kazawa等[22]通过对糖尿病肾病病人透析前和透析后进行自我管理的调查发现：自我效能可以影响自我管理行为，对病人肾功能的保护及延缓病情进展起到正向作用。贾芸等[23]也同样报道了自我效能与自我管理行为的正相关性。由此可见，帮助糖尿病肾病病人树立正向的自我效能能够显著提高病人的自我管理水平。

4.2病人基本情况个体的性别、年龄、生活行为方式、受教育程度、社会文化背景、经济状况等因素对病人的自我管理水平都有一定的影响。有研究证实：经济状况对病人的自我管理生活依从性有正向影响，经济条件越好越有助于延缓糖尿病并发症的发生、发展[24-25]。Oliveira等[26]对糖尿病肾病病人自我管理行为进行研究发现，教育程度低的病人自我管理水平较低。

4.3卫生服务管理系统目前医疗诊治过程中对糖尿病肾病病人的自我管理常被忽略，糖尿病病人对糖尿病并发症的正确认知和自我管理与相关指南推荐要求差距过大。一方面，随着糖尿病病人的数量增多，病程延长，早期防治糖尿病肾病的服务需求加大；另一方面，病人缺少必要的相关指导性材料，包括运动、饮食、药物、血糖监测、服药指导及随访等，致使病人综合治疗不规范、预防保健意识淡薄、并发症的自我监测水平及自报率较低[17，27]。

4.4心理焦虑和抑郁是糖尿病肾病病人最主要的情绪障碍。Hannah[28]研究结果表明：焦虑和抑郁直接影响糖尿病肾病病人对疾病的自我管理行为，认为抑郁和焦虑可引起病人食欲下降和运动减少，同时降低病人配合治疗的依从性。所以，尽早发现和治疗病人的焦虑和抑郁可改善糖尿病肾病病人的预后。

4.5社会支持为了降低糖尿病肾病病人再入院率、减少医疗费用、改善病人预后，WHO在2003年就提出慢性病如糖尿病肾病病人及其家属应该接受个性化的教育，以改善病人自我管理状况。Kimmel[29]指出，过去糖尿病肾病病人的研究主要注重于提高病人的生存率，如今则注重于病人社会支持等因素。曹宁等[30]通过对67例病人社会支持现状进行调查显示，病人及家属社会支持利用度较低，并且社会支持正向影响病人自我管理水平。笔者认为，医护人员在对糖尿病肾病病人进行健康教育的同时应兼顾家庭照顾者，并且加强病人出院后的随访和指导。

5　糖尿病肾病病人自我管理行为干预现状

5.1国内研究现状目前国内开展了部分对糖尿病肾病病人的自我管理行为干预研究。苏春燕等[19]对345例糖尿病肾病病人疾病控制现状进行分析，病人血压、血糖、血脂、肾功能等各项指标相互联系，相互影响，同时糖尿病肾病病人普遍存在自我管理水平低下现象，需要通过有效的健康教育和管理来促进病人的自我管理，从而延缓病情进展。贾焕香[31]对60例糖尿病肾病行腹膜透析治疗病人分组进行护理干预，干预组采用多专业合作护理干预模式，对照组采用病人自行管理和家庭照料方式，干预组病人依从性和营养状况明显高于对照组，再入院率明显低于对照组，说明糖尿病肾病行腹膜透析治疗病人通过多专业合作护理干预模式，可明显提高病人生存质量、稳定病人病情、减轻病人及家庭的经济负担。熊海霞等[32]对50例糖尿病肾病病人行早期护理干预，出院后继续给予随访和指导，发现病人6个月后生活方式得到明显改善，自我管理能力明显提高。

5.2国外研究现状国外对糖尿病肾病病人自我管理行为干预措施起步较早，干预方式多种多样，除了面对面讲解知识，使用健康宣传手册、指南，还采用集中授课、病人之间互相交流、电话随访等策略。有研究显示：医护人员与病人首先建立良好的互信关系，在此基础上运用通俗易懂的语言告知病人及家属糖尿病肾病的原因、机制及如何进行护理干预，可以有效地缓解糖尿病肾病病人的病情进展，实现病人从住院到出院的无缝隙交接[33]。Byun等[25]研究发现：及早对糖尿病病人开展健康教育，尤其是长期患有糖尿病的病人，指导其筛查和识别与糖尿病肾病有关的危险因素，进一步确定糖尿病肾病病人饮食建议的指南，减少焦虑和抑郁对自我管理行为的影响，可以有效提高治疗效果，提升生活质量。因此，尽早地对糖尿病肾病病人进行早期护理干预，开展健康教育和生活方式干预，糖尿病肾病病人及家属接受教育后能系统掌握自我管理的基本知识，提高治疗依从性，不仅可减轻家庭经济负担，也可缓解社会医疗资源压力。

6　存在的问题及展望

随着糖尿病肾病病人数量的增加，提高糖尿病肾病病人自我管理能力势在必行。糖尿病肾病的复杂病情、高发病率和综合治疗要求病人做好自我管理，以此提高病人生活质量、降低住院率及减少医疗费用。目前国内糖尿病肾病病人的自我管理研究尚处于起步阶段，存在很多研究空白，例如如何组建对病人健康教育及长期随访的最佳团队，糖尿病肾病病人自我管理的测评尚无统一公认的量表，护理干预措施也缺乏完善的理论依据等。而国外对糖尿病肾病病人的自我管理行为以理论为基础，干预内容合理，干预措施多样，设计也比较严谨，评价方式公正、科学。以后的研究需要借鉴国外经验，同时结合我国国情，积极开发和引进适合我国糖尿病肾病病人的自我管理评价工具；针对糖尿病肾病病人自我管理的影响因素，借助相关基础理论构建健康教育体系，加大对临床前瞻性研究，从而寻求提高糖尿病肾病病人自我管理水平的有效方法。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on influencing factors of self management of patients with diabetic nephropathy

Zhou Hongyu

(Jiangyin Affiliated Hospital of Southeast Medical University,Jiangsu 214400 China)

周红玉，主管护师，本科，单位：214400，东南大学医学院附属江阴医院。

引用信息周红玉.糖尿病肾病病人自我管理影响因素研究进展[J].护理研究，2016，30(9B)：3217-3219.

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.006

1009-6493(2016)09B-3217-03

2015-12-14；

2016-06-10)