胃癌术后营养支持治疗研究进展

2016-03-10牛瑞红武爱萍吴雅芳徐建萍

护理研究 2016年26期

关键词：胃癌营养静脉

牛瑞红，武爱萍，吴雅芳，徐建萍

胃癌术后营养支持治疗研究进展

牛瑞红，武爱萍，吴雅芳，徐建萍

介绍了营养支持策略的变迁、胃癌术后营养支持方式的选择，并从医学营养治疗、适度营养支持方面提出新的营养支持观点。

胃癌；营养支持；肠内营养；肠外营养；快速康复外科

根据世界卫生组织的统计及2012年中国肿瘤登记年报数据显示，胃癌作为消化系统发病率最高的恶性肿瘤，其发病率位居第2位，死亡率为第3位[1]。2012年，我国胃癌死亡病例32.5万人，死亡率为21.9/10万[2]。胃癌主要的症状是消化道症状，常见症状包括上腹部疼痛、恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、黑便、早饱等，随之而来的也是营养问题的高发生率[3]。有研究表明：营养问题也是导致胃癌病人最终死亡的主要原因[4]。目前临床治疗仍以手术切除为主，无论是全胃切除或近端及远端次全切除(Billroth Ⅰ，BillrothⅡ吻合)，对病人的消化吸收功能均产生不同程度的影响[5]。由于大多数胃癌病人术前已存在不同程度的营养不良和免疫功能减退，加之手术原因，术后营养不良程度尤为明显，因此，术后合理、规范的营养支持治疗对病人快速康复、减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用、减轻经济负担至关重要[6]。

1　营养支持策略的变迁

对营养支持的认识是一个不断探索的过程。初期，营养支持仅仅是为了提供能量、蛋白质，20世纪70年代初，营养支持重在维持病人的氮平衡，保持瘦肉体，经过近40年的临床实践及研究的不断深入，营养支持并不只是提供营养，更具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应的作用，从而维护细胞、组织器官的功能，促进病人康复，提高病人的生存率，其效应较初期有明显的扩大[7]。因此，近年来有学者认为：应把“营养支持(nutrition support)”改称“营养治疗(nutrition therapy)”更为合适[8-9]。2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南中已经用上了“营养支持治疗(nutrition support therapy)”一词[10-11]。伴随着营养支持的发展趋势，营养途径的“金标准”也在相应发生改变。

1.1肠外营养(PN)阶段20世纪70年代当病人需要营养支持时首选腔静脉营养。在这之前，虽然肠外营养已经在欧美普遍应用于临床，但并无有效的肠外营养支持方法，Dudfiek与Wilmore提出的“静脉高营养”(intravenous hyperalim entation)方法的临床实施，是临床营养支持的一个转折点。美国Sribner和法国Solasso曾将其称之为“人工胃肠”，在临床上也得到普遍应用。我国到1971年有了比较规范的肠外营养支持，但在某些单位出现了过度应用和应用不足的现象。随着临床实践经验的增多，全肠外营养有不足之处，并出现了一系列并发症(与导管有关的并发症如血行感染、代谢并发症等)。20世纪80年代选择输注营养途径的金标准是“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”。由于并发症的增多，医生减少了腔静脉置管的应用，重新恢复使用周围静脉营养。同时，就危重病人的营养支持研究发现，肠道不仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫及内分泌功能。应用全肠外营养可致肠黏膜废用、萎缩、屏障功能出现障碍，反之，肠内营养和肠道黏膜细胞的直接接触，促进肠黏膜上皮细胞的增生、修复和维护肠黏膜屏障的功能。其屏障功能由黏膜屏障、免疫屏障和生物屏障3部分组成。另外，肠内营养还具有促进门静脉循环、胆囊收缩、增加肠系膜和肝脏血流、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能[12]。

1.2肠内营养(EN)阶段当肠道有功能且能安全使用时采用肠内营养支持。国内外文献报道首选肠内营养的合理性[13]。我国肠外肠内营养临床指南(2006版)、欧洲(ESPEN2006)[14]、美国(ASPEN 2009)[11]、脓毒症治疗指南(Shoch 2012)[15]均提出首选肠内营养。国外有多篇随机对照研究报道均表明肠内营养优于肠外[16-18]。国内也有多篇Meta分析表明肠内营养支持更利于病人术后的康复[19-22]。虽然肠内营养的优点已得到了充分的认识，但在临床实践过程中肠内营养也出现了一些并发症，如胃肠道并发症(腹泻、恶心、呕吐等)、代谢并发症(脱水、肝功能异常等)、感染并发症(吸入性肺炎)、精神心理并发症、机械并发症。

1.3联合营养阶段选择的标准是“采用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。由于在肠内营养的使用中发现了并发症的发生，还有肠内营养很难在1周内快速地达到营养需要全量，会导致热量补充的缺乏[23]。因此，提出了双模式营养支持即联合营养的概念，即早期实施肠内营养，肠内营养不足部分由肠外营养补充，直到肠内营养达到目标量[24]。

2　胃癌术后营养支持方式的选择

胃癌术后营养支持包括肠外营养和肠内营养。肠外营养经中心静脉或周围静脉供给，肠内营养经鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口、口服等途径供给。由于鼻胃管和鼻肠管创伤小可优先考虑。近代营养支持治疗的原则，只要肠道有功能就应首选肠内营养[25]。有研究表明：小肠的蠕动、消化和吸收功能通常在术后12 h～24 h即可恢复[26]。郑玉贤[27]认为：小肠的功能通常在术后几小时即已恢复正常。秦环龙等[28]认为：小肠蠕动和肠鸣音在胃肠手术后2 h就可恢复，术后6 h～12 h小肠就能接受营养物质的输入。现代胃肠动力学研究认为：将术后1 d内给予肠内营养定义为早期肠内营养(EEN)。早期肠内营养不仅可促进胃癌术后胃肠功能的尽早恢复，还可显著改善术后病人营养状况，有利于病人肠道功能的恢复，可以降低术后并发症的发生率，是一种胃癌病人术后有效、安全的营养支持方式[29]。有研究表明：肠内营养和肠外营养是胃癌术后营养支持治疗不可缺少的两条途径。肠外营养联合肠内营养应用有相互补充的作用[30]，肠内外营养联合应用可促使病人术后胃肠功能早期恢复和蛋白质合成，促进免疫功能恢复；对于并发症的发生、肝功能的损害均小于肠外营养的单独使用[31-32]。肠外营养与肠内营养序贯营养支持符合病人的病理、生理需求，肠内营养较肠外营养更有助于改善胃癌根治术后病人的营养状况[33]，但在不能耐受早期肠内营养治疗的胃癌病人，肠外营养可作为首选的营养支持方式，或肠内营养不能达到目标剂量的情况下，给予补充性肠外营养对胃癌病人的恢复更有利[34]。序贯性营养的目的是将两者的优点结合，营养成分互补，同时可减少各自使用后的并发症，肠外营养为机体提供必要的营养底物，增加机体的能量储备，减少瘦体组织的丢失，而提供肠内营养可改善肠道功能，保护肠黏膜屏障，防止肠功能衰竭而启动的多器官功能衰竭(MOF)[35]。在循证医学的实践中，不仅需要临床经验，依靠医疗证据，还需考虑病人的意愿和价值取向。Scolapio等[36]通过标准问卷测试病人对肠外营养和管饲肠内营养的偏好，发现病人普遍对管饲肠内营养有不适感，希望使用肠外营养的人明显较多，分析表明舒适度也是影响选择营养支持方式的因素之一。

3　对肠外营养、肠内营养展望

国内外对肠外营养的应用已日渐成熟，20世纪80年代起，国内学者认识到营养支持应结合胃肠道功能及黏膜屏障。因此，对生长激素、长链脂肪、中长链脂肪、谷氨酰胺双肽药物的应用和认识有了进一步加深。90年代后，国内对肠外营养途径经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)和对经皮内镜下胃造口或空肠造口均有研究和应用[37]。近年来，更多的是对肠内营养的研究，包括肠内营养的适应证、禁忌证、早期肠内营养时机、输注途径、投给方法、支持制剂的选择、并发症以及病人术后恢复中的作用。《2008年版中国临床诊疗指南》中对术后营养支持开始的时机推荐如下：手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养，在术后24 h内对需要的病人进行管饲营养。肠内营养支持途径的推荐意见：对腹部手术的病人，管饲营养装置推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻腔肠管。肠内营养投给方法有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注、循环输注4种方式。对肠内营养支持制剂的选择，添加核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸的肠内营养是否使病人受益尚存在很大的争议[38]。早期肠内营养对术后营养指标及免疫功能有积极作用，促进术后病人肠道功能的恢复，在胃癌术后并发症的治疗过程中也发挥着十分重要的作用[39]。

肠外营养输注途径：临床常用的肠外营养配方全合一溶液，临床上70%的病人经周围静脉输注可耐受。临床诊疗指南推荐方案如下：经周围静脉缓慢输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但连续输注时间不超过10 d，当>10 d建议采用中心静脉(CVC)或PICC。成人病人应综合考虑病人的病情、血管条件、有无静脉炎、操作者置管技术和熟练程度，谨慎决定置管方式。周围静脉首选上肢远端部位，PICC首选肘窝区，CVC首选锁骨下静脉。小剂量肝素可有效预防导管堵塞，长期肠外营养建议选用硅胶、聚亚胺酯材料。目前，国内外进行肠内营养的方案很多，但输入策略、输注过程中对温度、速度、浓度、量、病人的体位等参数设置不尽相同，并且缺乏足够的医学证据，一些临床医生仅凭直觉、感觉或视觉来判断是否给病人使用肠内营养，重点关注的是病人每天滴入多少肠内营养液，不考虑其吸收了多少营养；使用肠内营养的同时还在用生长抑素，或使用肠内营养的同时还在进食等。按目前现状，肠内营养的规范化仍是亟待解决的问题[40]。因此，肠外营养、肠内营养应在循证医学的基础上应用，肠外营养、肠内营养的规范化应用应以中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)临床诊疗指南为依据。团队管理模式是我国肠外营养、肠内营养临床应用的发展方向，形成专业的肠外营养、肠内营养医师、药师、营养师和护师四位一体的营养支持小组，加之家属和社会的支持，对术后病人康复起到积极作用。肠外营养、肠内营养新制剂的开发及应用，目前临床上应用的一些肠外营养、肠内营养制剂，价格普遍较高且缺乏效用依据，某些特定疾病缺少专用制剂。

4　新观点

4.1医学营养治疗是指临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对病人进行个体化营养评估(营养风险筛查及营养评定)、诊断以及营养治疗方案的制订、实施及监测[41]。胃癌病人常伴有不同程度的营养不良，术后采取快速康复外科新理念，从代谢及营养的角度考虑，包括术后尽早恢复经口喂养、将营养治疗整合到病人的整体管理中、血糖的有效管理、减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因素、早期活动[3]。对胃癌术后营养支持方式进行不断改良简化，纠正传统处理方法的缺陷，提供一种更有效、更安全、更先进、更经济的个体化营养支持方案。

4.2适度营养支持黎介寿[13]院士认为：危重症病人的营养支持，并非越早越足量越好，应重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，重视肠功能与肠道微生态的研究，营养支持可能通过影响微生态进而改变机体的代谢，提倡适度营养支持的概念。

5　小结

胃癌病人术后营养支持治疗的临床应用价值毋庸置疑，也是术后获得营养最有效的途径。在临床应用中决不能盲目照搬，应当结合医生的临床经验，充分考虑病人的意愿，针对病人和疾病的特定情况，弹性地应用循证医学证据，制定合理的营养支持方案，使临床营养支持更加完善。21世纪的医学策略强调个体化，因为服务的对象是人，是有生命的机体，有着很强的个性。个体化也是循证医学经典定义的内容：慎重、准确和明智地将当前所获得的研究依据、医师个人专业技能和临床经验、病人的价值和愿望，三者完美地结合，制订病人最优的治疗措施。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on nutrition support therapy for gastric cancer patients after operation

Niu Ruihong,Wu Aiping,Wu Yafang,et al

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)