危机干预视角下的PTSD治疗方法分析

□周海明　李　想　时　勘[中国人民大学　北京　100872]



危机干预视角下的PTSD治疗方法分析

□周海明李想时勘
[中国人民大学北京100872]

[摘要]以危机干预为视角对创伤后应激障碍的两种主要的治疗方法，叙事暴露疗法和延迟暴露疗法进行了比较，在理论基础、学习和恐惧条件、叙事和治疗因素等方面分析了两种方法的共同点和差异。在这种比较的基础上，对两种方法在当前研究中的主要问题进行了分析和探讨，并且对将来的研究方向进行了展望，进而对将来的危机干预提供方法学指导。

[关键词]危机干预；创伤后应激障碍；叙事暴露疗法；延迟暴露疗法

引言

世界发展史表明，在国家或地区的人均GDP处于1000美元到3000美元的发展阶段，是“经济容易失调、社会容易失序、心理容易失衡、社会伦理需要调整重建”的关键时期。我国目前正是处于这种瓶颈约束最为严重的时期[1]，在该时期由于突发事件、自然灾害逐年增多，导致灾后人们罹患创伤后应激障碍的比例提高。同时，由于我国国情，创伤后应激障碍（PTSD）心理危机干预仍处于初步发展阶段，创伤后应激障碍的治疗方法还处于学习和探索中，因此，从危机干预的视角来研究创伤后应激障碍的治疗方法就尤显必要。

PTSD是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，临床表现为以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为，病情持续，以致引起主观上的痛苦和社会功能的障碍[2]。这一概念在《精神障碍诊断与统计手册-Ⅲ》中被首次定义之后，同时也确立了该症状的诊断标准（DSM-Ⅲ,APA,1980），之后针对PTSD的有效治疗方法的探究就一直在进行中。实证研究的结果指出PTSD的有效治疗主要是使用认知行为疗法（CBT），而且该方法被认为是针对PTSD的第一选择疗法[3]，它是一种结构性心理干预手段，以暴露于创伤情景后的情感、认知和行为后遗症为靶点。在CBT疗法中，延迟暴露疗法（PE）和叙事暴露疗法（NET）是两种非常重要的治疗方法，其中延迟暴露疗法是在PTSD的病理研究中经常被采用的，被认为是一种黄金标准[4]，大量的研究支持PE疗法在针对西方国家来访者的治疗效果，这些来访者主要包括战后的老兵或者是性侵犯受害者[5]；那些针对组织暴力和冲突后的幸存者进行的干预方法主要采用的是叙事暴露疗法[6]，该方法是由临床健康专家和研究人员联合受害者声音组织（VIVO）共同开发的一种方法，它所针对的来访者主要是那些遭遇多重创伤的来访者，并且主要是针对非西方国家的群体。两种方法由于都采用的是暴露手段，某些方面比较接近，然而，两种方法在开发的理论依据、具体操作流程和所选用的材料等方面却存在一定的差别，因此有必要对两种方法进行差异分析。

因此本文将针对以上的分析，从当前危机干预的视角下，拟对创伤后应急障碍的治疗方法，尤其是叙事暴露疗法和延迟暴露疗法进行比较，并对将来的研究和实践方向提出具体的建议，以期对我国更好的研究PTSD，进而为提高危机干预的有效性提供理论和临床实践的建议。

一、两种暴露疗法的比较分析

（一）理论基础和基本原理

延迟暴露疗法是直接建立在情绪加工理论基础之上的[7]。情绪加工理论指出，恐惧是作为一种认知结构表征在我们的记忆中，这种记忆包含了关于恐惧刺激的信息，我们接下来的恐惧反应，是对刺激赋予意义的结果[8]。也就是说我们在日常的生活中，当面临客观的不惧危险的刺激时，我们的恐惧图式也被激活，产生恐惧反应，这时的反应是一种病态的反应，也即创伤应激障碍患者在创伤后的恐惧反应。那PE的工作原理就是，通过激活恐惧图式，在暴露和暴露后的加工过程之间提供新的信息，以便改变恐惧反应[9]。

NET疗法也是部分的基于情绪加工理论的，NET假设PTSD是记忆和他们储存的灾难性事件进行改变的结果。那些储存在记忆中的恐惧图式可以通过内部和外部的线索（如声音、味道或者是内部心理状态）进行激活，而最容易激活的就是热记忆，热记忆是在创伤期间发生的，是与情绪、心理改变和身体压力相关联的。这种热记忆也是治疗专家寻找的中心，通过对这些热记忆的不断暴露，使来访者逐渐习惯化，达到治疗目的。

（二）学习和恐惧条件

NET和PE都是基于学习和恐惧条件模型。McLean指出，恐惧是通过经典性条件作用而习得的，一个中性刺激通过与厌恶刺激的结合，结果使人产生恐惧。以PTSD为例，创伤事件发生时，中性刺激物通过与被刺激之后之间的反应建立联系进而引发恐惧，并且通过泛化作用等，使类似的刺激物的刺激也能引发恐惧反应[10]。因此，创伤发生之后，患者持续的避免与创伤相关的刺激接触，这样会导致焦虑仍然存在，恐惧图式仍然完好无损[11]，但是通过对逃避行为的负强化和持续的逃避行为，表面上有解脱的感觉，实际上这些行为会随着时间的推移变得更加显著。

学习模型是治疗PTSD的一种方法。当个体保持在恐惧唤起的情境中，随着时间的推移变得习惯化或能观察到恐惧的减弱。在这里，不仅仅症状减弱了，而且通过重复性暴露于恐惧唤起的刺激，能改变对恐惧的认知，例如来访者学习到了恐惧反应会随着暴露的增加而最终消退。习惯化导致恐惧反应降低，然而，在相同的环境中呈现一个更加突出的刺激或者是不同的刺激时，或许会导致习惯性反应的恢复，这种现象叫做习惯性解除或者叫做激活。因此，在采用暴露疗法进行治疗期间，应该确保巩固疗效，避免复发。

（三）叙事

延迟暴露疗法和叙事暴露疗法之间的一个主要的不同是叙事暴露疗法强调创造一个整合的叙事，这个叙事是关于来访者整个生命历程的，也即从出生到现在。它强调把创伤记忆和个人生命历程整合到一起，这样用生命历程这一记忆背景来减少创伤性的零碎记忆，进而能更好地进行建构治疗。创造这种历史性的事件记录被认为能够减弱羞愧和罪恶感，提供一种机会去重新评价关于事件的信念（例如，强调勇气的证据），同时提高主观上的一种力量感[12]。另外，叙事暴露疗法也能采用在文化上具有普遍性的口头讲故事的方法，这也能够使NET成为跨文化适应性的一种方法[13]。在NET中，叙事会被治疗专家写下来，由来访者在整个治疗期间大声说出来，对于NET对叙事进行记录的重要性，有很多学者指出它能在认知上重新评价和加工创伤事件，这比仅仅是暴露更加有益。

延迟暴露疗法也有叙事因素，但是他主要集中于具体的事件（有时候不止一个），而不是更广范围的自传式的故事。通过重述创伤记忆，不断地暴露于这些记忆，进而达到治疗的目的。值得注意的是NET使用过去时，经常包括了很多创伤记忆的唤起，而PE鼓励使用现在时，让来访者去讲述他的记忆进而去投入其中，在这里的记忆是由来访者确立的他认为是最坏的记忆。

（四）治疗因素

1．疗程的数量和长度

延迟暴露疗法的每个疗程大约持续90分钟，疗程的数量一般是从10~15次。而叙事暴露疗法每次大约持续90~120分钟，疗程的数量一般是从5到10次，而实际的治疗过程中在会有不同的治疗长度，所有的依赖于环境和PTSD的严重程度。尽管两者有治疗次数和每次治疗时间的差异，但是两者的治疗疗程可以在一周之内进行一次或者是两次。

2．评估

延迟暴露疗法和叙事暴露疗法都需要对来访者的创伤症状做一个初始的评价，确定来访者是否满足了PTSD诊断学标准。两个治疗强调对创伤症状完整评估的重要性，同时还包括对紊乱等的评价。诊断工具用以检查典型的创伤事件（DSM的A标准）。两者在具体的评价内容上有差异，NET治疗专家使用这些信息去获得在创伤叙事中的可能创伤事件，PE治疗专家寻求确定哪一个创伤记忆是最令人痛苦的，会被认为是在治疗期间的创伤指标。

3．家庭作业

在PE中，治疗专家对想象暴露进行录音，进行呼吸再训练等活动。来访者听这些记录作为家庭作业，去重复训练这些关于创伤后应激障碍的心理教育，去复习PTSD的常规症状，强调治疗的基本原理，同时实践呼吸再训练，目的是教给来访者控制呼吸以保持镇静，当来访者学会如何保持较慢的呼吸，这将会减弱紧张和悲痛，因此假定会减弱恐惧和焦虑[10]。来访者也被鼓励去读信息清单，去在疗程间做现场暴露。现场暴露安排包括来访者参加活动，这些活动是来访者自从创伤以来害怕的内容，但是客观上这些内容都是安全的，比如去公园，驾驶汽车，去购物，等等。但是NET没有家庭作业安排。

（五）疗程的结构

延迟暴露疗法和叙事暴露疗法的疗程结构是类似的，但是时间要素有所不同。两个治疗的第一个疗程很相似，都是进行心理教育和疗程基本原理的讲解；但是延迟暴露疗法的第二个疗程集中于现场暴露加上复习家庭作业，而叙事暴露疗法集中于创造生命线；在第三个疗程两个治疗都集中于想象中的暴露。这些疗程在延迟暴露疗法中进行录音，而叙事暴露疗法中治疗专家写下叙事的概要，并且在下一个疗程中将它大声地读出来。延迟暴露疗法的最后一个疗程是包括了回顾取得的进展和避免复发，而叙事暴露疗法需要来访者将整合起来的叙事总结大声的读出来，来访者接收签署的副本。

（六）环境和资源

NET和PE在仪器和需要的设备上是不同的，以便于更加方便地去指导治疗。PE需要使用录音记录设备，使用手写的工具，纸质家庭作业和由治疗专家在疗程中的记录。治疗专家也使用清单去确保他们覆盖了所有的治疗要素。在NET中，治疗专家或许也需要纸和笔去记录叙事，但是治疗一般更多地依赖于在治疗现场内发现的一些典型的现实可用的物品（如绳子，木棍和石头）。因为治疗经常发生难民营或者是其他具有较少的资源的场所，现场可利用的工具更经常被采用，而不是技术设备。

二、两种治疗方法在我国危机干预中的应用

（一）创伤暴露疗法在我国危机干预中的必要性分析

PTSD是灾难事件发生后的一种常见症状，Neria等人的研究发现自然灾难后1~2年，PTSD发生率在3.7%~60%之间。在具体的灾难事件上，2009年发生在美国的台风，导致灾后幸存者3个月后的PTSD发生率为25.8%，并且灾难心理危机干预在西方发达国家已经有几十年的发展，得出了一套成熟的体系。而从我国的情况来看，随着1994年新疆克拉玛依特大火灾以来，对灾难事件后的心理危机的关注，尤其是PTSD的关注逐渐兴起，特别是2008年的汶川地震再次引发全社会对PTSD的警醒。在此次地震中，无论是幸存者还是抢险救援人员都遭遇了不同程度的PTSD，比如王相兰的研究发现，汶川地震后PTSD的阳性率为14.1%；而灾难救援人员这一特殊群体PTSD的患病率从11%到32%不等[14]。另外，随着中国社会的不断发展，并且处于转型期这一社会现实，在面临灾难事件时，对PTSD的关注尤显必要。而作为治疗PTSD的首选方法——创伤暴露疗法，更是我们在应对灾难事件时重点考虑的方法。

（二）创伤暴露疗法在我国的实践现状

从国内的研究情况来看，郭继武[15]等人通过计算机检索Cochrane图书馆资料库和查阅中国期刊全文数据库等方式，共搜集了22个临床研究，通过对这些研究的分析发现，国内针对PTSD的干预主要采用心理疏导、心理教育干预等方法，而采用以认知行为疗法为主的暴露疗法则非常有限，同时，在有限的暴露疗法中，在具体的实施上，也呈现出叙事暴露疗法和延迟暴露疗法混淆不清的情况，很难检验出两种具体方法的疗效[16]。因此，在中国的文化背景下，开发适合中国情境的创伤暴露疗法势在必行。可喜的是，zang等通过在中国情境下，在自然灾害发生后针对幸存者采用叙述暴露疗法进行治疗，发现了它的有效性[17]。而叙述暴露疗法一般是针对难民和有组织暴力的牺牲者的。这一次尝试为叙事暴露疗法在中国情境下的应用提供了实践证据。我们接下来要思考的是：延迟暴露疗法在我国的应用效果如何？怎样结合两者的优势，开发出符合中国国情的创伤暴露疗法？对这些问题的回答是我们接下来应该思考的问题。

三、未来的研究展望

（一）被试群体的交叉研究

通过前期的研究，我们发现尽管PE和NET针对不同的人群，但是在治疗PTSD上都有比较好的效果。那么将来的研究就需要在干预策略上选择多样性的被试，即，PE应该包含难民和政治避难等这些人群，遭遇了复杂创伤，而且生活在较高风险的环境中。只有去探讨这类人群的有效性，才能保证PE作为第一线治疗的地位。同时，对于NET来讲，应该去探讨它在西方国家的有效性，同时也要探讨NET在其他类型的创伤暴露中的干预效果，这里就包括了单一的创伤暴露。在具体的治疗手段中，可以考虑在NET中引入现场暴露的方式，通过现场暴露的效果如果足够理想，那么总体上能够提高我们对该方法的信心。

（二）探寻新的创伤症状

经历创伤后应激障碍的个体所面临的经常是复杂的创伤，因此导致的症状也会比较严重，有时候甚至超过了PTSD的诊断标准。例如像分离性人格障碍或者是人格紊乱[18]。对于这些在PTSD诊断标准中没有出现的更为严重的症状，或许是导致暴露疗法无法发挥作用的关键。比如Palic和Elklit研究中发现那些难民所检验的症状经常是超出DSM和ICD的诊疗标准的，有一些症状使用人格紊乱进行界定会更合适[19]。因此，基于以上的分析，将来的研究中要扩大诊疗标准的范围，针对复杂性创伤的症状要加入一些新的标准，然后去分析这些新标准加入以后，对PTSD的治疗效果。

（三）加强人性化方法的探讨

在PTSD的诊断阶段，加强对相关因素的精细分析和诊断是提高人性化看护的有力手段[20]。例如，假如来访者只遭受了单一的创伤，那么建构一个毕生的生命线就显得相对繁琐，这时候如果针对引起创伤的热记忆进行重复暴露，会提高治疗的效率。另外，将所采用的治疗方法和来访者的偏好相结合。有研究发现，探讨治疗的可接受性和来访者的依从性之间的关系对于成功的干预发挥了很重要的作用。当干预方法能够被来访者认可，那么干预会更容易按照事先的预定去发展。

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Analysis of Diagnosis & Rreatment and Its Outlook on the Perspective of Crisis Intervention

ZHOU Hai-ming LI Xiang Shi Kan
(Renmin University of China Beijing 100872 China)

AbstractIn this paper, we compare the two main treatment methods of post-traumatic stress disorder, which are narrative exposure therapy and prolonged exposure therapy. Among these comparisons, we discuss their commons and differences in the theoretical foundations, learning and fear conditions, and narrative and treatment components. Based on the comparisons, the main problems are analyzed and discussed and the future research direction is prospected.

Key wordsPost-traumatic stress disorder; narrative exposure therapy; prolonged exposure therapy

[作者简介]周海明（1981-）男，中国人民大学理学院心理学系博士研究生；李想（1989-）女，中国人民大学理学院心理学系博士研究生；时勘（1949-）男，中国人民大学心理学系和中国科学院大学经济与管理学院教授、博士生导师.

[收稿日期]2015-11-10

[中图分类号]R749.5

[文献标识码]A[DOI]10.14071/j.1008-8105(2016)01-0039-05