王焕禄外感病验案举隅

黄莉

100029　首都医科大学附属北京安贞医院中医科



·临床经验·

王焕禄外感病验案举隅

黄莉

100029首都医科大学附属北京安贞医院中医科

【摘要】外感病治疗看似简单，实则不然。王焕禄教授治疗外感疾病，注重“天人相应”原则，辨证结合患者体质、发病节气，组方着重“寒与温”“散与收”的辨证关系，用药娴熟，治疗讲求阶段性。文章介绍了表里俱热感冒、虚人感冒、表邪未尽咳嗽、暑火犯肺咳嗽、肺热壅盛咳嗽五则验案。

【关键词】王焕禄；外感病；验案

王焕禄教授为全国老中医药专家学术经验指导老师，幼承岐黄，博采众长，融古纳今，至今行医60载，积累了丰富的临床经验，医术精湛，屡起沉疴。王焕禄教授对内、妇、儿杂病有许多独特的见解，尤其对外感病的治疗，辨证精准，用药精当，可谓药到病除。本文选取王焕禄教授治疗外感病验案五则，以飨读者，旨在介绍王焕禄教授治疗外感病的临床经验。

1表里俱热感冒

患者，男，22岁，初诊节气：雨水后三天。初诊：2009年2月23日。高热4天。4天前因室内温度过热，傍晚开窗透气，汗出当风，半夜突发高热，体温39.8°C，汗多，咽痛甚，口干渴欲饮，时有咳嗽，咯少量黄痰，小溲色黄不利，大便干，自服“清开灵胶囊”“银黄口服液”等药3天，体温波动，每晨起体温稍降，午后旋即又升至38.5℃以上，口渴，咽痛甚，不能吞咽，遂来门诊求治。来诊时见：体温38.6℃，面色掀红，皮肤扪之灼热、潮湿，咽部充血红肿，双侧扁桃体轻度肿大，舌质红，苔薄黄，脉浮数。血常规：正常。胸透：肺纹理增粗。根据脉症，此属表里俱热之感冒，治以解表清热。处方：金银花30 g、连翘15 g、生石膏先煎30 g、生甘草10 g、柴胡12 g、白薇10 g、地骨皮15 g、板蓝根30 g、玄参15 g、牛蒡子10 g、大黄后下10 g、羚羊粉冲0.6 g、羌活6 g，5剂。

患者未复诊，1周后电话随访，其母诉服药1剂后体温降至37.2℃，药进3剂体温正常，汗止，咽痛明显缓解，咳嗽减轻，小便正常，尽剂诸症悉除。

按清代温病大家叶天士云：“温邪上受，首先犯肺。”此青年患者，体壮气盛，素有内热。初春时节，起居不慎，夜间汗出当风，感受温邪，风热外袭，扰动素体内热而发病，形成表里俱热之感冒。症见发热39.8℃，汗出，口渴，咽痛，咳嗽，咯黄痰，溲黄不利，便干，舌红苔薄黄，脉浮数。治疗以解表清里为法。方中角药柴胡、白薇、地骨皮退热作用确切，配用生石膏效果更佳。佐少量辛温疏泄之羌活，一来利于热邪外透，二来佐制方中大剂凉药以免凉闭，乃本方玄妙之处。治疗外感疾病，尤当注意患者体质因素，遵循“因人制宜”原则，不能“一病一方”，所谓甲型流感一个方，乙型流感一个方，不同体质之人，即使感受同一种病邪，也可出现不同的病机转归，决定着不同的处方用药，临床应时刻牢记辨证论治始终是中医之本。

2虚人之感冒

患者，女，83岁，初诊节气：雨水前一天。首诊：2010年2月17日。咳嗽，咯少量黏白痰，反复发作半年。患者去年8月因右侧肾脏肿瘤行“右肾摘除术”，术后1周出院在家洗澡不慎受凉，诱发感冒、咳嗽，当时服多种治疗感冒中西药，半月后感冒症状好转，唯咳嗽不愈，继续服用多种化痰止咳中西药，但疗效欠佳，咳嗽时轻时重，缠绵近半年。轻则每日阵咳数次，基本无痰，重则昼夜均咳，咳甚牵引胸痛并欲呕，咯少量白痰，黏稠不易咯出，口渴，时感鼻塞，鼻流浊涕，总觉全身凉冷紧皱，背部冷风习习，稍有受风则喷嚏频发。夜眠一般，口干渴欲饮，自觉近半年出汗较少。来诊见：老年女性，形体偏瘦，舌质淡红、舌体胖，舌苔薄黄，脉弦紧。此属虚人感冒咳嗽，根据脉症辨为风寒束表，肺热內盛。治以解表清里，化痰止咳。处方：炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏先煎20 g、甘草10 g、荆芥10 g、防风10 g、苍耳子20 g、金银花30 g、蒲公英30 g、射干10 g、炙枇杷叶30 g、川贝粉冲4 g、炙紫苑 15 g、五味子10 g，7剂。

2010年2月24日二诊：药进3剂咳嗽开始减轻，鼻塞流涕消失，周身微汗，药进7剂，咳嗽减轻五成，痰液较前质稀、容易咯出，周身凉冷紧皱感消失，背亦不觉有凉风，夜间睡眠改善，口渴缓解，舌、脉同前，原方去荆芥、防风，加麦冬15 g，7剂。药进7剂，咳嗽遂告痊愈。

按《伤寒论》对外感表证有“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”之说，现代医学亦认为感冒病程大概1周左右，此观点与临床实际所见基本相符，但虚人外感有其特殊的病机转归，医者不可拘泥于外感病病程仅1周之说。临床所见虚人外感有如下特点：(1)正气不足，正邪交争不激烈，故感冒初期发热、恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽等表证不典型；(2)正气不足，祛邪无力，表证可持续数日或数十日甚至更长时间，或正虚而反复外感，表未尽又复感。由于上述特点，虚人感冒临床症状不典型，但缠绵反复，病程较长，易被医者忽视表证的存在而作内伤病治疗，导致疗效欠佳。

本例患者老年女性，主要表现虽为咳嗽，但同时有全身凉冷紧皱，背部冷风习习，无汗，稍有受风则喷嚏频发，时有鼻塞、流涕等不典型的表证症状。因此，治疗当解表清里，表里同治。在麻杏石甘汤辛凉疏表清肺平喘基础上，加荆芥、防风、苍耳子协助麻黄发散束表之风寒，加金银花、蒲公英、射干加强石膏清泻在里之肺热；同时加炙枇杷叶、川贝粉、炙紫苑清肺润肺，化痰止咳；五味子味酸收敛，甘温而润，敛肺止咳，益气生津，全方共奏解表清里，化痰止咳之效。初诊药进7剂，患者咳嗽减轻五成，鼻塞流涕、全身凉冷紧皱、背部凉风习习等表象悉除；痰较前质稀、容易咯出，口干渴减轻，夜间睡眠改善等里热现象也减轻，二诊原方去荆芥、防风，加养肺阴、清肺热之麦冬，以求扶助正气除邪务尽。经2次调理服药14剂，长达半年之久的咳嗽获得痊愈。

五味子味酸收敛，甘温而润，有医者认为不宜用于有表证者，因其敛邪之弊，但解表剂中一般有大剂辛散之品，配一味酸敛甘润之五味子，实有妙不可言之用，“小青龙汤”“射干麻黄汤”等解表剂中均含五味子。

3表邪未尽咳嗽

患者，女，63岁，初诊节气：秋分。初诊：2008年9月25日。咳嗽3周。1月前不慎受凉，症见发热，体温38.2℃，咽痛，流清涕，轻咳少痰，自服感冒药3天，发热休，流涕止，唯咳嗽加重，迁延至今3周余，遂来门诊求治。现咳嗽频作，无痰，咽干痒不适，欲饮水，微恶风，无汗，小便利，大便稍干，舌淡红，苔薄黄欠润，脉数。根据脉症，此属表邪未尽，肺燥阴伤之咳嗽，治以清肺解表，润肺止咳。处方：桑叶15 g、杏仁10 g、荆芥穗后下10 g、儿茶4 g、金银花30 g、川贝粉冲3 g、玄参15 g、麦冬15 g、炙紫苑10 g、蜜百部10 g、五味子10 g、甘草10 g，5剂。

2008年9月30日二诊：药进5剂咳嗽大减，咽干痒消失，不再恶风，大便软通畅，舌淡红，苔薄黄，脉平，原方去荆芥穗、儿茶，再进5剂，以善其后。

按感冒后咳嗽临床常见，治不得当，可迁延良久，探其原因，表邪未尽燥气伤肺当属其一。外感风寒初期，经辛温解表而邪未尽除，余邪入里化热伤阴成燥，或过用辛温而余邪化燥入里伤肺，出现寒热、头身痛等症消失而仅留咳嗽一症缠绵数日；外感风热之邪，若初期表邪不能尽除，迁延时日风热之邪必将化燥入里伤肺，出现肺阴耗损之干咳少痰之症。因此，对感冒后迁延不愈之干咳无痰，咽痒，口干欲饮者，应详辨是否存在表邪未尽之证。若存在表未尽除，治疗当清肺解表，润肺止咳。

本例患者感冒后3周，仍有恶风之症，是其表邪未尽之征兆，所谓“有一分恶寒，便有一分表证”，治当清肺解表，润肺止咳。方中桑叶、杏仁、荆芥穗清肺解表，透邪外出，除未尽之表邪；玄参、麦冬养阴润肺；川贝、炙紫苑、蜜百部、五味子润肺止咳宁嗽；金银花、儿茶清解在里之肺热；全方共奏清肺解表，润肺止咳之功。由于辨证准确，用药恰当，首诊服药5剂后，患者不再恶风，干咳大减，大便通畅，说明表邪已尽营卫已和，燥热出表，被阻之肺气得到宣肃；二诊减去辛散之荆芥穗，清肺热之儿茶，继服5剂善后。本方特点在于甘寒、甘润药中，佐一味辛散发表力较强之荆芥穗，一则宣散在表之余邪，使表邪散而腠理开，被余邪郁遏之营卫恢复调和，并给里热外出有路；二则荆芥穗辛散之性佐制方中寒凉之品，以防凉遏邪气不利祛除。

应用荆芥穗解表尚需注意一点，本品宜于后下，若煮沸15分钟以上，宣散解表之有效成分将全部逸出，失去解表功效。

4暑火犯肺咳嗽

患者，女，71岁，初诊节气：处暑前两天。初诊：2009年8月20日。咳嗽3天。近1周天气炎热难耐，患者自觉身体不适，食欲欠佳，咽干咽痛，汗出较多。近3天咳嗽频作，昼夜均咳，夜不能安寐，咯少量黄色黏痰，咯痰不利，微喘，伴发热，体温波动在38℃左右，神疲乏力，汗出，时有心烦口渴，小溲黄，便干。来诊测体温38℃，舌红苔薄黄，脉浮滑数。既往有慢性支气管炎病史。根据脉症，此属暑火犯肺之咳嗽。治以清热祛暑，清肺止咳。处方：荷叶15 g、丝瓜络10 g、竹叶10 g、西瓜翠衣30 g、金银花30 g、川贝粉冲4 g、炙枇杷叶30 g、炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏先煎30 g、甘草10 g、绿梅花10 g，7剂。

2009年8月27日二诊：药进7剂，咳嗽明显缓解，无痰，体温恢复正常，仍自觉乏力，口渴，舌淡红，苔少，脉细，原方去炙麻黄、生石膏，加太子参10 g、天花粉10 g，7剂。

二诊后患者未再复诊，1周后电话随访，诸症悉除，疾病痊愈。

按暑为火化，其性炎上，易袭高位之肺，致肺叶被灼，失其宣发肃降，引发暑火犯肺之咳嗽。大暑、小暑乃一年中最热的节气，是日平均气温高于30°C、日最高气温高于35°C的集中时段。由于大暑、小暑中暑火最盛，最易侵犯人体，因此，临床所见暑火犯肺之咳嗽高发于这两个节气。而大暑过后的立秋和处暑，仍可见到少量暑火犯肺之咳嗽，此乃暑邪伏而晚发，或暑邪初伤肺络，治不彻底，伏而晚发。暑火犯肺之咳嗽以空咳而少痰，咳声清高，口渴欲饮，小溲黄而短少，汗出，气短，乏力为主症，舌边尖红或舌质稍红，舌苔薄黄或黄腻，脉滑数或濡数。若暑邪较盛、肺热明显，可出现发热，不思饮食，咯黄色黏液痰等兼症；若暑邪兼湿明显，可出现咳声重浊，咯黄色黏液痰，胸脘痞闷，头身困重，大便溏泄等兼症。

本证患者病起于暑季，有暑火之病因，同时又有肺热内盛之临床表现，缘于其有慢性肺病史，素有肺热内伏之病理状态，遇有外邪扰动，内外相合而发病。上方是清络饮与麻杏石甘汤合方，首诊7剂后咳嗽减缓，无痰，体温恢复正常，二诊原方去炙麻黄、生石膏，加天花粉、太子参，旨在加强清热益气生津之力。

5肺热壅盛咳喘

患者，女，57岁，初诊节气：小雪。初诊：2008年12月31日。咳嗽5天。5天前不慎受风感冒，出现发热，体温39.1℃，头身痛，无汗出，轻咳，自服“小柴胡冲剂”2天，体温降至37℃，头身痛减轻，但近3日咳嗽加重，夜间咳甚影响睡眠，咯黄色粘稠痰，痰量多，动则微喘，咽痛甚，汗出，口干渴，欲饮冷饮，背部恶风，大便2日未解，舌偏红，苔薄黄，脉滑数。有糖尿病病史5年。根据脉症，此属肺热壅盛之咳嗽。治以辛凉宣泄，清肺化痰。处方：炙麻黄4 g、杏仁10 g、生石膏先煎30 g、甘草10 g、炙枇杷叶30 g、川贝粉冲4 g、金银花15 g、鱼腥草15 g、黄芩10 g、全瓜蒌30 g、清半夏10 g、荆芥穗后下10 g、羌活10 g，5剂。并叮嘱体温正常，头身痛消失后，荆芥穗与群药同煎。

2009年1月7日二诊：药进2剂，体温转正常，头身痛消失，大便已通畅，药进5剂，咳嗽大减，痰量减少，喘平，汗止，咽痛亦明显缓解，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉滑。原方去荆芥穗、羌活，再进5剂。

1周后电话随访，诸症悉除，咳嗽痊愈。

按肺热壅盛之咳嗽，临床常见，多由于外邪不解，入里化热，邪热壅肺致咳；或饮食、情志等内因导致肺失宣肃，肺气郁闭，郁而化热，热壅于肺而咳。对于此类咳嗽，不可认为邪已入里，病位在肺，仅予寒凉清肺之属，而应当佐以辛散走表之品，有外邪则给邪出路引邪外出，无外邪则开肺之表导热外出，方可快速起效，药到病除，否则易致病情迁延，不易速愈。

上例患者以咳喘就诊，但同时伴有低热，身痛微作，汗出，背部恶风等表未尽之症，说明表邪仍在，同时里热也盛，属表里同病。正由于表未尽解，使里热无路可泄，故里热炽盛，症见咳喘、大量黄痰，口渴甚。此时治疗当表里双解，以麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，加荆芥穗、羌活增强辛散表邪之力，开门送客；加炙枇杷叶、川贝粉、金银花、鱼腥草、黄芩、全瓜蒌之属，加强清肺化痰止咳之力；清半夏一味，与大量寒凉药同用，一则降逆化痰，二来佐制方中凉药伤胃。药进2剂，体温转正常，头身痛消失，大便通畅，说明表邪尽，营卫和，里热亦轻。此后荆芥穗与群药同煎，以免发散过度伤阴助热。药进5剂，咳嗽大减，痰量减少，喘平，汗止。二诊去荆芥穗、羌活，再进5剂。1周后电话随访，诸症悉除，咳嗽痊愈。

(本文编辑： 董历华)

(收稿日期：2015-03-09)

【中图分类号】R249

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.017

作者简介：黄莉(1968- )，女，博士，副主任医师。研究方向：外感热病中医治疗。E-mail：huangli32111@163.com