骨盆骨折致腹膜后大出血的急诊介入治疗

黄伟浪，林歆

（广东省东莞市虎门医院 放射科，广东 东莞 523902）

骨盆骨折多出现在交通意外、高处坠落等事故中，为临床医学中一类较严重的创伤，严重的骨盆骨折往往造成骨盆血管和盆腔器官的损伤，骨盆血管的破损往往可导致腹膜后大出血，使患者快速进入休克状态，如处理不当可危及生命以及产生严重并发症，骨盆骨折导致腹膜后大出血的病死率可达25.1%～39.1%。有报道显示，应用介入性血管栓塞治疗骨盆骨折所致腹膜后大出血，抢救成功率高达95.2%[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年12月-2014年12月收治的骨盆骨折致腹膜后大出血患者55例，部分患者来院时出现血压下降、四肢湿冷等失血性休克体征，将拒绝行介入治疗的25例患者设为对照组，接受介入治疗的30例患者设为治疗组。对照组男12例，女13例；年龄20～82岁，平均（47.4±4.1）岁。治疗组30例，男14例，女16例；年龄21～81岁，平均（46.9±4.3）岁。两组患者具体受伤情况比较见表1，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

55例患者收住院后即行床边超声或快速CT检查，临床上均已经出现失血性休克。拒绝行介入治疗的25例对照组患者采取常规抢救措施，治疗组迅速实施急诊介入治疗，具体方法如下：应用Seldinger技术行侧右股动脉插管，在驾驶安全预警与导航系统（driving safety alerting, DSA）下使用5Fcobra导管行双侧髂内动脉造影确定出血位置和责任血管，诊断明确后先采用明胶海绵颗粒栓塞出血血管，然后分别对两侧髂内动脉主干或后干选用5～10 mm直径的金属弹簧圈1～3枚进行栓塞，栓塞后行双侧髂内动脉造影证实无对比剂外漏且出血得到控制即可拔管。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者受伤情况比较 例（%）

2 结果

治疗组患者抢救成功率为96.67%，明显高于对照组的76.00%，两组患者抢救成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组失血性休克死亡1例明显少于对照组的6例（P＜0.05）；治疗组患者出现肾功能不全的情况明显比对照组患者少，两组患者肾功能不全发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组病患临床疗效对比 例（%）

3 讨论

骨盆骨折较容易对臀上动脉造成损伤，其次是髂内外动脉、闭孔动脉以及股动静脉。骨盆骨折治疗难处不是骨盆骨折本身，而是盆腔损伤导致的腹膜后出血，和可能出现的其它脏器损伤，在救治过程中一定要分秒必争[2]。盆腔大出血一般为髂内动脉分支出血。必须及时实施血管造影和栓塞，否则出血间歇阶段行血管造影结果大多是呈现阴性。

研究表明,腹膜后是一个潜在的巨大的组织间隙，其容纳量可达4 000 ml以上，腹膜后出血早期较难被临床发现，当患者已经表现为失血性休克而又排除大量胸、腹腔出血时通过超声或CT等影像学检查才发现腹膜后血肿。当腹膜后出血导致难以纠正的失血性休克时，只有尽快采取有效的止血措施，才可能提高急诊抢救成功率[3-4]，降低死亡率，保护肾脏等重要器官的功能。外科手术治疗往往会受到各种条件制约，腹膜后间隙探查创面大、难度高且出血点不容易辨认清楚，强行切开后腹膜有可能反而使出血加重。髂动脉造影可以快速判定有无髂内动脉及其分支的损伤，了解血管破损程度以及有无假性动脉瘤、动静脉瘘等情况，然后进行选择性栓塞出血血管，即可快速达到止血目的且并发症少[3]。在出血保守治疗无效时，应该尽快的实施血管造影来确定出血部位，对骨盆骨折大出血治疗有很好的指导价值[5]，本研究中对30例骨盆骨折大出血患者实施急诊介入治疗，在DSA下实施双侧髂内动脉造时可观察得到病变的血管存在各种程度的造影剂外溢现象，对病变侧髂内动脉或其分支实施栓塞治疗，取得了较好的效果。

应用明胶海绵颗粒栓塞出血动脉可以立刻阻断破损口血液外漏，使出血得到及时控制，立刻止血率能够达90%以上，且明胶海绵系短效栓塞剂，价格便宜，并发症少，3周左右可被吸收而使被栓塞血管修复后复通，不至于造成被栓塞器官永久性缺血，而此时皮损血管已经修复不在出血，为理想的栓塞材料[6-7]。而双侧髂内动脉或髂内动脉后干的永久性栓塞则是为了防止血流冲刷明胶海绵颗粒使血管快速再通以及短期内阻止侧枝循环向破损动脉供血造成出血复发。

在本研究中，治疗组应用急诊介入治疗的抢救成功率明显高于对照组保守治疗的抢救成功率（P＜0.05），行急诊介入治疗出现肾功能不全的病例明显比实施保守治疗的病例少（P＜0.05），其原因可能为骨盆骨折大出血的传统治疗方法为进行大量的输血及补液来改善低血容量性休克，不能使出血得到根本性解决，而且大量的输血及补液较易造成pH值平衡紊乱，甚至导致心、肝、肾等器官的损害，产生多种并发症。而栓塞治疗可以从源头上控制出血，减少输血输液量，使休克得到快速纠正，明显减少多种严重并发症的产生。

综上所述，应用急诊介入治疗骨盆骨折致腹膜后大出血，可明显提高抢救成功率，方法简单，创伤小，疗效确切，并发症少，是急诊处理骨盆骨折所致腹膜后大出血的一种非常有价值的抢救手段。

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