宫颈环扎术的术后妊娠期管理

余进进

·讲座·

宫颈环扎术的术后妊娠期管理

余进进

宫颈环扎术作为预防宫颈机能不全所致早产的治疗手段之一，已广泛用于临床，对于其术后患者是否需在围手术期使用抗生素和保胎药物、终止妊娠的时机和方式及遗留缝线的处理等问题值得临床医生关注和讨论。本文复习国内外文献及江南大学附属医院妇产科的临床经验就宫颈环扎术后妊娠期管理的一些重要问题进行初步探讨。

早产；环扎术，宫颈；宫颈功能不全；妊娠

宫颈机能不全是造成晚期流产和早产的主要疾患之一。据统计，宫颈机能不全的发生率为0.1%～2.0%，妊娠16～28周的复发性流产中约15%的患者由宫颈机能不全引起[1]。宫颈环扎手术时机分为孕前、孕后；根据手术方式和手术途径分为经阴道、经腹、经腹腔镜（后两者是永久性环扎，需要剖宫产终止妊娠）；根据适应证分选择性、治疗性和紧急宫颈环扎术。无论采取何种手术方式，都有一系列术后妊娠期管理的问题，本文将复习国内外文献结合江南大学附属医院无锡市第四人民医院（本院）的临床经验探讨宫颈环扎术后妊娠期管理的重要问题。

1 围手术期抗生素的使用

虽然目前没有高质量的研究证明抗生素在宫颈环扎术后应用的疗效，但无论从围手术期预防性使用抗生素或者预防感染导致的胎膜早破、早产等角度，均应考虑使用抗生素。对于抗生素的选择，参考加拿大妇产科协会（SOGC）的胎膜早破抗生素应用指南[2]，青霉素或大环内酯类抗生素应作为首选，推荐方案：氨苄西林2 g静脉滴注每6 h 1次，48 h后改为阿莫西林250 mg口服每8 h 1次，5 d停药。目前尚无证据支持术前或术后常规进行生殖道分泌物培养检查。笔者的经验是选择性和治疗性宫颈环扎术术前应常规进行阴道分泌物检查，术前2 d开始阴道擦洗，擦洗动作要轻柔。

2 术后保胎药物的使用

根据现有证据，保胎药物用于早产患者的有效性尚存在争议，英国皇家妇产科医师协会（RCOG）指南中明确指出，保胎药物仅能使需要宫内转运或需要48 h完成地塞米松促胎肺成熟的先兆早产孕妇获益[3]。现有的临床试验中接受宫颈环扎术的患者绝大多数均使用了宫缩抑制剂，国外报道的主要为吲哚美辛，国内多为硫酸镁或盐酸利托君，因此缺乏对照组来评估保胎药物对宫颈环扎术后患者的疗效，对于这个问题的研究，现有的少数的报道结果尚存在争议。根据本院临床实践，笔者认为国内常用的硫酸镁、盐酸利托君等保胎药物确有抑制宫缩的效果。在目前评估宫颈环扎术后保胎药物作用的证据尚不充分的情况下，可以根据指南[3]推荐硝苯地平和阿托西班，因其较盐酸利托君或吲哚美辛更有效且不良反应更小，但是任何一种保胎药物均不推荐持续使用。硝苯地平的推荐使用方案为：初始剂量20 mg口服，之后每6～8 h口服10～20 mg，至48 h后停药；对于经济条件较好特别是对本次妊娠期望较高的患者，对于紧急宫颈环扎术患者，术前宫口已开，手术操作较困难，对子宫刺激较大，且宫颈局部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至宫颈裂伤，因此需长期使用宫缩抑制剂，必要时可用至妊娠34周。利托君是目前临床用以抑制宫缩的一线药物，其通过与子宫β2受体的结合，激活腺苷酸环化酶，从而使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）增多，cAMP作为第二信使可引发一系列细胞内反应，最终可降低细胞内钙离子浓度，并降低子宫平滑肌对钙离子和前列腺素的敏感性，使子宫平滑肌松弛而达到抑制宫缩的作用。但由于β2受体在人体内组织分布广泛，如长期大量使用该药，可对母胎产生一系列不良反应如心率加快、胸痛、潮红出汗、糖代谢紊乱和低血钾等，高浓度的β2肾上腺素能受体激动剂有抗利尿作用，使钠水潴留，严重者可发生肺水肿。因此用药时应严密监测：一般每4 h监测血压、脉搏及呼吸1次；每周监测血糖及血电解质1次；如果用药时间超过1个月，则需每月进行心电图及超声心动图检查心脏功能。有学者提出，临床上对长期使用利托君抑制宫缩的患者建议每个月更换阿托西班1～2个疗程，目的是使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。

3 终止妊娠的时机和方式

根据RCOG指南，孕24～34周的宫颈环扎术后患者，若发生胎膜早破，在没有感染证据的情况下，可以推迟48 h拆除缝线，以完成宫内转运或地塞米松促胎肺成熟治疗，但对于孕周小于24周或大于34周的患者，因为延迟拆线的获益远低于宫内感染[4]，所以笔者认为拆除环扎线的时机应选择在胎儿相对成熟至有临产先兆间的适宜时间，正式临产后再拆除环扎线，如宫缩强烈有导致宫颈裂伤和子宫破裂的危险都是拆除缝线的指征。对于孕34周前发生胎膜破裂者拆除环扎线的时机选择应同时考虑胎儿成熟度和并发症两个方面，在尽量延长孕周等待胎儿成熟的同时，应严密监测以避免宫内感染等严重并发症的发生。紧急及应激性宫颈环扎术后通常在1周左右进行阴道超声检查1次，如阴道超声提示宫颈有扩张者再行阴道窥器检查。如果发现宫颈进一步缩短或内口扩张，经血常规及阴道分泌物检查排除宫内感染后再次行宫颈环扎术，如果提示宫内感染需要及时拆除缝线终止妊娠，即“援救环扎术”[5]，经腹或腹腔镜下环扎的患者足月妊娠或可存活的早产儿需要采取剖宫产终止妊娠。对于孕中期胎儿异常、死胎、不能控制的早产且胎儿不能存活，孕周较大胎儿不能经阴道娩出时，可选择3种分娩方式，第1种是剖宫取胎术，该手术方式创伤较大，且日后再次妊娠子宫破裂的风险增加，一般不建议采用；第2种是切开后穹窿拆除缝线[6]，经阴道娩出胎儿，但该缝扎位置较高，当合并粘连时经阴道拆除缝线有一定困难，孕期盆腔充血，术中失血多，损伤肠管风险增加；第3种是经腹腔镜或经腹部小切口切断缝线，然后经阴道娩出胎儿，待准备再次妊娠时可再行腹腔镜下子宫峡部环扎术。后两种手术方式可保持子宫的完整性，经腹部小切口/腹腔镜拆除缝线，让不能存活的胎儿自阴道娩出为目前大多数学者所推荐的方式。

本院的临床经验是尽量能妊娠至35～36周或出现临产先兆时，经促胎肺成熟治疗后48 h终止妊娠，紧急宫颈环扎手术的患者根据患者的体温、血常规的情况决定终止妊娠，若出现高热、白细胞异常升高时需及时终止妊娠。

4 遗留缝线的处理

经腹或腹腔镜下环扎的患者一次环扎可妊娠1次以上，有报道1例经腹环扎的患者术后成功足月妊娠分娩3次，最后因患者要求拆除缝线，腹腔镜下顺利取出缝线[7]，这说明取出缝线并不困难。Christiansen[8]认为孕前行宫颈环扎术会使缝线在腹腔内的时间延长，以后拆除缝线会很困难，但实际上，所有孕妇均剖宫产终止妊娠，因此可以术中同时拆除缝线，无需在分娩前特意手术拆除。对于有继续妊娠要求的患者可保留缝线。有文献报道Mersilene带腐蚀穿透子宫下段[9]。Whittle等[6]报道1例患者缝线腐蚀经后穹窿脱入阴道内，分娩时经后穹窿拆除。McComiskey等[10]报道2例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔镜下取出缝线后症状缓解。然而，对大多数妇女来说，保留环扎线尚未见明显的不良反应。因此，无症状时可保留环扎线，当患者有反复盆腔炎症、慢性盆腔痛时可考虑腹腔镜手术取出缝线。

本院的经验是腹腔镜下宫颈环扎手术的患者妊娠一次剖宫产时拆线，下次需要时再行宫颈环扎术，如果孕中期胎儿死亡，建议患者腹腔镜下拆除缝线，再进行利凡诺引产，以尽量保持子宫的完整性；经阴道宫颈环扎手术的患者出现临产先兆时拆除缝线。

5 预防血栓发生

对于长期卧床患者应注意发生深静脉血栓的风险，嘱其床上常活动四肢，家属协助按摩，如果检查提示有明显高凝状态，可使用低分子肝素预防深静脉血栓。笔者的经验是由于妊娠期宫颈环扎手术的患者处于高凝状态，手术后常规检查D-二聚体，若D-二聚体≥5 mg/L，可以用低分子肝素5 000 U，1次/d，共3～7 d，定期复查D-二聚体，终止妊娠前1天停用低分子肝素。非妊娠期宫颈环扎术由于手术时间短，血栓的风险相对较低，鼓励患者术后尽早下床活动。

6 结语

总之，随着临床医生对宫颈环扎技术的熟悉和掌握，宫颈环扎术越来越多地应用于宫颈机能不全患者预防早产的治疗中，但是对于术后患者管理的相关问题探讨尚缺乏大样本的随机对照研究，临床医生更多地是依赖自身临床经验来进行决策。为了规范宫颈机能不全的治疗，临床医生除了不断吸取教训、总结经验外，未来迫切需要高质量的临床研究为临床决策提供证据支持。

[1]Rand L，Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J]. Semin Perinatol，2003，27（1）：73-85.

[2]Yudin MH，van Schalkwyk J，Van Eyk N，et al.Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes[J].J Obstet Gynaecol Can，2009，31（9）：863-867.

[3]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Tocolytic drugs for women in preterm labour.Green-top Guideline No 1B,February 2011[EB/OL].[2011-02-22].http://www.rcog.org.uk/womens-health/ clinical-guidance/tocolytic-drugs-women-preterm-labour-greentop-1b.

[4]RCOG.Cervical Cerclage,Green-top Guideline No.60[S].London: Royal College of Obstetricians Gynaecologists，2011：1-21.

[5]祝丽琼，谭剑平，陈慧，等.援救宫颈环扎术9例临床分析[J].中华围产医学杂志，2011，14（7）：433-435.

[6]Whittle WL，Singh SS，Allen L，et al.Laparoscopic cervico-isthmic cerclage:surgical technique and obstetric outcomes[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201（4）：364.e1-e7.

[7]McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage[J].J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）：346-350.

[8]Christiansen OB.Transabdominal cervicoisthmic cerclage in the management of recurrent second trimester miscarriage and preterm delivery[J].Br J Obstet Gynaecol，1996，103（6）：595-596.

[9]Marx PD.Transabdominal cervicoisthmic cerclage:a review[J]. Obstet Gynecol Surv，1989，44（7）：518-522.

[10]McComiskey M，Hunter D.Long-term sequelae of abdominal cervical cerclage and a minimally invasive approach to resolution[J]. Gynecol Surg，2009，6（1）：53-55.

[本文编辑秦娟]

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The Management of the Pregnant Women after Insertion of Cervical Cerclage

YU Jin-jin.Department of Obstetrics and Gynecology，The Fourth People′s Hospital of Wuxi City，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，Jiangsu Province，China

Cervical cerclage has been widely used to prevent preterm labor in patients with cervical incompetence.It is worthy for clinicians concerning and discussing some issues such as the use of antibiotics and contraction inhibitors during perioperative period,also the time and method of termination of pregnancy,and the management of retained suture lines.This article will focus on important issues about the management of the pregnant women after insertion of cervical cerclage by reviewing some domestic and overseas literatures and Affiliated Hospital of Jiangnan University clinical experiences.

Premature birth；Cerclage，cervical；Uterine cervical incompetence；Pregnancy（J Int Obstet Gynecol，2016,43：661-663）

2016-09-29）

214062江苏省无锡市，江南大学附属医院无锡市第四人民医院妇产科