紧急宫颈环扎术的应用价值探讨

花艳蕉，孙燕，覃丽渊，蒋晓莉，李红花

·热点问题·

紧急宫颈环扎术的应用价值探讨

花艳蕉，孙燕，覃丽渊，蒋晓莉，李红花

宫颈机能不全（cervical insufficiency）是造成反复中晚期流产及早产的主要原因之一。宫颈环扎术（cervical cerclage）是治疗宫颈机能不全的主要手术方式之一，其治疗效果一直是国内外学者的研究热点。而紧急宫颈环扎术是为了延长发育正常但未发育成熟的胎儿孕周而采取的急症手术，在单胎及多胎妊娠疗效、分娩方式及术式选择、并发症的处理、围手术期的处理和管理以及妊娠结局等方面仍存在争议。综述紧急宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的应用价值，为临床提供治疗依据。

环扎术，宫颈；宫颈功能不全；妊娠；手术期间

宫颈环扎术（cervical cerclage）是治疗宫颈机能不全的主要手术方法。根据手术时机的不同，宫颈环扎术可分为3类。①预防性或择期性（prophylactic/ elective），即根据孕妇病史，对于曾出现中孕流产或早产史患者，通常在孕12～14周施行；②治疗性或援救性（therapeutic/salvage），即阴道超声检查发现宫颈缩短而采取的手术；③紧急性或急迫性（emergency/ rescue），即孕妇出现先兆流产或早产的征象（孕妇自觉阴道压迫感，窥阴器检查发现有宫颈扩张、羊膜膨出等）[1]。3种宫颈环扎术中，预防及治疗性宫颈环扎术的并发症低，新生儿存活率高，而紧急宫颈环扎术则并发症发生率较高，妊娠结局较差[2]。但紧急宫颈环扎术在治疗胎儿羊膜膨出无伴随子宫收缩痛及感染征象患者，与期待治疗比较可以延长妊娠时间[3]。紧急宫颈环扎术对于孕14～24周宫颈机能不全，且不存在感染征象、宫颈扩张小于5 cm的患者是一种有效的治疗方法[4]。因此，紧急宫颈环扎术同样给患者带来益处。本文将通过以下几方面讨论紧急宫颈环扎术的应用价值。

1 手术时机评估

一般认为，宫颈环扎术施行时间越早，效果越好。Ventolini等[5]回顾性队列研究发现，紧急宫颈环扎术在22周前施行者，孕妇的妊娠成功率较高。虽然早期有文献报道，宫颈扩张达到甚至超过6 cm以上也有施行紧急宫颈环扎术的成功案例[6]，但近年研究发现，宫颈扩张小于4 cm及孕周在24周前的患者行紧急宫颈环扎术效果佳[7]。羊膜膨出的严重程度可能通过以下两种方式影响宫颈扩张患者的妊娠结局：首先，羊膜膨出阴道，增加阴道的菌群上行感染风险；其次，由于宫颈扩张，羊膜膨出，施行紧急宫颈环扎术的技术难度提高。而羊膜膨出是通过超声动态观察宫颈的扩张或缩短程度来评估和判断的。超声检查是检测宫颈扩张或羊膜膨出的一个可行的方法。当患者阴道窥器检测宫口闭合而超声检查发现宫颈缩短时，则认为宫颈逐渐出现了扩张的倾向。中期妊娠孕妇常规超声检查可以发现宫颈有无扩张及其程度，即所谓的物理检查适应证的宫颈环扎术，与已出现无痛性宫颈缩短及扩张、羊膜膨出等晚期流产或早产的宫颈机能不全患者相比，行紧急宫颈环扎术的治疗效果更好[8]。

2 多胎妊娠宫颈环扎

妊娠期宫颈内口处于关闭状态，但在妊娠期宫颈内口却起到类似括约肌的作用，封闭宫腔，支持胎儿生长直至足月分娩。多胎妊娠由于子宫过度膨胀，宫腔压力逐渐增大，羊膜囊或胎先露由于重力作用压迫子宫下段反射性刺激垂体释放缩宫素，使子宫收缩，促进子宫下段逐渐延长而被动扩张，宫颈闭锁功能消失[9]，出现类似宫颈机能不全的宫颈形态改变。宫颈环扎术阻止了子宫下段延伸或宫颈口的扩张，降低了子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，故可预防多胎妊娠流产的发生。但随着孕周的增大，子宫过度膨胀，宫颈环扎线也难以承受子宫下段负荷，故宫颈环扎术预防多胎妊娠早产的效果不是很理想。对于紧急宫颈环扎术，治疗效果同样存在争议。有研究表明，宫颈环扎术对单胎或者双胎妊娠保胎治疗效果相似[10]。同样，多胎妊娠伴有宫颈扩张和羊膜外露者行紧急宫颈环扎术后，不仅可以延长孕周，而且新生儿存活率高达76.9%[11]，认为其可能是双胎妊娠宫颈机能不全患者的有效保胎方法，但选择需谨慎、均衡利弊。

3 拆线时机

紧急宫颈环扎术成功施行后，应注意拆线时机的选择。一般情况下，未足月孕妇，宫缩频率较高时，可经阴道分娩者，宫口开大3～4 cm即可拆线；如果选择剖宫产，可在剖宫产术后拆除缝线。如果妊娠期间无产征，可在妊娠37～38周时拆除宫颈缝线[12]。如有较弱宫缩、阴道出血增多和感染迹象者应根据情况适时拆除缝线[13]。对胎膜早破患者是否拆除宫颈环扎线的问题目前尚有争议，孕34周前发生胎膜早破，宫颈环扎线是否拆除不影响妊娠结果，但胎膜早破后易发生继发宫内感染，同时要考虑对胎儿不利的因素，忌盲目保胎[14]。有个案报道，孕32周胎膜早破患者应当及时拆线，应用硫酸镁抑制宫缩，为促胎肺成熟赢得时间，母婴结局良好[15]。但是目前尚缺乏大量数据研究，需要进一步的大样本随机对照试验数据支持。

4 分娩方式

宫颈环扎术后，关于分娩方式并没有大量的数据研究。紧急宫颈环扎术为胎儿的宫内生长发育争取了更长的时间。有研究表明，无论采取剖宫产或者经阴道分娩，施行紧急宫颈环扎术与择期宫颈环扎术妊娠结局相比差异无统计学意义[16]。

5 手术方式的选择

标准的阴式宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar术以及McDonald-Shirodkar联合改良术。Shirodkar宫颈环扎术为高位环扎，需上推膀胱，经阴道用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧。而MacDonald宫颈环扎术为经阴道用缝合线环扎宫颈阴道连接处，不游离上推膀胱。有研究表明，两种手术方法的疗效相近，不能确定一种缝合方法和手术技巧优于另一种[17]。在不存在感染等危险因素、孕24～26周伴宫颈扩张和羊膜膨出时行改良Shirodkar紧急宫颈环扎术可提高预后，认为改良Shirodkar术式可明显改善妊娠结局[18]。另有研究表明，McDonald-Shirodkar联合改良术式紧急宫颈环扎术同样可以取得良好效果[19]。

6 并发症

紧急宫颈环扎术的主要治疗风险为感染，严重者可发生胎儿宫内感染、绒毛膜羊膜炎及孕妇败血症；手术过程中可能发生胎膜破裂，手术部位的宫颈撕裂等。对于宫颈外口已经明显扩张，羊膜囊凸出于宫颈外口者，手术的难度较大，可能失去治疗的机会。患者可能于术中、术后出现胎膜早破、宫内感染、羊膜炎及流产等不良的结局。

越来越多的证据显示，感染是宫颈机能不全或早产的重要协同因素之一。Ehsanipoor等[20]报道称紧急宫颈环扎术术中羊膜破裂的发生率为4.1%，宫颈裂伤发生率为7.9%。尽管宫颈环扎术后羊膜炎发生率高达37%，该研究仍建议在患者伴有子宫收缩和出现症状以及潜在感染风险前行紧急宫颈环扎术。对于围手术期抗生素的使用存在争议。Olatunbosun等[6]报道，当患者在施行紧急宫颈环扎术前严密观察4～6 h，术后预防性使用抗生素治疗5 d，术后发生羊膜炎的概率降低至9%。2000年一项对10例宫颈环扎术后患者的临床观察中，发现持续低剂量应用抗生素可以有效延长宫颈机能不全患者的孕周[21]。虽然目前没有高质量大样本的研究证明抗生素在宫颈环扎术后应用的疗效，但无论从围手术期预防性使用抗生素的角度或预防因感染引起的胎膜早破、早产等方面考虑，均应考虑使用抗生素。

近年有学者对紧急宫颈环扎术联合子宫托或者球囊等物理治疗方式的效果进行报道，发现中期妊娠患者出现胎儿羊膜突出，采用子宫托联合紧急宫颈环扎术治疗，可延长分娩孕周，同时提高了新生儿存活率，改善妊娠结局，但差异无统计学意义，该治疗方式有待进行前瞻性的研究[22]。

7 围手术期处理

在行紧急宫颈环扎术前，常规行阴道、宫颈分泌物检查，血常规及C反应蛋白（CRP）检查并排除宫内感染。研究发现，如感染指标（如CRP）升高，孕妇心动过速可导致紧急宫颈环扎术后提前分娩[23]。有研究发现术前测量羊水中性粒细胞比例和羊水的白细胞介素8（IL-8）可能是预测紧急宫颈环扎术妊娠结局的一个重要的标志[24]。

羊膜膨出时宜采用硬膜下麻醉或硬膜外麻醉有助于减少插管和拔管期间出现咳嗽和呕吐，同时采用膀胱结石位及头低脚高位均有利于手术施行。术后对患者的护理同样重要，包括术后常规行超声测量宫颈长度及宫颈内口情况，监测感染的指标，注意宫缩及阴道出血的情况。出院后嘱患者定期随访，以早期发现感染等并发症。

8 妊娠结局

国内外研究表明，宫颈机能不全孕妇行紧急宫颈环扎术，可改善孕妇的妊娠结局，改善新生儿预后等。麦玉玲等[25]对38例早产临产孕妇施行紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂保胎治疗，在延长妊娠时间，增加新生儿出生体质量以及围生儿存活率等方面取得了良好的效果。虽然研究发现宫颈环扎术中可能对妊娠期妇女的膀胱造成一定程度的损伤，但不影响胎儿的生长发育[26]。研究发现，与预防性宫颈环扎术相比，紧急宫颈环扎术胎膜早破和绒毛膜羊膜炎的发生率较高；但其可以显著延长孕周，使60%的新生儿在28周后出生，且新生儿的存活率超过70%，获得较好的妊娠结局[27]。Daskalakis等[28]研究发现，对于宫口开大、胎膜膨出的病例，紧急宫颈环扎术是安全的，可减少32周前的早产率、改善胎儿生存率。对于羊膜囊已经脱垂至阴道的患者，紧急宫颈环扎术同样是有效的[29]。2015年Ragab等[30]前瞻性随机对照研究发现，紧急宫颈环扎术联合孕酮治疗宫颈机能不全与孕酮单独保胎治疗，宫颈环扎术组的孕周较单纯孕酮保胎组的孕周延长，提高了新生儿出生体质量，新生儿出生Apgar评分提高，降低剖宫产率及新生儿死亡率。

9 新生儿随访

目前，鉴于对早产儿医疗救治水平以及医疗消费的支持力度的原因，一些国家在胎儿已经有存活能力的晚孕期通常不推荐宫颈环扎术[31]，而更加注重晚期早产儿的预后研究。随着超低体质量儿存活率的提高，他们成活后的生长发育障碍发生率也有随之升高的迹象[32]，超低体质量儿存活后的生存质量问题成为目前关注的热点问题。积极推行紧急宫颈环扎术的意义在于延长孕周1～2周，为促胎肺成熟治疗赢取时间，能明显改善新生儿预后，减少医疗费用。研究发现，出生体质量＜1 000 g或者出生体质量小于胎龄儿是影响远期神经发育的危险因素，可导致认知障碍等[33]。新生儿随访尤为重要，可早期发现脑发育异常等，早诊断及早干预，赢得最佳治疗时期[34]。研究表明，尽管紧急宫颈环扎术可以延长孕周，但是仍有可能存在潜在风险如早产儿、脑瘫等，因此在行紧急宫颈环扎术前需与患者本人以及家属沟通婴儿患病率，尤其是神经发育损伤等各种相关的潜在手术风险[35]。

10 结语

目前，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，其治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，术后辅以保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，维持妊娠，防止复发性流产。而紧急宫颈环扎术是一种应急性的治疗方式，对于已有产征（宫口扩张、胎膜膨出）的患者，更是改善妊娠结局唯一的有效办法，但其感染等并发症的控制不容小觑。把握合适的手术时机、完善围手术期检查、选择合理的术式、排除不利因素、术中术后合理用药及护理同样重要。

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The Application Value of Emergency Cervical Cerclage

HUA Yan-jiao，SUN Yan，QIN Li-yuan，JIANG Xiao-li，LI Honghua.The People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China（HUA Yan-jiao）；The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China（SUN Yan，QIN Li-yuan，JIANG Xiao-li，LI Hong-hua）

SUN Yan，E-mail：2561611756@qq.com

Cervical insufficiency is one of the leading causes of middle-late stage abortion and premature birth.Cervical cerclage may be the main operation method to treat and the effect has been the hot topic for the scholars both at home and abroad.Emergency cervical cerclage is in order to prolong the immature fetal gestational age under the emergency circumstances.But it remains controversial in single or multiple pregnancy,choosing of operation type,the delivery method,the treating of complications,the management of peri-operative and pregnancy outcome.We want to discuss the application value of the emergency cerclage and provide the treatment basis for the clinical in this paper.

Cerclage，cervical；Uterine cervical incompetence；Pregnancy；Intraoperative period（J Int Obstet Gynecol，2016,43：626-629）

2016-10-01）

[本文编辑秦娟]

530021南宁，广西壮族自治区人民医院（花艳蕉）；广西医科大学第一附属医院（孙燕，覃丽渊，蒋晓莉，李红花）

孙燕，E-mail：2561611756@qq.com