护理层级管理中层级划分的研究进展



护理层级管理中层级划分的研究进展

石永乐，李继平

Research progress on hierarchical division in

nursing hierarchy management

Shi Yongle，Li Jiping

(West China Hospital/West China School of Nursing,Sichuan Univesity,Sichuan 610041 China)

关键词：护理层级管理；层级划分；护理人员

随着社会经济的飞速发展和国民健康需求的不断提高，国内各医院及护理管理者开始深化改革护理工作模式，加快护理层级管理的推进和完善。现对护理层级管理中层级划分的进展作一综述，以期为护理事业的改革和发展提供参考。

1概念

护理层级管理是依据护理人员的不同学历、经验、能力、专业培训经历及工作表现等方面对护理人员进行临床等级划分，并制定相应的准入与晋级制度，通过晋级及相应的激励制度如薪酬、赋予权利或学术地位等，提升护理人员的工作积极性与核心能力，从而提升临床护理工作质量和病人的满意度[1-3]。

2发展简述

2.1国外发展简述美国的Creighton 于1964年首次提出了临床层级(clinical ladders)的概念。1972年，有学者认识到护理层级管理对临床护理实践及护理人力资源管理的重要性，并将其应用于临床实践及护理人力资源管理[1-2]。20世纪80年代，护理层级管理逐步应用于护理人员的招聘、培训、晋升等方面。此后，随着医疗护理事业的不断发展，层级管理也进入了不断地改进、应用、再改进、再应用的创新循环中。实施护理层级管理能有效应对护理人力资源短缺及离职率高等问题，提高各层级护士自身的工作满意度，从而提高护理工作质量和管理效率。

2.2国内发展简述国内的护理层级管理发展始于20世纪80年代，21世纪初开始正式由国家卫生部提出。2005年，卫生部在《中国护理事业发展规划纲要(2005年——2010年)》中正式提出，各级卫生机构要将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分级管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用[4]；2012年，卫生部在《中国护理事业发展规划纲要(2010——2015年)》中公布的《护士条例》中提出，依法加强护士队伍建设，全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养，不断提高护理科学管理水平[5]。近年来，国内各大医疗机构依据卫生部的要求结合我国的基本国情，积极投入到护理层级管理的改革和完善中，不断优化护理人员的合理配置，提高护理质量及病人的满意度[3]。

3研究现状

3.1国外研究现状有文献显示，工作前3年的护士离职率相对较高[6]；高层级护士较低层级工作满意度高[7]。新进护士对工作满意度不高致离职率高[8]，人力资源紧缺是世界医疗界的大问题。为了应对此问题，各发达国家先后开始实施护理层级管理[1]，美国最先开展， Benner的临床阶梯模式将护士分为5个等级，即新手、责任护士、带教护士、高级护士、护理专家，各层级有其相应的工作职责，此分级制度为日后层级管理的发展提供了依据和参考[1，9]。还有医疗机构从临床实践、护理管理、护理教育3个不同领域来开展临床阶梯模式，主要分为4个层次：N1、N2、N3、N4。N1、N2为见习实习期，到N3阶段各领域进行相应的专业划分，如管理领域，N3为助理护士长，N4为护士长，其他2个领域也有各自相应的进阶模式[1-2]。

英国卫生部2000 年制订了国家健康服务知识与技能程序，建立了与薪酬及晋升相关的护理人员层级系统，将其作为卫生改革的组成部分。英国的层级系统将临床护理系列护士分为1级～8级，每级又划分为A、B、C层次，其中1级～4级为助理护士，6级～7级为注册护士，8级为高级护士，8C1为专科护士及护理专家级别，并依据各个层级策划专业继续发展项目进行相应的培训，并且每年对护理人员进行多维度的核心能力评估，以此作为晋级与增加薪酬的依据[2，9-10]。加拿大护士等级划分则根据其受教育程度、工作经历及技术认可程度分为非注册护理员、登记护士或助理护士、注册护士[11-12]。

3.2国内研究现状我国护理层级管理的研究起步较发达国家晚，目前仍处于摸索和发展的阶段。关于层级划分的研究主要集中于层级划分依据及能级设置方面[13]。万俊丽等[14]根据本院重症监护室(ICU)护士资历及实际工作能力，将其分为专业护士、执行护士、护理员3个层次，明确各岗位职责，制定各岗位的业绩评价体系，但能级设置过于简单模糊。吕彩霞等[15]依照《中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)》及《广东省护理工作管理规范》的要求，分步实施护理层级管理制度，设置5个层级，即护士长、专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士，并建立相应的资格准入标准。郑雪芬等[16]参考《上海市卫生局关于护士分层分级管理的初步研究报告》中建议的护士分层级准入标准、能力标准及各级护士岗位工作内容，结合本院实际情况制定产科特需病房的分层方案，根据护士工作能力、产科工作经验、职称、学历等综合考评，划分了5个层级，即护士长、专科护士、责任护士、辅助护士、助理护士，并细化了岗位职责及工作内容，同时建立了相应的评价标准，但缺乏相应的竞争激励机制。石海琴[17]根据《广东省护理工作管理规范》的要求、科室护理人员结构及病区病人病情设立护士的层级架构，即护士长、护理组长、责任护士、辅助护士，强调把质量控制权限下放到护理组长，以达到提高护理工作效率和护理质量的作用，同时指出护理组长的选拔要求及选拔方法。赵燕等[18]根据学历、工作经验及临床护理水平，在急诊病区和监护室设置护理组长、责任护士、助理护士三级模式，在急诊室和出诊设置护理组长、责任护士的两级管理模式；同时强调在进行护理人员的分组组合时，应注意在年龄、职称、工作能力、学历等方面形成梯次结构，并兼顾护理人员的性格、喜好等多方面因素的互补，以提高相互配合的协同能力。实施护士分层管理时，应在公开、公平、公正的基础上竞争上岗，最大限度使护理人员支持岗位设置。刘婧英[19]提出，近年来的文献已较少提及依据职称进行分层次设岗，职称只作为层级划分的依据之一；同时提到，我国的层级管理方案多由管理者决定，层级划分体系的设定多依据文献报道和护理管理者的工作经验，缺乏符合我国国情的实证及理论依据。石兰萍[20]通过对国内外护理层级管理的现状分析，提出国内层级管理存在的问题，如层级划分中，高层级人员能力不足、层级内细化不明确等，这为日后护理层级管理推进和完善提供了借鉴和参考。

国内各医疗机构在护理层级管理的层级划分上各成体系，层级划分主要是基于卫生部对护理事业规划的基本要求，并结合各大医疗机构、科室自身的特点，同时根据护理人员的能力、职称(专业技术能力的认可程度)、学历、年资、工作经验及职业道德等进行细分。能级设置主要是管理方面能级构架及临床方面的能级架构。护理层级管理能促进护理人力资源的有效利用，做到人岗匹配，提高护理质量及管理效率[21-23]；它提供了一套相对明确的护士职业晋升系统，护士的技能、知识、综合实力会随着阶级提高而不断提高，有助于提高护士自身的工作满意度及自我成就感，从而留住人才，降低离职率[21，24-26]。

4国内层级划分存在的问题及对策

目前国内层级划分存在的主要问题有：①护理层级管理的层级划分依据多来源于多年摸索的经验，缺乏相应的理论基础及事实依据[2]。因此应把多年实施该梯级模式的国内外经验及护理发展状况、人力资源方面存在的问题结合起来，探索出一条适应大多数医疗机构的统一的护理层级管理模式，该模式应有科学的理论基础及事实依据，同时具有高度的可行性及可控性[27-29]。②层级架构划分相对宽泛，各层级内细化不完善[2，27]。在统一的大模式框架下，各医疗机构应结合自身的特点，设立符合自身发展的细化的层级管理模式。如三级甲等医院与乡镇卫生所在医疗大环境方面存在着很大的差异，同时它们对服务对象的目标定位也大相径庭，因此它们的护理层级管理模式也会有很大差异。③层级划分的临床可行性较低，如高学历护理人员的实际临床实践能力较低等问题都会限制其临床可行性。该问题应与医疗大环境结合起来全面考虑，首先要保证护理教育、护理管理、临床实践、护理科研等多方面发展相对协调统一；其次，应建立一套科学、合理、有事实依据的护理层级管理模式及护士招聘、入职、培训、晋升的完整系统；第三，在进行护士招聘、培训、晋升时，在考虑护理工作需要的基础上，也应充分考虑到护士的特长、意愿及需要[27-29]；第四，由于护理人员的数量与质量与病人的数量、病情息息相关，因此医疗机构应给护士创造更多的学习机会，使其知识、技能得到提高，从而能更好适应工作[30-31]；最后，通过设置相应的质量管理体系[32]，从而提高该模式的临床适用性及可行性。

5小结

护理层级管理对于提高护士自身素质、促进护士自身职业发展、提高护理质量和改善病人满意度作用显著。因此，护理层级管理的层级划分应在充分考虑我国国情的基础上借鉴国内外成功的发展案例及经验，不断摸索，不断改善，解决我国护理层级管理中存在的问题，优化护理人力资源配置，提高护理工作效率及质量，推动我国护理事业的不断发展。对于层级划分，应加强层级架构基础研究，形成规范的层级划分体系，划分依据应具体全面、因地制宜，同时考虑到各依据之间的内部联系，增强其临床可行性[2]。

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(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-04-03；修回日期：2016-01-03)

作者简介石永乐，护士，硕士研究生在读，单位：610041，四川大学华西医院/华西护理学院；李继平(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院/华西护理学院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.006

文章编号：1009-6493(2016)02C-0654-03