乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除术临床疗效观察

2016-03-09章琰

淮海医药 2016年6期

章琰

·临床经验·

章琰

目的：观察乳磨牙慢性闭锁性牙髓炎STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除术的临床应用疗效。方法：临床选择167颗罹患慢性闭锁性牙髓炎的乳磨牙进行STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除术治疗，随访6～12个月。结果：167颗患牙术后7 d内，无疼痛感(-)109例(65.27%)，轻度疼痛(+)52例(31.14%)，中度疼痛(++)6例(3.59%)，无重度疼痛(+++)。复诊时167颗患牙，痊愈129颗(77.25%)，有效31例(18.56%)。失败7颗(4.19%)。总有效率为95.81%。结论：乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除术疗程短，患者依从性好，如能严格控制适应证、规范操作可达到理想效果。

牙髓炎；一次性牙髓摘除术； STA髓腔麻醉；乳磨牙

乳牙牙髓病及根尖周病是儿童乳牙最为常见的疾病之一，也是导致乳牙早失的主要原因，乳牙的早失可影响牙列的完整、乳恒牙的排序及正常功能的发挥。因此，及早彻底地治疗乳牙疾患对儿童的生长发育有积极的作用[1]。引起儿童牙髓病和根尖周病的首要原因是龋病，龋源性的露髓均伴有牙髓的感染[2]。临床上对于龋源性乳牙牙髓病及根尖周病常采用牙髓摘除术。乳牙牙髓摘除术(亦称根管治疗术)是乳牙牙髓治疗的一种重要方法，其适应证广泛[2]。其目的是去除感染牙髓，消除儿童疼痛或不适症状，通过治疗使患牙在无炎症状态下行使正常功能，防止对继承恒牙胚发育和萌出造成病理性影响，保证乳恒牙顺利替换和牙牙合、颌正常发育。牙髓摘除术是比较复杂的治疗，步骤多，耗时长，乳磨牙牙根及根管数目多，形态弯曲，增加了牙髓摘除术的操作难度。行乳磨牙牙髓摘除术的儿童适宜年龄一般在3～8岁，目前由于龋患的低龄化，门诊以3～6岁儿童更为常见，此年龄段的儿童心理远未成熟，在口腔诊疗中都会产生焦虑和紧张情绪，尤其是对疼痛的恐惧，因此临床上越来越多的采用局部麻醉的方法，在无痛状态下行牙髓摘除术。本文回顾性分析了因慢性闭锁性牙髓炎行乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除术167例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年11月-2015年12月来我院口腔科门诊就诊的儿童167例，其中男90例，女77例，年龄3～9岁，平均年龄5岁7个月。龋患乳磨牙167颗。纳入标准：龋洞洞深，腐质多，无牙髓暴露及增生，有或无自发痛病史，无明显叩痛，牙龈无充血肿胀和瘘管，X线片显示龋损极近髓或与髓腔相通，牙周膜连续清晰，周围骨质没有破坏的慢性闭锁性牙髓炎[2]。既往有深龋充填治疗经历。

1.2 治疗方法 (1)安放橡皮障。使用与龋洞大小相适宜的高速金刚砂球钻去净龋洞边缘的无基釉质及位于釉质牙本质界部位的腐质[3]，明确龋损近髓点，冠根向提拉、勿向髓壁施压轻柔去除部分腐质，探明透髓点，置放一浸润阿替卡因肾上腺素药液小棉球于窝洞中约10 s后，一次性复合碘医用消毒棉签消毒，将STA无痛麻醉仪的注射针头斜面向内，自中间或偏上一点处预弯约135度，自透髓点轻旋入髓腔壁进行髓腔麻醉，用药量约0.1 ml，用时约10 s，快速揭顶，根据各根管口的位置需要略微调整针头预弯的角度，各根管内追加麻醉，用药量约0.2 ml左右(包括渗漏)，用时约30 s。(2)使用与髓腔相适宜的低速球钻去除根管口牙本质领，顺畅根管口，冲洗，拔髓交替进行。(3)预弯21 mm长K锉，按30#-25#-20#-15#顺序冠向下法侧方加压向上提拉预备根管，用2%的氯亚明交替大量彻底冲洗。(4)用21 mm长25#螺旋输送器将氧化锌-丁香油-碘仿糊剂少量多次，逐步后退输入根管，充盈至根管口。髓腔内放置小棉球，吸除糊剂中的液体，同时轻轻加压，使根管内药物充填更严密，X线片显示充填完善。清理髓腔内残存的根充材料，用玻璃离子有效封闭根管口和髓腔窝洞[4]。(5)采用不锈钢预成冠修复牙体组织。

1.3 疗效评价术后反应标准评价：无疼痛感(-)：根管充填后，并无疼痛感；轻度疼痛(+)：根管充填后仅有轻微疼痛，咬合或叩诊时有轻微疼痛不适；中度疼痛(++)：根管充填后，自发出现疼痛，叩诊明显疼痛，根尖区无明显肿胀；重度疼痛 (+++)：根管充填后，自发疼痛，根尖区有明显的肿胀，叩诊疼痛剧烈。治疗后半年～1年的疗效判定。(1)治愈：患者无症状和体征，牙齿的咀嚼功能恢复良好，X线示根充严密合适，牙周膜连续清晰，周围骨质没有破坏。(2)有效：患者无自觉症状和体征，牙齿的咀嚼功能正常。X线示根尖高密度影像欠佳，根尖周骨质无破坏。(3)失败：患者有或无自觉症状和体征，X线示根尖低密度影像，根尖周骨质有破坏。

2 结果

本组167颗患牙术后7d内，无疼痛感(-)109例(65.27%)，轻度疼痛(+)52例(31.14%)，中度疼痛(++)6例(3.59%)，无重度疼痛(+++)。复诊时167颗患牙，痊愈129颗(77.25%)，有效31颗(18.56%)。失败7颗(4.19%)。总有效率为95.81%。接受治疗的儿童均能坚持整个治疗过程，既使是采取保护性固定方法治疗的儿童，术后紧张、恐惧情绪明显减轻。治疗中儿童依从性良好，疗效上能够取得较为满意的结果。

3 讨论

根管治疗是牙髓病和根尖周病的首选和重要的治疗方法[5]。根管治疗中，有效控制根管内感染源非常重要[6]。正确放置橡皮障可以隔离患牙，防止唾液和舌等阻碍操作，改善视野，避免意外，节省操作时间，提高患者舒适度，使口腔治疗更无菌，更安全[7]。儿童牙髓摘除术(特别是乳磨牙)应该在橡皮障的保护下操作[2]。

儿童对牙病治疗过程中疼痛的反应敏感，稍有不适即引起患儿不合作，导致治疗失败[8]。无痛治疗是儿童牙病治疗成功的关键[9]。有研究[10]认为，较长的注射时间会让患儿长时间处于焦虑状态，导致干扰性行为增加。一次性根充法必须在绝对无痛的情况下进行，因而对麻醉的要求较高[11]。STA髓腔麻醉法注射时间短暂，疼痛极轻微，麻醉效果好。术前在给儿童行为诱导时可明确的告知只有小蚊子叮一下的疼，能很好的缓解儿童及其监护人的紧张焦虑的情绪。对于麻药的使用，部分监护人有误区，认为注射了麻药后对智力发育不好，而髓腔麻醉用药量极少，并且注射在牙体硬组织内，通过牙髓拔除，根管清理后能大部分清除，通过解释及操作结束后，均顾虑消除。髓腔麻醉不接触牙龈，术后无唇颊黏膜肿胀不适，避免唇颊黏膜意外损伤，无需特殊护理，从另一个角度保护了儿童。无痛能使儿童及其监护人放松情绪，消除顾虑，不会产生因不良治疗经历对儿童的行为发生负面的影响，对其日后的口腔检查及治疗能产生积极的作用。

熟悉牙齿根管口部的解剖特点，对于成功的牙髓治疗是非常重要的[12]。乳牙髓腔形态随年龄增长根管口位置向上移动，逐渐狭窄，髓腔变化乳磨牙较显著[13-14]。外源性刺激可使髓腔变小，在开髓和根管治疗的过程中应注意相关的动态变化[15-16]。牙髓治疗时应根据髓腔和根管解剖形态来选择不同型号器械，否则会影响治疗效果[17]。根管预备术前应检查锉是否具有柔韧性，沟槽有否变平及损坏，避免影响清理效果及折断的发生。操作时，建议先用30#或25#清理根管中上段部分，大量冲洗干净后，逐号递减，逐步深入清理根管中下段，交替大量冲洗。锉应顺势进入根管，紧贴根管壁，侧方加压向上旋转提拉清理根管壁。忌动作粗暴，垂直加压，将根管内炎性物质及碎屑推出根尖孔外，导致根尖周组织出现继发性损伤及感染。根管充填术前应检查输送针是否有很好的柔韧性，避免折断于根管。操作时建议轻踩脚踏，将糊剂少量多次、逐步后退式低速旋入根尖及至根管口，充盈整个根管。少量多次低速旋入可以防止充填药物超出根尖孔外，引起根充术后牙齿疼痛(尤其是夜间痛)、松动和牙龈肿胀等术后反应。对于宽大的根管中上部分充填，在根尖充满后，将沾取糊剂的输送针，紧贴一侧根管壁，轻踩脚踏，低速将针按顺时针方向沿着根管壁将药物旋入根管，如此数次即可充盈根管，避免气泡的产生。根充药物采用氧化锌-丁香油-碘仿糊剂，其优点是(1)易于操作。(2)抗菌协同作用，增加抗菌性能。氧化锌糊剂具有可吸收性，在根管内硬化后具有较理想的成型性和体积稳定性，有利于根管封闭。也具有一定的抗菌性能[18]。碘仿遇组织液后能够分解出游离碘，使蛋白质氨基酸变性，具有良好的杀菌防腐消毒作用[19]。(3)碘仿的使用降低了氧化锌的用量，从而降低了对根尖周组织可能存在的刺激作用。由于乳牙根尖狭窄部常不明显，特别是在根吸收的情况下，临床上不易确定准确的根管工作长度[2]。术前平行投照的X光片非常重要。由于乳磨牙的根干很短，常采用“目测冠根比例法”粗略估计牙根的长度，就是目测牙片显示牙冠及牙根的比例，再在口腔内结合实际牙冠的长度粗略估计牙根的长度，同时操作时结合手感，此方法在对于根尖略有吸收的慢性根尖周炎的根管治疗操作中很有帮助。另外，临床经验体会髓腔麻醉药效局限于髓腔及根管内，在根管预备及充填时观察患儿的细微反应，对防止超出根尖孔也有一定的帮助。

乳牙患龋后进展速度快，造成穿髓，因乳牙髓腔较大，根管较粗，牙髓的炎症很容易扩散到根尖，引起根尖的感染[20]。及时有效的根管治疗不但能控制牙髓炎的症状，还可以防止牙髓病通过侧副根管等根管系统途径引起根尖周病。对于乳牙牙髓炎及部分根尖周病采用一次性根管治疗，可以及时控制病情的发展，降低根管内因反复换药引起的感染物误推入根尖周引发根尖周炎，避免出现暂封药物脱落造成的再感染，有效减少复诊次数，缩短治疗时间，减少儿童频发就诊的恐惧感。

引起乳牙牙髓炎和慢性根尖周炎的龋损面积通常较大，由于根管治疗的需要，需去除较多的牙体组织，因此在临床操作上去净腐质后，应平衡切割与正常组织的得失[3]。根管治疗后及时的牙体修复不仅能恢复牙齿的功能美观，而且防止来自冠方的渗漏，保障根管治疗疗效。相对而言，乳牙髓腔大、牙体组织薄，根管治疗后容易造成牙体组织劈裂，且乳牙易发生继发龋，故乳磨牙根管治疗后，牙体组织修复的首选方法是不锈钢预成冠[2]。金属预成冠修复，可以很好地恢复牙体解剖外形，恢复咬合高度，固位良好，抗压耐磨[21]。金属预成冠制作方法包括直接法和间接法，直接法一次完成治疗，节省病人的时间，但单次治疗耗时长，特别是年龄较小的儿童难以长时间配合治疗，在制作精度上不及间接法[22]。可以在术前先取印模，在模型上初步试冠、修剪，从而减少患儿口腔内的操作时间，及时修复牙体。

有临床研究表明：根管治疗术的有效率在73%～90%之间[23]，乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除术，寻求为临床上多见的慢性闭锁性牙髓炎[1]患儿提供一种快速、舒适、高效的治疗，笔者在近几年临床工作中，因为儿童患儿的特殊性，汲取很多经验教训，结合儿童口腔生长发育特点和牙齿解剖特殊性一点一点摸索而来，供同行们参考。

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北京市海淀区妇幼保健院口腔科,100080

章琰(1972-)，女，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.018