侧脑室钻孔引流治疗脑出血破入脑室临床分析

吕晨，杨光，马骥，陈伟强



·论著研究·

侧脑室钻孔引流治疗脑出血破入脑室临床分析

吕晨，杨光，马骥，陈伟强

目的：探讨侧脑室钻孔引流手术救治脑出血破入脑室系统患者的效果。方法:对脑出血破入脑室系统产生急性颅高压症状患者67例，采用单侧或双侧侧脑室钻孔引流。结果:康复良好及轻度残疾25例，占37.3%，中、重度残疾16例，占23.9%，植物生存状态8例，占11.9%，死亡18例，占26.9%。结论:采用侧脑室钻孔引流能显著提高因脑出血破入脑室产生急性高颅压患者救治成功率。

脑出血； 脑室； 侧脑室； 钻孔引流； 高颅压

脑出血破入脑室系统时，引发脑脊液引流不畅，阻塞中脑导水管等，造成急性颅高压症状危及患者生命。侧脑室钻孔引流在治疗因脑出血破入脑室导致急性颅高压应用中较为广泛，由于手术方式简单易行，引流减压效果明显，手术后效果较好。我院神经外科2011年1月-2016年1月采用侧脑室钻孔引流手术方式救治脑出血破入脑室致急性颅高压患者67例，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组67例患者，其中男31例，女36例；年龄37～81岁，平均年龄61.8岁。发病到入院时间2～6 h，平均3 h；其中高血压脑出血56例，其他类型脑出血11例；一侧瞳孔散大29例，双侧瞳孔散大12例。GCS均≤8分；CT提示脑内出血破入脑室系统，部分患者脑室完全铸型。

1.2 手术方法 (1)经额角穿刺手术方式，即：手术穿刺点体表定位在冠状缝前2.5 cm，中线旁开2.5 cm，作一长约5 cm直切口。(2)切开头皮直达骨膜，止血后取颅钻钻一孔。(3)电凝硬脑膜后十字划开硬膜。(4)取穿刺引流管延垂直于双外耳道连线方向穿刺，进管深度约4～6 cm后，有拓空感，见血性脑脊液流出。(5)拔出针芯，固定引流管后接引流装置，全层缝合头皮[1]。

1.3 观察治疗 术后NICU监护，尿激酶应用，颅内压监测，降颅压、止血、预防颅内感染、预防肺部感染、注意内环境稳定及观察生命体征、瞳孔意识变化，动态复查头颅CT等，经治疗病情稳定患者转入普通病房。

2 结果

本组67例患者术后康复良好及轻度残疾25例，占37.3%。中、重度残疾16例，占23.9%。植物生存状态8例，占11.9%。死亡18例，占26.9%。67例患者抢救生存率为73.1%，死亡率26.9%。死亡患者中9例为术后难以控制的颅内出血及颅内压增高，2例为术后颅内感染死亡，3例为肺部感染导致呼吸衰竭，1例为消化道大出血，2例为多器官衰竭，其他1例。

3 讨论

3.1 手术治疗意义 (1)可以直接从颅内引流出脑脊液，有效地缓解颅内压，帮助度过颅高压危险期。(2)能有效地清除侧脑室、三脑室内的积血，尽快打通脑脊液循环通道，有效地治疗和预防高血压脑出血急性期梗阻性脑积水的发生。(3)加快破入脑室的脑内(丘脑出血，基底节区血肿破入脑室等)血肿清除。(4)通过穿刺到侧脑室的引流管注入尿激酶，加速蛛网膜下腔积血的排空，减少日后梗阻性或交通性脑积水的发生率；注入含微量地塞米松生理盐水，对脑室内积血而致中枢性高热起到积极的治疗作用[2]。

3.2 脑室内血肿清除方法 (1)抽吸清除血肿液态部分，循环冲洗， 凡双侧脑室引流，可在两穿刺针之间作对口冲洗。(2)注入液化剂，待血块液化后再清除液化剂只能用尿激酶1种，每次0.5～1万单位，闭管2 h，再开放引流1～2 h，每日可重复液化，引流3～5次，力争脑室内血肿在3～4 d内清除干净[3]。

3.3 手术指征 (1)适应证：①侧脑室出血，血肿呈铸型；②丘脑及基底节区血肿，血肿破入侧脑室、三脑室；③小脑出血，血肿破入四脑室、三脑室及侧脑室；④脑干大面积出血，导致脑脊液循环梗阻。(2)禁忌证：①凝血障碍或血小板减少等疾病；②导管通路处有血管畸形等实质性病变；③中线过度偏移，脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；④生命体征不稳定，频死状态。

3.4 手术注意事项 (1)注意穿刺角度和置管深度，避免损伤正常脑组织。(2)引流管侧壁开孔，预防血凝块堵塞引流管。(3)硬膜严密止血，预防手术造成硬膜外出血。(4)严格无菌操作，避免手术感染。

3.5 脑室外引流处理要点 (1)注意维持通畅脑室外引流，可通过抽吸，冲洗，用手挤压外引流管等方法。(2)引流管或引流袋要抬高5～15 cm，维持一定的颅内压。(3)开放引流时，要防止脑脊液短期内大量流失，造成低颅压，颅内负压及脑室内积气。(4)引流5～6 d后，需闭管24 h，无颅内压升高才能拔管。

3.6 术后治疗 (1)监测生命体征变化，监测颅内压，注意瞳孔意识变化，有条件可监测中心静脉测压等。(2)术后降颅压、止血、预防肺部感染、预防颅内感染、补液对症治疗等。动态复查头颅CT及血指标，维持内环境稳定，控制出入量平衡等。(3)对于术后持续昏迷患者，提倡尽早气管切开，翻身拍背促进咳痰吸痰，对肺部感染和颅内感染明确患者，根据痰培养和脑脊液培养结果选择敏感抗生素治疗。(4)预防术后缺血性脑病、应激性溃疡、尿路感染、肾功能衰竭、多器官衰竭等。(5)术后清醒有功能丧失患者，尽早康复训练，提高生活质量。

3.7 脑室引流的并发症 (1)穿刺针周围脑内小片状出血或小血肿形成，穿刺针过深误伤脑组织。(2)脑室引流“依赖”现象。有极少数患者，脑室血肿已清除，脑脊液循环通道已打通，当通畅的开放的脑室引流时，患者颅内压正常，生命体征平稳，一旦闭管24 h时，患者症状加重，使之难以拔除引流管，这有可能是一种“依赖”现象，解决的方法是将引流管逐步提高到20～25厘米水柱，让其有一个逐步适应的过程，使其颅内压从“依赖”中解脱，力争延长引流3～5 d左右的时间解决这一问题，凡经此处理仍不能解决问题，只有拔除原引流管，再另安放一新的引流，或作脑室腹腔分流术[4]。(3)穿刺针口及颅内感染。凡发生颅内感染，按感染有关要求处理。

3.8 治疗体会 脑出血破入脑室系统引发急性梗阻性脑积水及颅高压，应早发现、早诊断、早治疗，才能提高生存率及生存质量，减少死亡率和致残率。我们发现对脑出血破入脑室系统造成急性梗阻性脑积水和颅高压患者采取侧脑室钻孔引流手术方式引流血性脑脊液，能做到有效的维持通畅引流，加速血肿排空，减少脑室内积血引发的梗阻，有效保护了健康脑组织及脑功能；而且侧脑室钻孔引流手术方式简单易行，手术效果显著，能提高救治成功率，减少患者病死率，值得在临床工作中推广应用。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉：湖北科学技术出版社，2015：834.

[2] 申志才,陈礼刚.自发性脑室出血的临床研究[J].中国当代医药，2012，19(4)：13-16.

[3] 杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1120-1121.

[4] 徐宗华，徐善水.个体化方案治疗自发性脑室出血[J].皖南医学院学报，2013，32(4)：293-295.

Clinical analysis of treatment of cerebral hemorrhage breaking into ventricles of brain by drilling and drainage of lateral ventricle

LVChen,YANGGuang，MAJi，etal.(NeurosurgeryDepartment,TheThirdPeople'sHospitalofBengbu,Anhui233000,China)

Objective:To investigate the effect of treatment of cerebral hemorrhage breaking into ventricles of the brain by drilling and drainage of the lateral ventricle.Methods: 67 cases of patients with acute intracranial hypertension caused by cerebral hemorrhage breaking into ventricles were adopted and treated by drilling and drainage of the lateral ventricle. Results:Good recovery and mild disability were in 25 cases (37.3%); severe disability in 16 cases (23.9%); plant condition in 8 cases (11.9%); and death occurred in 18 cases (26.9%). Conclusion: The use of lateral ventricular drilling and drainage can significantly improve the treatment success rate of patients with acute high intracranial pressure due to cerebral hemorrhage breaking into the ventricles.

Cerebral hemorrhage; Cerebral ventricle; Lateral ventricle; Drilling and drainage; High intracranial hypertension

安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科,233000

吕晨(1983-)，男，医师，在读研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.009

R 743.34

A

1008-7044(2016)06-0650-02

2016-06-05)