双J管在妊娠合并肾绞痛治疗中的应用

曾明辉，蒋东方，秦锁炳，卜强



双J管在妊娠合并肾绞痛治疗中的应用

曾明辉，蒋东方，秦锁炳，卜强

目的：探讨双J管在妊娠合并肾绞痛治疗中的应用。方法：回顾性分析近5年来15例妊娠期的肾绞痛资料，其中肾结石3例，输尿管结石8例，还有4例未发现结石；其中反复肾绞痛7例，肾绞痛合并上尿路感染8例。结果：患者均成功在患侧输尿管内放置双J管，肾绞痛缓解，感染控制，放置双J管2～6月，待患者分娩后，5例予体外冲击波碎石(ESWL)治疗后拔除双J管，其余10例直接拔除双J管。结论：妊娠期患者放置双J管治疗肾绞痛是一种安全、有效的治疗方法。

妊娠； 肾绞痛； 双J管

因考虑胎儿安全因素，妊娠期一般发生肾绞痛都以保守治疗为主，但有部分患者保守治疗效果差，反复肾绞痛，或者肾积水进行性加重，或者患侧上尿路感染引起高热，进而引起患侧肾功能损害或影响母婴安全，需积极处理。我院近5年对15例妊娠合并肾绞痛的患者采用留置双J管治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组15例均为妊娠期合并肾绞痛患者，年龄22～31岁，平均年龄26.5岁。都发生在妊娠中晚期，发病1～7 d，平均2.6 d。其中既往有结石病史2例。术前B超检查发现：肾结石3例，输尿管结石8例，还有4例B超检查提示输尿管上段扩张伴肾盂积水，未发现结石。患者均有腰痛病史，其中7例反复肾绞痛予解痉止痛效果差；其中8例腰痛合并畏寒发热，提示急性肾盂肾炎，患者有尿频尿急及尿痛，查血常规提示白细胞明显升高，尿常规也提示白细胞明显升高，有5例尿培养提示有细菌生长，予抗生素保守治疗效果欠佳。患者都有肾区叩击痛，无肉眼血尿，有镜下血尿。

1.2 方法 患者一般因为肾绞痛都在门诊予654-2、硫酸镁解痉止痛治疗，效果不佳或者出现畏寒发热感染症状，其中有无感染的3例患者，予门诊急诊处理后，门诊观察后离院，其余12例收住入院治疗。对有尿路感染或发热者，予青霉素类或者头孢曲松等治疗，并行尿细菌培养和药敏试验，再结合药物对孕妇的影响以选择有效抗生素。患者均急诊行患侧输尿管内置入双J管治疗，患者取截石位，在尿道黏膜利多卡因表面麻醉下手术，有的无需局麻也可完成手术，直视下置入膀胱镜或者输尿管镜，找到患侧输尿管开口后，置入斑马导丝，然后在导丝引导下置入F5或者F6双J管，可见尿液从双J管喷出。如果上尿路感染患者，术后留置导尿管1～2 d，有利于控制感染，术后继续行抗感染或者对症等治疗。嘱患者多饮水，忌憋尿，适当控制饮食，避免钙、蛋白摄入过多，每月定期复查B超。

2 结果

患者术后肾绞痛症状均缓解，肾积水有所减轻，体温逐渐控制正常。术后有6例患者有轻度尿频尿急等尿路刺激症状；有3例有时排尿末尿淡血性，无大出血的；有3例偶感患侧腰部酸胀不适。本组患者术后均未使用药物，嘱多饮水，患者均能耐受。有1例患者因双J管自行滑出再次入院，重新置入双J管治疗。本组15例患者均足月分娩，分娩后予B超检查，必要时CT检查，明确是否存在泌尿系结石，是否需进一步处理结石。其中5例患者，复查肾结石或者输尿管上段结石在0.8～1.1 cm，在门诊予ESWL(体外冲击波碎石)治疗，复查结石排出后拔除双J管。其余10例患者，分娩后检查发现结石3～5 cm5例，没有发现结石5例，所以分娩后直接拔除双J管。拔除双J管后随访6月，无肾绞痛发作，肾盂积水消失，预后良好。

3 讨论

肾绞痛是肾盂输尿管连接处或者输尿管完全或者部分梗阻引起的疼痛，而妊娠期肾绞痛可由泌尿系统结石或者胎儿压迫引起，主要表现为腰腹部阵发性绞痛，疼痛剧烈时患者常伴有恶心、呕吐、发热、膀胱刺激征以及肉眼血尿等。妊娠期肾绞痛一旦发生，因为考虑对胎儿的影响，检查和治疗手段比较少。X线、CT等检查因具有放射性禁用于孕妇；B超因其无创和准确性高的优点，目前是妊娠期输尿管结石诊断的首选检查方法[1]；此外磁共振泌尿系统水成像检查也可用于妊娠期输尿管结石的诊断[2]。

妊娠期妇女由于内分泌发生了很大的变化，代谢加快，使得肾盂、输尿管的正常排尿功能出现异常变化，主要是收缩蠕动作用减退，随即发生一定程度的扩张，使尿流变滞、变缓，容易诱发肾结石或肾积水[3]。但是，因妊娠期输尿管扩张，输尿管平滑肌张力降低的因素，所以使得70%～80%的结石可经保守治疗排出，且不留任何后遗症，目前保守治疗上，一般主要采用多饮水、抗感染、解痉、止痛等法，然而有部分患者仍反复肾绞痛或者上尿路梗阻引起感染不能控制，这就需要外科手术治疗，解除上尿路梗阻，保护肾功能，控制感染，减少对胎儿的影响。

对于妊娠的结石患者，提倡局麻下留置输尿管支架[4]。外科手术方法有很多方法：输尿管或者肾盂切口取石术，ESWL，输尿管镜碎石术，经皮肾镜碎石术，肾造瘘术，输尿管内置入双J管术等。现在开放手术逐步被腔内手术取代；ESWL禁止用于妊娠患者；经皮肾镜碎石手术时一般需长久腹卧位，妊娠期也避免；可选择患侧肾造瘘可控制肾绞痛和感染，但是患者需长期带肾造瘘至分娩后再进一步处理，影响生活质量；可选择输尿管镜下碎石，但是需腰麻或者全身麻醉，特别是在妊娠初期考虑存在药物对胎儿潜在致畸影响，故也应该避免，但晚期妊娠子宫增大，对输尿管压迫可能增加进镜难度。输尿管内置入双J管术创伤最小，对孕妇和胎儿干扰最小，可选择局麻或者不麻醉下手术，所以我院选择输尿管内置入双J管处理。

输尿管内置入双J管治疗，一定要确保导丝通过梗阻部位，可以选用其他导丝(泥鳅导丝、金属导丝等)以增加成功率，然后在导丝引导下置入双J管，拔除导丝后一定要观察双J管是否有喷尿，必要时予B超检查确定双J管是否置入肾盂，如果置入失败必要时可考虑重新置入双J管1次，如果仍失败，可考虑肾造瘘处理，如果中晚期妊娠可考虑麻醉下输尿管镜下手术。输尿管留置双J管期间，需多饮水，预防结石和减少感染，避免憋尿，防止尿液反流肾盂，现在因制造工艺和材料技术的发展，双J管在体内可留置长达1年，一般无需再次更换双J管，但是建议患者每月复查B超，了解结石和肾盂积水变化，如果肾盂积水加重，则提示双J管堵塞，必须更换双J管。有研究发现，置入双J管后患者可能出现尿痛、尿路感染、血尿、双J管移位、结石形成、发热等症状，这些症状称为双J管综合征[5]。本组患者有出现双J管综合征的，但是症状较轻，予多饮水，适当休息，避免过度活动后减轻。虽然有一些治疗双J管综合征的药物如α受体阻滞剂和M受体阻滞剂，但是因可能出现不良反应故在妊娠期女性限制使用。本组患者有1例出现双J管自行滑出，因为不能摄X线片了解双J管位置，而且B超检查不直观，所以可能存在部分患者放置双J管位置不到位有关。

综上所述，对于保守治疗无效的妊娠合并肾绞痛患者，输尿管内置入双J管治疗是一种安全的治疗方法，疗效确切，并发症少，特别是无需大型的医疗设备和复杂的操作技术，在广大的基础医院就能解决患者的痛苦，所以值得推广。

[1] 孙华宾，刘雅峰，刘燕，等.腔内微创技术治疗妊娠并发输尿管结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4(3)：42-44.

[2] ROY C，SAUSSINE C，LEBRAS Y，et a1.Assessment of painful ureterohydronephrosis during pregnancy by MR urography[J].Eur Radiol,1996,6(3)：334-338.

[3] 宋刚,郝瀚，吴翔，等.双猪尾管在妊娠期肾绞痛治疗中的应用[J].中华医学杂志，2011，9(1)：538-540.

[4] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社,2014：154-155.

[5] DAMIANO R，OLIVA A，ESPOSITO C，et a1.Early and late complications of double pigtail ureteral stent[J].Urol Int,2002,69(2):136-140.

江苏省丹阳市人民医院 泌尿外科，212300

曾明辉(1977-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.036

R 714.25

A

1008-7044(2016)06-0701-02

2016-04-19)