经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生35例

许存前，王德胜



经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生35例

许存前，王德胜

目的：探讨经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生患者的临床疗效。方法:收集采用等离子双极电切术治疗35例患者临床资料进行回顾性分析。结果:前列腺增生35例患者行尿道前列腺等离子电切术治疗后无电切综合征发生，术后保留导尿管5～7 d，术后住院6～8 d,无患者出现迟发性大出血。结论：经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生症患者是一种有效可靠的方法，其安全性高，手术操作简单，值得在地区性医院进一步推广。

前列腺增生; 经尿道前列腺等离子电切术

前列腺增生(BPH)患者安全有效的手术治疗方法是现今泌尿外科医师尤其是地区性医院泌尿外科医师所面临的一个挑战。经尿道切除前列腺术已成为治疗BPH的主要手术方式，而等离子体切割系统是泌尿外科腔内治疗BPH第3代的设备。我科采用经尿道等离子双极电切前列腺术(TUPKRP)治疗35例前列腺增生症患者,术后效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2013年1月-2015年4月收治35例前列腺增生患者为观察对象，年龄50～86岁，平均年龄65.5岁，其中80岁以上的为8例。病程1～9年。临床症状均有尿频、夜尿增多和不同程度的排尿困难。其中伴有尿潴留史18例，术前留置尿管10例，留置膀胱造瘘管2例。国际前列腺症状评分IPSS为(27.3±3.5)分。经B超测出的体积换算成重量为35～145 g，平均68.8 g。残余尿(215±26.8)mL，术前留置尿管或膀胱造瘘管者除外。并发冠心病10例，原发性高血压病15例，慢性支气管炎、肺气肿5例，膀胱结石4例，腹股沟斜疝3例，糖尿病5例。对有合并心肺功能异常的患者均进行必要的检查、待原发疾病治疗平稳后，术前评估能耐受，再行手术。

1.2 手术方法 术前准备：术前完善相关检查，包括肝肾功能血糖电解质、血常规及血型、凝血功能、尿常规、免疫八项、心电图、心彩超、胸片、血PSA、前列腺超声、残余尿量测定、IPSS评分等。对于严重尿路感染者，急性尿潴留者带尿管；入院后应用抗生素控制感染；对糖尿病患者控制空腹血糖<7.8 mmoL/L；对高血压患者控制血压平稳；对肺功能不全者待肺功能好转后再手术。设备：前列腺电切采用日本奥林巴斯公司的经尿道等离子双极电切系统，F26外鞘，12°经尿道双极电切镜，可360°旋转，设定切割功率220～260 W，电凝70～90 W，连续冲洗液为3 000 ml/袋的等渗冲洗液，冲洗高度60～80 cm。手术步骤：(1)常规取腰硬联合麻醉，患者取截石位，手术野常规消毒铺巾。(2)镜鞘涂抹液体石蜡油后经尿道直视下插入等离子双极电切镜进入膀胱，观察前列腺大小，观察膀胱颈及精阜位置，双侧输尿管开口形状，以及双侧输尿管口喷尿情况，查看膀胱内有无结石及新生物，膀胱壁有无小梁、憩室。(3)然后进行前列腺电切，切割方法视腺体大小而定，远端以精阜为标志。切割顺序：中叶增生为主，行于6点处切一深达包膜标志沟，然后再行5～7点处切除； 两侧叶增生为主，采用腔内分隔切除，从3点或9点处开始切除；原则是不影响电切镜进出。切除范围以膀胱颈和精阜为标志点，切除深度尽可能达前列腺包膜层。反复切割，充分止血，直至镜下见前列腺环行纤维包膜，Ellik冲洗器吸出前列腺切除物。(4)术后留置F20-F22Feloy三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗，必要时监测电解质，根据冲洗液颜色调整冲洗速度。

2 结果

本组手术时间45～65 min(平均48.6min)，术中冲洗量15～35 L。术中出血量35～80 mL(平均51.2mL)，术后冲洗3～5 d，术后留管5～7 d，术后住院5～9 d。术中无经尿道前列腺电切综合征(TURS)、无前列腺包膜穿孔及闭孔神经反射等并发症发生; 术前、术后血电解质无明显变化;膀胱痉挛9例，无须特殊处理均可缓解；术后无继发附睾炎、迟发性大出血。术后吸氧、心电监护24～48 h，胃肠蠕动排气后进食水;术后早期主动及被动双下肢活动，24～48 h根据情况可下床活动。术后随访1～12个月，平均3个月 ;IPSS(7.2±1.6)分，残余尿量为(33.6±5.6)mL等指标较术前均有明显改善，疗效满意。

3 讨论

前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍的常见病和发多疾病，随着我国人口老龄化，其发病率随年龄的增长呈不断上升趋势，高龄高危大体积前列腺增生患者在临床中越来越多。此类患者各器官功能下降，手术风险大、手术后并发症多，给临床治疗带来很大的风险和困难，尤其地区性医院，BPH患者往往占据泌尿外科就诊患者的35%，对于该类患者的手术治疗顾虑颇多。传统的经尿道前列腺电切术(TURP)是腔内微创手术治疗BPH的金标准，但因其易发生经尿道前列腺电切综合征(TURS)而被限定手术时间一般不超过90 min，腺体大小一般不超过80 mL[1],相对于高龄BPH患者，腺体一般均较大，且手术耐受时间更短，这极大限制了其在高龄BPH患者中的应用。现今泌尿外科医师都渴望寻找到针对高龄前列腺增生患者安全有效的微创手术治疗方法。

等离子体切割系统是泌尿外科腔内治疗BPH第3代的设备技术[2]， TUPKRP其主要特点及优点是：(1)低温切割，切割时表面温度40～70°,凝固焦化组织深度在0.5～1mm，在良好止血效果的同时热穿透不深，对周围组织损伤小[3-4]。(2)高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，不需使用负电板，提高安全性，避免灼烧，减少了对心脏电生理的影响，装有心脏起搏器的患者也能安全手术。(3)用生理盐水冲洗，理论上避免了因非电解质液体快速吸收人体内引起的TURS的发生，从而可延长手术时间，可以进行大体积前列腺的切除。(4)前列腺组织与包膜电阻抗差异，切割到包膜时会出现打滑现象，使得切除前列腺包膜可能性降低。(5)止血效能好，视野清晰，这对内镜手术的可操作性而言是非常重要的，有助于更快更彻底的切除组织，并且清晰的视野有利于对尿道括约肌和精阜的保护，操作较TURP及TUVP更易掌握，也更适合初学者的使用。以上特点和优点从多方面提高了高龄患者手术的安全性，本组接受治疗的35例患者结果表明：术后排尿困难、IPSS及残余尿量等指标均有明显改善，说明等离子体切割治疗BPH的效果是令人满意的；手术时间短，出血量少，且并发症少，说明该术式对是一种安全的方法。杜春等[5]亦曾经应用TUPKRP治疗高龄、高危前列腺增生症，效果满意，安全性高，没有出现严重的并发症。

通过本组病例TUPKRP在临床的使用，笔者有如下一些体会：(1)TUPKRP电切环宽度及深度较TURP电切环小，切割组织少，因此切割速度会减慢,出现切割力度不足或者迟钝，但因良好止血效果，术中视野清晰，有助于更快切除组织，但术中在靠近前列腺包膜时仍需缓慢、浅切，否则仍会造成包膜穿，故手术时间较TURP无明显延长。(2)术中使用平衡盐液作为灌注液，但手术时间过长也可因液体吸收过多，造成容量超负荷的潜在危险性，因此根据具体情况，仍需注意避免冲洗液过快导致冲洗引流速度不平衡，而出现较明显冲洗液经膀胱穿刺口外渗至盆腔间隙。(3)术中一般应用等温(35～36℃)平衡盐液冲洗并调整合适的冲洗液高度(60～80 cm)，等温冲洗液可有效维持心功能的稳定及提高经尿道手术的安全性[6]。(4)对于高龄患者，因创作小、损伤轻、痛苦小、恢复快，因此对自身条件要求低，术前应根据患者具体病情，请相关科室医师会诊协助调整各器官功能，处理各种并发症，基本满足手术和麻醉的需要，充分与患者及家属沟通，最大限度地降低手术风险。(5)术中尽量缩短手术时间，本组资料中手术时间严格控制在1 h以内，对于前列腺的切除以解除梗阻为主要目的，不强求增生前列腺的完全切除。(6)术前最好能够服用保列治1个月以上，可以有效减少术中出血。(7)术后不用止血剂，本组患者均未使用止血剂，无1例出现术后迟发型大出血，因高龄患者往往伴有血粘度增高等血栓形成高危因素，使用止血剂后出现血栓可能较大，一旦出现血栓则得不偿失。

综上所述，TUPKRP用于前列腺增生症患者是一种安全有效的手术方式,在地区性医院应用后，其安全性高，手术操作简单，值得在地区性医院做进一步推广，尤其对于TURP技术还不十分娴熟者，可以放宽高龄前列腺增生症患者的手术适应证，减少手术风险。

[1] 那彦群,叶长群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].2011版.北京：人民卫生出版社，2011：128-135.

[2] 杨波,姜心,周东言.经尿道等离子体前列腺切割术治疗前列腺增生150例报告[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18(7)：422-423.

[3] 周文生,李庆文,关超.经尿道前列腺汽化电切术结合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症[J]. 临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：23-24.

[4] DE SIO M，AUTORINO R，QUARTO G，et al.Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate：a randomized prospective trail[J].Urology，2006，67(1)：69-72.

[5] 杜春,孙羿,任伟,等.等离子体切割术治疗高龄及高危前列腺增生症[J].现代泌尿外科杂志，2009，14(5)：350-352.

[6] 严景元,刘利权,余俊杰,等.分期经尿道等离子电切治疗高龄高危重度前列腺增生[J].中国性科学，2013，22(3)：17-19.

安徽省蚌埠市第二人民医院 泌尿外科,233500

许存前(1983-)，男，医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.032

R 697.32

A

1008-7044(2016)06-0695-03

2016-08-01)