PICC导管在呼吸困难致端坐位患者中的置入和护理

朱凤林 居燕 匡兆香 夏爱萍

(苏州大学附属高邮人民医院，江苏 扬州 225600)



PICC导管在呼吸困难致端坐位患者中的置入和护理

朱凤林 居燕 匡兆香 夏爱萍

(苏州大学附属高邮人民医院，江苏 扬州 225600)

目的 总结5例肿瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困难端坐位患者置入PICC导管的护理体会。方法 通过制订针对性的置管计划，呼吸困难患者置管时舒适体位的安置；端坐体位患者PICC导管长度的体外测量以及最大无菌屏障的建立； PICC导管相关并发症的预防性护理等。结果 5例患者均顺利置入并留置了PICC导管，导管头端位置符合目前指南和标准的要求。结论 精心、有效的护理可帮助端坐位患者舒适地完成静脉治疗，度过疾病的危重期。

导管插入术； 中心静脉； 端坐位； 护理

Catheterization； Central venous; Sitting position; Nursing

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，适用于外周静脉穿刺困难、需要反复由静脉输注强酸或强碱、高渗或低渗、发泡剂、刺激性药物以及胃肠外营养液的患者，可以由取得置管资质的护士单独操作，具有安全、方便、舒适等优点，已经广泛应用于临床[1]。而对于肿瘤合并心肺功能衰竭导致呼吸困难的危重患者，能否建立一条安全、有效的静脉通路，直接影响到该类患者的顺利救治和转归，置入PICC导管建立静脉通道是比较理想的选择。笔者总结了我院肿瘤科2015年9-12月收治的5例肿瘤合并心肺功能衰竭导致端坐体位的患者，置入PICC导管的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院肿瘤科2015年9月-12月收治的5例肿瘤合并心肺功能衰竭导致端坐体位的患者5例，其中男性3例，女性2例，年龄为28～86岁，平均年龄(57.2±11.7)岁。其中，胃癌2例，肝癌1例，肺癌1例，子宫内膜癌1例。2例患者有PICC导管置入病史。5例患者均排除上腔静脉压迫综合征引起的呼吸困难，且均因肿瘤合并心肺功能衰竭导致呼吸困难，不能平卧，端坐位呼吸。因反复多次静脉穿刺，外周静脉穿刺困难；又因为端坐体位的限制，于颈内静脉、锁骨下静脉置管无法进行操作。

1.2 方法 首先，仍然借鉴传统的体外测量方法，协助患者外展手臂90°，测量并记录从穿刺点到右胸锁关节再向下反折至第三肋间隙的距离。然后，再运用胸片定位法[2]，提高体外测量的准确率，具体方法是：利用该患者最近拍摄的全胸片，借助圆规来确定患者右侧胸锁关节与心门两个点的位置，待长度固定后，直接将圆规的两个点导入胸片左侧卡尺测量长度；最后，结合每张胸片标注的与实际人体的比例，计算出该患者右胸锁关节至心门的距离。有研究[3]认为患者置管时一般为卧位，进行胸片检查时为站立位，由于膈肌位置随着体位和呼吸的变化，心脏和上腔静脉的位置会有细微的变化，而导致导管头端在X线摄片上显示稍深。因此，针对我们置管的端坐体位的患者，我们也考虑到：端坐位测量的导管长度和在站立位拍摄的胸片上测量的长度误差，因此，在长度的测量结果上加0.5 cm。最后结合以上两种方法测量的结果，确定预置导管的长度。

1.3 结果 本组5例肿瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困难端坐位的危重患者，通过PICC导管建立静脉通路，并在精心护理下顺利完成静脉治疗，度过危重阶段。

2 护理

2．1 置管前的护理 首先，针对端坐体位的患者制订PICC置管计划，根据患者的病情，安置患者坐于垫有减压气垫、舒适靠背、高度适宜的座椅上；给予氧气吸入；评估患者血常规、出凝血功能及双侧上肢皮肤状况、既往手术病史，床边B超机评估局部血管情况，确定预穿刺置管的静脉。在预置管手臂的对侧上肢开放一条临时静脉通路，给予应急治疗；和患者及家属沟通，宣教PICC导管相关知识并签署PICC置管知情同意书。

2.2 建立最大化的无菌屏障 首先，帮助患者坐于垫有减压气垫、舒适靠背、高度适宜的座椅上，安置好吸氧、输液管道。然后，利用PICC维护的操作台，协助患者将预置导管的手臂外展，将手臂搁于操作台上，调整操作台的高度以及与患者身体的角度，使患者感觉舒适不费力，方便患者配合置管操作。将手术头架放置在预置导管手臂的肩部，固定在操作台上，之后按照PICC置管常规进行铺设无菌剖腹单以及无菌治疗巾，建立最大化的无菌屏障。

2.3 PICC导管相关并发症的预防性护理 置管前，我们采取两种测量方法的优化结合，确定预置导管的长度；置管中，我们采用纵向小切口扩皮法，以防止损伤淋巴管引起穿刺点的渗液。在置管过程中，则采取呼吸配合PICC 置管[4]的方法，提高一次性置管的成功率，具体做法：在PICC送管过程中，置管者动作轻柔缓慢，特别是在导管头端到达肩部位置的时候，语言引导患者进行深吸气，这时候即轻柔缓慢地送管，患者缓慢呼气时则立即停止送管，一个呼吸周期即为一个送管周期，直至送管达到预定长度。注意在送管过程中，如有送管不畅，应暂停片刻，继续引导患者用心进行深而缓慢的呼吸，切勿强行送管。因为有研究[5]认为，调整导管的次数与机械性静脉炎的发生呈正相关，呼吸配合置管可提高一次性置管的成功率，减少了PICC导管因为呼气的影响异位至颈内静脉、腋静脉、甚至奇静脉的发生[4]，减少了置管过程中因置管不畅调整导管的次数，也减少了运用数字减影血管造影机(DSA)等额外医疗设备进行导管正位引发的额外医疗费用。吕玉芳等[6]置管时让患者取半坐卧位，认为半坐卧位可以使PICC导管依靠重力的作用，增加向下行进的概率，以减少异位。最后，抽取回血确认导管在血管腔内，如果不能顺利而且容易地抽到回血，应该警惕导管可能发生了异位，此时应慎重拔出导管的支撑钢丝，需要进行导管的调整，防止置管结束后才发现导管的异位，从而增加导管调整的困难。置管结束后，拍摄胸片确认导管头端的位置，从胸片上看上腔静脉和右心房的联合处，通常位于L3或L4，大概位于气管支气管角下方5 cm，隆突下方3～4 cm[7]，因此我们采用标尺测量胸片上导管头端位于隆突下方的距离，在隆突下方的0～4 cm为导管位置准确[3]。5例患者的胸片显示：导管头端均在隆突下方5 cm左右，提示位置稍深。根据Cadman等[8]研究：PICC导管头端位于上腔静脉与右心房交界处，静脉血栓的发生率要低。置管第2天，首次PICC维护时，根据胸片报告的结果，对照目前指南和标准[9]对PICC导管头端位置的要求，拔出导管1～2 cm，确保导管头端位于右心房入口处，以防止静脉血栓等并发症的发生。

3 小结

肿瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困难端坐位的患者，病情危急，需要尽快开放一条安全、有效的静脉通路，进行救治。本组患者因为外周静脉穿刺困难，又因为端坐体位的限制，颈内静脉、锁骨下静脉置管无法正常进行操作。因此，我们静脉治疗小组通过集体讨论，制订了周密的个体化置管计划，严格实施置管操作规范，预见性地防止各种可能的PICC导管并发症。不过，本组患者仅5例，对于此类呼吸困难致端坐体位的危重患者，怎样快速建立安全、有效、舒适的，能够满足救治的静脉通路，还有待进一步探索。

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[4] 袁丽，陆勤美，王翠兰，等. 呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J]. 中华护理杂志，2014，49(4)：498-502.

[5] 张秋艳. PICC置管过程中导管异位的预防[J]. 解放军护理杂志，2009，26(12B)：55-56.

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朱凤林(1971-)，女，江苏高邮，本科，副主任护师，护士长，从事肿瘤内科护理及管理工作

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.033

2016-01-04)