急性刺激性气体中毒的抢救和护理进展

任虹彦

(天津市职业病防治院，天津 300011)



急性刺激性气体中毒的抢救和护理进展

任虹彦

(天津市职业病防治院，天津 300011)

刺激性气体； 抢救； 护理

Irritant gas; Rescue; Nursing

刺激性气体可因蒸发、升华及挥发后产生的蒸气、烟雾而刺激呼吸器官。多在工农业生产环境中遇到，亦可因意外事故危害周围人群。常见的刺激性气体有氯气、氨气、光气、氢氧化物、氮氧化物、二氧化硫、硫化氢、氯化氢、硫酸二甲酯等，其中硫化氢属于刺激性和窒息性的气体。吸入后，轻者表现为上呼吸道刺激或支气管炎症状，重者产生中毒性肺炎或中毒性肺水肿，严重者发展为成人呼吸窘迫综合征，可因刺激迷走神经引起反射性心脏骤停而猝死，即所谓的“闪电式死亡”。因此，现场抢救、积极治疗和严密护理是救治成功的关键，本文总结多例急性刺激性气体中毒患者的临床表现、救治体会，治疗中激素的应用、BiPAP呼吸机的运用体会和救治经验、专科护理中的注意点等内容，现综述如下。

1 临床表现

急性中毒的临床表现：接触刺激性气体后，首先表现为眼和上呼吸道黏膜刺激症状，患者有流泪、畏光、流涕、喷嚏、咽痛、咽干、刺激性呛咳等；继而是喉头痉挛水肿，表现为高度呼吸困难，因缺氧而出现紫绀；若发生化学性支气管炎及肺炎则表现为剧烈咳嗽、胸痛、胸闷、气短，若患者咯出大量粉红色泡沫痰，双肺呼吸音粗，布满中小水泡音及哮鸣音，胸部CT提示弥漫性肺泡性肺水肿，若抢救不及时则可危及生命。刺激性气体吸入引起的呼吸系统疾病中，以中毒性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征最为严重。不同化学物气体所致机体损害的靶器官不同，有时急性中毒由多种化学物品混合作用的结果，临床上表现为多器官受损。目前刺激性气体中毒仍无特殊解毒药物，主要死亡原因为急性肺水肿，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发展所致的呼吸衰竭或多脏器衰竭[1]。刺激性气体损伤呼吸道后，由于支气管内皮细胞大量坏死，黏膜组织脱落，甚至支气管黏膜也被破坏，呼吸更加困难，加之呼吸道纤毛和表面活性物质被破坏，分泌物不易排出，加重呼吸困难，有文献[2]认为呼吸道损伤发现越早越好，后遗症和并发症就越少。

2 治疗方法

2.1 现场救治 现场救护人员要有自我保护意识，如佩戴携氧式防毒面具、化学防护服、系好安全带，同时有人进行监视、查清毒源、明确诊断，以便掌握情况及时紧急处理。在中毒现场，迅速将中毒者从有毒环境中救出，脱离刺激性气体环境，转移到上风向安全地带或空气新鲜处进行抢救。确保抢救人员充足的前提下，派专人对抢救大批中毒的患者进行编号登记，根据伤情迅速进行预检分类，以保证对危重患者的全力抢救，有利于提高抢救成功率，减少病死率[3]。患者取平卧、头侧位，保持呼吸道通畅，呼吸、心跳骤停的患者，即刻给予现场心肺复苏。在4 min内做现场心肺复苏，有望恢复心跳和自主呼吸。对于呼吸停止患者，立即清理口腔分泌物，在保证呼吸道畅通条件下，作间歇口对口的人工呼吸，先作快速深呼气至残气位，再快速吸气至肺总量，即将气体吹入患者口中，可以呼出气的氧浓度较高[4]。复苏有效后务必要检查丧失意识摔倒时有无合并颅脑等外伤。予以持续高流量鼻导管或口咽管给氧。呼吸困难且紫绀明显者，予以气管插管，使用简易呼吸机辅助呼吸及供氧。确保生命安全后迅速脱去患者污染、潮湿、带刺激性气味的衣服，用大量清水或温凉的开水反复清洗全身皮肤，尤其皮肤皱褶处，以减少残留毒物污染，避免呼吸道和皮肤黏膜继续吸收，冲洗过程中应做好保暖措施[5]。病情轻重与接触途径、接触时间、接触量及个体差异有关，儿童、老年、孕妇及体弱多病者较为敏感，救援中应重点保护。有双眼化学性灼伤或眼部刺激症状明显者立即给予局部冲洗，用生理盐水或就近取用自来水反复冲洗，时间为10～15 min以上[6]。建立静脉通道，同时迅速转入附近医院进一步抢救诊治。

2.2 对症治疗 治疗原则首先是合理氧疗，及早纠正缺氧，控制病情进展。轻度中毒给予鼻导管或面罩吸氧，中重度患者分别给与呼吸机辅助通气、经口气管插管机械通气[7]。给氧浓度从低到高，控制在50%以下，尽量避免高浓度给氧，以防加重肺损伤。合理氧疗原则是根据具体情况用最低的有效浓度氧在最短时间内达到纠正低氧血症的目的。在治疗过程中作血气分析监护，严密观察缺氧程度、呼吸频率，随时调整吸氧浓度[8]。缺氧改善后调节氧流量，改为持续低浓度给氧直至缺氧症状缓解。生命体征平稳，符合入氧舱标准，排除禁忌症的患者可以早期进行高压氧治疗[9]。

早期足量短程激素治疗，可防治肺水肿、维持水电解质酸碱平衡、改善微循环、预防感染、保护胃黏膜[10]，预防和治疗ARDS。根据症状、肺部体征、胸片、血气分析决定用药剂量，根据病情及早减量、停药。悬壅垂水肿及喉头水肿明显者，给予雾化吸入及喉头喷雾，每隔1 h交替应用，症状改善后，逐渐延长间隔时间，效果良好[11]。护士在应用糖皮质激素的过程中应熟练掌握药物作用及不良反应，了解用药规律，密切观察患者有无欣快感、消化道出血等症状。危重患者防止窒息发生，必要时行气管切开，有抽搐时使用地西泮止痉剂，并注意保护患者安全[12]。

纠正机体缺氧是治疗刺激性气体致气道损伤的关键，刺激性气体致ARDS患者使用BiPAP无创通气可及早提高氧分压，改善组织氧合，短时间通气可迅速改善低氧血症。临床资料表明：机械通气以后患者的PH、PaO2、PaCO2、SP02等指标有明显改善，治疗后胸部CT可以看到肺水肿消退变化。其机制与通过呼气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，改善气体交换，增加氧分压，提高功能残气量，改善缺氧有关[13-14]。

3 护理

3.1 呼吸道的护理 鼓励并协助患者排痰，保持呼吸道通畅。出现鼻粘膜水肿的患者可给予1%麻黄碱滴鼻以收缩鼻粘膜，以保证上呼吸道通畅，同时加强翻身、拍背，用沐舒坦、布地奈德、异丙托溴铵等药物雾化吸入，稀释痰液促进排痰[15]。急危患者存在不同程度的意识障碍,保护性咳嗽反射减弱或消失,自行排痰障碍。吸痰时应动作轻柔迅速,吸痰时间不超过15～20 s,负压保持在15～25 kPa,以防损伤气管粘膜。吸痰过程中,应注意观察痰液颜色、性状、量、黏稠度及呼吸系统的伴随症状。如果患者出现心率加快或减慢、面色紫绀等,应立即停止吸痰。做好急救准备：床边给予多参数监护仪监护，注意观察患者有无烦躁、呼吸增快、发绀等呼吸道阻塞表现，准备好吸引器、开口器，口咽通气道，紧急气管插管包等抢救物品。吸入氯气患者尽量避免负压吸痰，防止对呼吸道粘膜造成再次损伤，可应用2%～3%的温湿小苏打溶液进行雾化吸入，减轻氯气对上呼吸道粘膜的刺激[16]。

3.2 机械通气的护理 无创双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，使用方便迅速，在临床已被广泛应用，适用于清醒、呼吸道分泌物量少的患者。大多数神志清楚的急性患者，自主呼吸能力较强，容易配合，可采用面罩进行无创机械通气是一种较理想的方法，使用前充分解释，指导患者正确的呼吸方法，通气时避免张口呼吸和讲话。教会患者进行呼吸训练的方法，与呼吸机同步呼吸。操作开始患者取半卧位、坐位，保持呼吸道通畅，根据潮气量、氧合指数、血气分析设定吸气压力(IPAP)和呼气压力值(EPAP)。治疗初始1～2 h护士在床边指导并采用较小的压力或间歇性手持面罩通气，待患者适应后再用四头带固定，要求头带下可插入1～2个手指[17]。观察鼻/面罩与患者面部接触部位舒适度、是否漏气，及时调整面罩及固定带；观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气一吸气相漏气声音一致，有针对性地给予相应的护理干预措施。病情允许者可采取俯卧通气：可通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合。查血气分析若PaO2/FiO2<200%应予以经口气管插管机械通气，采用同步间隙性强制通气(SIMV)加压力支持(PSV)加呼气末压力(PEEP)模式。根据患者痰液性状和粘稠度决定湿化液的量，若患者痰液粘稠，用2 mL生理盐水滴入气管插管内，使痰液稀释，再用吸痰管将痰液吸出。痰液稀薄后，逐步减少湿化液的量。呼吸机使用中加强呼吸机管道清洗和消毒，良好的护理可缩短呼吸机使用时间。

3.3 加强病情观察 中毒24 h内严密观察神志、呼吸、脉搏、血压、缺氧状态、肺部罗音及其他伴随症状。观察病人的体位：端坐,双肩上耸,显示极度呼吸困难。严格控制液体输入量，避免短时间内输入大量液体加重肺水肿。尽量减少静脉输液并控制滴速，避免大量饮水，准确记录24 h出入量，在保证血压平稳的情况下，出量略大于入量。严密监测脉搏与呼吸的节律、频率、强弱，特别注意脉搏增快与呼吸增快是否成比例，及时发现早期肺水肿、心律失常，必要时行心电监护,监测血氧饱和度及血气分析，及早发现危及生命的征象。心率加快、呼吸急促、两肺底闻及湿罗音时,应考虑为早期肺水肿,立即汇报医生,配合有效措施。机械通气并发症的观察，警惕有无腹胀、压疮、胃内容物或呕吐物的误吸。

低水溶性刺激性气体因溶解度小，数小时内患者临床表现较轻，刺激症状不明显，但一定的潜伏期后，可出现迟发性肺水肿及ARDS。因此，对于接触刺激性气体或有呼吸道刺激症状者，胸片无异常，肺部无阳性体症者，也应严密观察48～72 h，让患者绝对卧床休息，保持安静[18]。对某些可能出现迟发症状的化学物接触者，如氮氧化物中毒者观察时间应延长至72～96 h，对于重度中毒者病情好转后继续观察2周，警惕阻塞性支气管炎的可能。

3.4 饮食的护理 氯气中毒患者急性期禁食、水，防止氯气与水接触形成氯水，待症状缓解后指导患者定时、定量、定质，少食多餐[19]。其他毒物明确的患者加强饮食护理，提供生活照顾、营养供给以提高机体抵抗力。应给予清淡、低温易消化，维生素、碳水化合物及蛋白质含量高的食物，少食多餐。如病情允许，进餐后休息半小时再使用呼吸机辅助通气，降低患者不适感。已有意识障碍.给予留置胃管，鼻饲流质，补充足够水份，维持水电解质平衡。

3.5 职业健康教育 医院应建立完善的突发性公共卫生事件应急机制，强化急救知识的专业培训，常规配备各种相关急救器材，时刻保持应急状态。护理人员了解常见毒物的理化特性以及急性中毒的基本治疗方案，掌握病情的观察要点，为患者提供及时、正确、有效的护理措施，为促进刺激性气体中毒患者的康复提供保障[20]。专科护士应了解刺激性气体中毒特性及救治方案，特别要求护理记录具有时间性、准确性、动态性，以便为医生的治疗和进一步护理提供可靠的依据。告知患者及相关职业人员一旦发生跑冒滴漏的现象应如何自救，出现相应症状,应迅速脱离现场,及时到医院就诊,以减少对人体的损伤。

[1] 支绍册，卢中秋，刘刚.机械通气在治疗刺激性气体致急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].中国职业医学，2008，35(2)：133-134.

[2] 鞠杰.吸入刺激性气体损伤患者呼吸道的护理[J].中国医药指南，2013，11(35)：222-223.

[3] 刘智.化氢中毒患者的急救与护理[J].中国社区医师，2012，14(10)：383-384.

[4] 陈鸿雁，王锐，李春丽. 急性呼吸衰竭的急救护理措施的探讨[J].护理研究，2014，8(9)：238-239.

[5] 郭松领, 左泽兰.1例氨气中毒患儿的护理[J].中国临床护理，2012，4(2)：184-185。

[6] 孔祥琴.急性刺激性气体中毒治疗中应注意的几个问题[J].中国工业医学杂志，2007，20 (1)：26-27.

[7] 金小慧, 陈娟, 文晓妮.刺激性气体中毒患者呼吸道的管理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(1)：87.

[8] 于素英，欧小龙.刺激性气体中毒的治疗与护理体会[J].职业卫生与应急救援，2003，21(4)：220-221.

[9] 胡秋霞，虞秀敏，张明燕. 突发性群体氯气中毒高压氧治疗护理体会[J].浙江医学，2014，36(24)：2025-2053.

[10] 赵品侠.5例急性重度三光气中毒并发ARDS患者的护理体会[J].左江医学，2011，39(3)：395-396.

[11] 傅绪珍，李思惠，王洁.刺激性气体致急性中毒性肺水肿1 5例救治体会[J].职业卫生于应急救援，2007，25(3)：160-161.

[12] 金小慧，卢中秋，支绍册.机械通气治疗刺激性气体中毒致急性呼吸窘迫综合征的抢救护理[J].中国职业医学，2008，35(5)：396-397.

[13] Park M，Loreni-filho G，Feltrim M I，et al.Oxygen therapy，continuous positive，or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Arq Brae Cardiol，2001，76(3)：221-230.

[14] Wigder H N.Hoffmann P, Mazzolini D, et al.Preasure support noninvasive positive pressure ventilation treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]. Am J Emerg Med，200l，19(3)：179-181.

[15] 齐苏丽，方伟钧，郑珍慧. 无创机械通气治疗光气中毒并发低氧血症的护理[J].护士进修杂志，2014，29(8)：767-768.

[16] 岳敬艳，张绣梅. 急性氯气中毒患者的急救护理[J].实用医药杂志，2014，31(8):740-742.

[17] 潘月敏.BiPAP在救治急性氯化氢气体中毒合并肺水肿患者中的应用及护理[J].中国实用护理杂志，2012，28(9)：9-10.

[18] 金永才.刺激性气体急性中毒的潜伏期[J].职业卫生与应急救援，2007，25(6)：300.

[19] 许丽，朴海燕.6例突发性氯气中毒患者的急救与护理[J].吉林医学，2011，32(2)：400-401.

[20] 耿艳杰.群体氯气中毒患者的救治及护理[J].基层医学论坛，2014(18)：2360-2361.

任虹彦(1978-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，研究方向职业病临床护理及护理管理

R472.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.010

2016-02-22)