再次心脏手术行三尖瓣置换患者的围术期护理

黄斐 熊剑秋 胡岳秀 金花 徐贞俊

(江苏省南京市鼓楼医院心胸外科，江苏 南京 210008)



再次心脏手术行三尖瓣置换患者的围术期护理

黄斐 熊剑秋 胡岳秀 金花 徐贞俊

(江苏省南京市鼓楼医院心胸外科，江苏 南京 210008)

目的 探讨再次心脏手术行三尖瓣置换术患者的围术期护理要点。方法 回顾性分析2013年4月-2015年9月，20例再次心脏手术行三尖瓣置换术患者的临床资料，重点分析围术期的护理，总结重症监护的要点。结果 20例患者中治愈出院19例，死亡1例。结论 术后加强右心功能的维护，及时处理心律失常，有效预防呼吸系统并发症，加强出院宣教是促进患者康复的关键。

再次手术； 三尖瓣置换术； 围术期护理； 重症监护

Reoperation; Tricuspid valve replacement surgery; Peri-operative nursing; Intensive care

三尖瓣置换是心外科最具挑战性的手术之一，因为其手术时机、手术指征、理想的手术方法、瓣膜种类的选择和远期结果方面存在许多不确定性[1]，所以此类手术在外科手术中比较少见。有文献[2]报道，三尖瓣置换约占瓣膜置换手术总数的2%。我院心胸外科从2013年4月-2015年9月共收治20例再次心脏手术行三尖瓣置换术的患者中总结了该类患者的围术期护理要点及重症监护要点。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共20例，其中男性7例，女性13例，年龄为25～71(52.3±12.78)岁，按美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)的心功能分级，Ⅱ级6例，Ⅲ级14例；超声心动图诊断均为中-重度或以上的三尖瓣关闭不全患者,其中中度8例，重度及以上12例。本组患者术前均存在心律失常，其中心房颤动16例，心房扑动3例，交界性心律1例。术前合并肝肾功能不全者1例。首次行二尖瓣置换加三尖瓣成形5例，双瓣置换7例。本次三尖瓣置换术与首次手术间隔的时间为4～24(11.95±5.86)年。本次手术前13例患者存在明显的右心衰症状，3例合并肺动脉高压。

1.2 结果 本组在全身麻醉体外循环下手术，在主动脉阻断心脏停跳下手术19例，在并行循环心脏不停跳下手术1例，替换机械瓣6例，生物瓣14例，同期行二尖瓣置换3例，迷宫术12例，左房折叠术4例。19例患者术后超声心动图均提示瓣膜功能良好，无明显返流及瓣周漏，心功能较术前改善，早期因脑部并发症死亡1例。早期并发症包括：心律失常2例，肾功能不全3例，术后右胸大量皮下气肿1例。

2 护理

2.1 术前护理 本组均为再次手术的患者，14例患者术前NYHA心功能分级为Ⅲ级。(1)氧疗：给予持续床边吸氧，连续3～5 d,重点关注吸氧时间与浓度。及时发现患者不吸氧状况，告知吸氧的必要性和重要意义，督促吸氧，达到33%氧浓度、每天>12 h的目标值。(2)营养支持：术前使用含硫酸镁的极化液(GIK)250 mL bid，持续3～5 d。(3)呼吸功能锻炼：指导患者使用呼吸锻炼器， 3次/d， 20 min/次。(4)用药指导：停止服用华法林，改为克赛0.4 mL皮下注射Q12 h,因为华法林半衰期长，改为半衰期短的克赛可以减少出血的风险。(5)心理护理：本组20例均为再次心脏手术，术前存在恐惧。我们通过交流了解患者恐惧、焦虑的原因，针对原因行及时有效地疏导。

2.2 术后护理

2.2.1 右心功能的维护 Filsoufi等[3]研究表明右心功能衰竭是导致三尖瓣置换术后患者早期和远期死亡的主要原因之一，所以右心功能维护是本组患者术后护理要点。(1)漂浮导管的监测与护理：本组患者术后均运用漂浮导管监测肺动脉压和肺毛细血管楔压和中心静脉压(CVP)，体外循环手术，尤其是长时间的转流，缺血再灌注损伤、微栓形成、血管功能内皮受损和血浆内皮素升高，这些均可造成术后肺动脉压和肺血管阻力升高。术后烦躁、气道内吸痰时间过长、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、以及使用高浓度的正性肌力药物均可诱发肺动脉的急剧收缩，肺动脉压迅速升高，这些均可引起肺动脉高压危象。此类患者应充分镇静，减少吸痰次数及时间，吸痰前后均给予3 min纯氧吸入，尽量少刺激患者，维持PCO2在3.33～4.67 kPa(25～35 mmHg)之间，碱性环境可以扩张肺动脉。本组患者均未发生肺动脉高压危象。(2)液体管理：根据医生治疗目标，控制液体入量及出量，根据血压，中心静脉压(CVP)或左房压(LAP)来决定正平衡或负平衡。适当增加胶体输入量，维持中心静脉压(CVP)在1.07～2.00 kPa(8～15 cmH2O),以克服右心功能不全带来的循环系统压力改变，保证回心血量。但又要避免循环血量过多而引起的体循环淤血，观察有无肝脾肿大，水肿，腹水等症状。(3)血管活性药的应用：遵医嘱应用增强心肌收缩力的药物，防范任何可能引起心功能不全的诱发因素。本组经微量注射泵泵入多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油，硝普钠，米力农等药物，尤其是多巴酚丁胺，对右心功能不全要优于多巴胺。确保药物输入精确，通畅。缩血管药物可以从左房管进入，防止从中心静脉管进入而增加右心室后负荷，改为从左房管进入可以大大减小右心室的后负荷。(4)呼吸机参数的调节：呼吸机辅助期间采用0.49～0.78 kPa(5～8 cmH2O)的低呼气末正压(PEEP)，以减轻右心室前负荷。本组20例均未发生低心排综合症。

2.2.2 呼吸系统并发症的观察和预防 再次手术患者无论是胸部正中切口分离粘连还是右胸前外侧切口、单肺通气下手术均对患者的肺功能造成比较大的打击，术后肺损伤发生率高。本组患者中9例是右胸前外侧切口路入，11例胸骨正中切口路入。(1)氧合功能的观察：术后3 d均给予床边全胸片检查，并严密观察患者呼吸情况，每2～4 h查血气分析一次，观察氧合指数变化，当低于40 kPa(300 mmHg)时，应高度警惕有无肺损伤出现并及时汇报,调整呼吸机辅助参数与带管时间。撤出呼吸机拔除气管插管后，有效的咳痰是预防肺部感染维持良好肺功能的关键。(2)积极镇痛，促进排痰：术后疼痛是护理关注重点之一。患者再次开胸手术，曾经的疼痛体验会增加患者的疼痛阈值，使患者对本次手术的疼痛更为敏感，因而不敢咳嗽，造成痰液潴留，影响患者氧合状态增加二次插管、肺部感染等严重并发症的风险。所以我们术后要及时关注疼痛程度，进行数字式疼痛评分，大于3分者及时进行心理疏导或药物干预。使用镇痛泵的患者教会患者使用自控按键，处理20 min后再进行疼痛评分，观察效果。同时加强拍背体疗，向患者及家属解释拍背咳痰的重要性，与患者家属协同消除患者的顾虑，鼓励患者主动咳嗽排痰。排痰治疗后肺部听诊，确保排痰有效彻底。经过有效的呼吸指标检测，有效的疼痛护理及排痰治疗后，未出现二次插管、肺部感染等肺部并发症。(3)早期处理并发症：TVR是安全有效的手术方法，但对于再次心脏手术患者，并发症发生率明显提高[4]，如胸腔积液，腹腔积液。在监护室期间，每天行床旁超声，如发现胸腔积液，尽早放置胸腔引流管。

2.2.3 出血的观察与护理 二次开胸患者，胸腔粘连严重，术后容易渗血。(1)鉴别手术后渗血与活动性出血：可以从引流液的颜色、温度、速度及有无凝血块来观察，胸腔渗血时颜色较浅，出血速度慢，活动性出血颜色较鲜艳偏红，温度温热接近人体温度，速度较快，一般有凝血块出现；渗血时血红蛋白下降速度较慢，而活动性出血血红蛋白会进行性下降。(2)二次开胸手术的指征与处理：术后连续3 h出血量≥200 mL，要及时汇报医生,遵医嘱予鱼精蛋白30～50 mg静注，人纤维蛋白原10 g静脉滴注后，如出血未见减少，血红蛋白进行性下降，要及时开胸止血。本组有6例患者术后出血>100 mL/h，给予药物处理后，出血量逐渐减少，无患者行二次开胸手术。

2.2.4 心律失常的监护与处置 再次行心脏瓣膜置换术的患者心肌损害较重，恶性心律失常发生率较高，尤其是病程长，病情严重，长期服用利尿剂导致体内缺钾，特别是细胞内缺钾可诱发严重心律失常而猝死[5]。本组1例心律失常，手术后出现频发室性早搏，术后常规给予利尿药和呼吸机辅助治疗，而大量尿液的排出和呼吸机辅助期间的禁食常是低钾血症和低镁血症高发的危险因素。因此，本组患者术后每2～4 h查血气分析一次，及时关注电解质变化，维持血清钾在4.5 mmol/L以上，以预防因低钾血症引起的心律失常，这是护理的关键。TVR容易损伤传导束而导致房室传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞发生率为2%～21%[6]，本组发生1例Ⅲ度房室传导阻滞，后转到心内科行永久起搏器安置。

2.2.5 抗凝治疗及护理 本组患者术中置换机械瓣6例，生物瓣14例。机械瓣替换术后需终生抗凝，抗凝不足者血栓栓塞可增加两倍以上。而生物瓣则无需长期抗凝治疗，但术后早期也存在血栓栓塞风险，故术后3～6个月的抗凝治疗也是必须的。本组患者术后需每日测定抗凝指标国际标准比值(International normalized ratio,INR)，其术后国际标准比值(INR)维持在2.0～3.0[7]，术后护理需要严密观察有无异常出血情况，如鼻出血、血尿、血痰、牙龈出血、皮肤异常出血点等并及时汇报医生，调整抗凝药物用量。本组患者未出现抗凝相关的不良事件。

2.2.6 快速康复 减少手术应激患者术后在监护室期间实施分阶段早期活动[8]:第一阶段拔除气管插管后予半卧位;主动上下肢运动，如深呼吸运动、踝泵运动、握力器锻炼；第二阶段在第一阶段的基础上加大患者活动量,并协助床边坐和床边站立，直至转出监护室。

2.3 出院指导 为促进右心功能恢复，TVR患者出院后需服用强心、利尿药6个月以上。教会患者服用地高辛等洋地黄类药物之前应自测脉搏，小于70次/min时不能服用此类药物并需及时就诊。服用完利尿剂后应能把每日尿量记下，观察利尿效果，并同时注意定期复查血钾，增加富含钾的食物的摄入，防止低钾血症及相关的心律失常。抗凝药物的服用也是不容忽视的，告知按时服药，不可擅自停药或减药，出院后去抗凝门诊就诊每周一次，平稳后改作每两周一次，而后每月一次，逐渐延长间隔时间，但最长不超过3个月。注意观察鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，女性患者月经量有无增多，一旦出现异常增多，立即就诊；育龄期妇女应做好避孕。将每日服药剂量、不良反应和检验结果记录在瓣膜置换术记录本上，就诊时携带。

3 小结

心脏瓣膜再次置换手术难度较大，风险较高，术后并发症发生率和围手术期病死率较高，术前有效的氧疗及心理疏导，术后早期心功能、肺功能、心律失常及抗凝治疗的监测与护理，出院时的用药指导是减少该类患者手术并发症及死亡率，改善患者预后的重要护理措施。对重症监护病房各监护设备及血管活性药的了解，熟练掌握设备的参数与意义，及时发现相关异常，掌握紧急状况的处理是该类患者护理的核心内容。通过完善而有效的护理，该类患者术后可以取得良好的疗效。

[1] Kuwaki K， Morishita K， Tsukamoto M， et al.Tricuspid valve surgery for functional tricuspid valve regurgitationassociated with left-sided valvular disease [J].Eur J CardiothoracSurg，2001，20(3)：577-582.

[2] Rizzoli G， Vendramin I， Nesseris G， et al. Biologicalor mechanical prostheses in tricuspid position A meta-analysis of intra-institutional results[J]. Ann Thorac Surg， 2004，77(5)： 1607-1614.

[3] Filsoufi F，Anyanwu AC，Salzberg SP， et al.Longtermoutcomes of tricuspid valve replacement in the current era[J].Ann Thorac Surg 2005，80(3)： 845-850.

[4] 张宝仁，徐志云，邢建洲，等.单纯二尖瓣置换术3416例疗效分析[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(4)：196-198.

[5] 刘晓莉，朱学敏，任梅影，等.再次心脏瓣膜置换术患者的护理体会[J].解放军护理杂志，2008，25(7)：60-61.

[6] 范景秀，蒙炜，安琪，等.三尖瓣置换术的临床应用[J].中国胸心血管外科杂志，2008，15(2)：145-147.

[7] 刘燕，张梅，朱晓红，等.三尖瓣置换术患者围术期的护理体会[J].华西医学，2008，23(4)：874.

[8] 刘小春.快速康复理念在体外循环心脏患者围术期护理中的应用[J].护士进修杂志，2011，26(13)：1198-1199.

黄斐(1986-)，女，江苏南京，本科，护理师，从事心胸外科危重症监护

熊剑秋，E-mail：13854866408@163.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.018

2016-02-14)