B超引导下经颈内静脉行PICC置管技术在血管通路困难患者中的应用

万永慧 陈芊 邱艳茹

(武汉大学人民医院肿瘤科，湖北 武汉 430016)

B超引导下经颈内静脉行PICC置管技术在血管通路困难患者中的应用

万永慧 陈芊 邱艳茹

(武汉大学人民医院肿瘤科，湖北 武汉 430016)

目的 观察B超引导下经颈内静脉置入PICC导管在血管通路困难患者中的应用效果。方法46例无法在上肢或下肢行PICC置管的患者，采取B超引导下经颈内静脉PICC置管术。结果46例患者均成功置入PICC导管，置管成功率达100%，平均穿刺时间为42 min ，平均穿刺次数为1.09次，导管使用时间均超过2个月，最长达到1年。X线摄片显示导管均到达上腔静脉，所有置管病人无并发症的发生。结论在B超引导下从颈内静脉行PICC置管，可有效解决不适宜从四肢血管行PICC置管患者的静脉输液难题，避免了化学性静脉炎的发生。为疑难危重患者开辟了一条新的输液路径。

B超； 颈内静脉； PICC； 置管； 血管通路； 护理

B mode ultrasonography; Internal jugular vein; PICC; Catheter; Vascular access; Nursing

随着科学技术的飞速发展，PICC在临床应用越来越广泛，主要适用于婴幼儿患者、有缺乏外周静脉通道倾向的患者，或需长期进行补液等静脉治疗的患者，以及需输注化疗药物、刺激性药物和高渗、粘稠液体的患者[1]，这项护理技术的运用，不仅可避免反复穿刺外周静脉的痛苦，还能有效预防静脉化疗药物外渗对外周血管的损伤。但对于有血栓病史，四肢痉挛，剥脱性皮炎等无法从上肢或下肢置管的病人，如何建立静脉通路，成为临床护理的一大难题。我科自2010年起对这类病人采用B 超引导下经颈内静脉行PICC置管技术，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年8月—2014年12月我院不宜从上肢外周静脉进行PICC置管的46例患者。其中，男27例，女19例；平均年龄(61±16.14)岁。四肢痉挛患者27例，剥脱性皮炎2例，外周静脉血栓史患者6例，血液高凝状态11例。

1.2 方法

1.2.1 材料 美国巴德公司的SiteRite5 超声导引系统(置管专用血管超声仪)，MST微插管鞘套件，导针器套件一套：无菌探头保护罩、导针器、无菌耦合剂，2%利多卡因及1mL注射器一副、无菌手术衣、无菌治疗巾、三向瓣膜4F PICC导管、肝素钠一支，其余同常规PICC穿刺所需用物。

1.2.2 操作步骤 (1)寻找血管，将血管超声仪置于可视位置，将B超探头放置于气管正中旁开两横指位置，探查颈外静脉的血管横切面，避开血管融合与分叉处，寻找可穿刺点并做标记。(2)测量PICC置入的长度：从穿刺点到右胸锁关节至第二、三肋间的距离为PICC置入长度。(3)病人取去枕平卧位，头后仰10°～15°，使颈外静脉充盈，头转向对侧，充分暴露穿刺部位。(4)酒精、活力碘水剂常规消毒穿刺部位，以穿刺点为中心直径10～20 cm范围。铺无菌单，最大程度地无菌遮盖病人。(5)备齐塞丁格穿刺套件4F、根据血管的深度选择合适的导针器套件，一般0.5或1.0将导针器安装于探头的导针槽上，穿刺针斜面向探头插入导针孔。(6)助手戴无菌手套，按压患者穿刺侧锁骨上窝，阻断颈内静脉回流，使之充盈。操作者位于患者头端位置，注意手眼协调，左手固定好探头，目视显示器。右手持针缓慢进入，选择好进针角度，避免误伤颈动脉，当看到显示屏幕上光点刺入血管时，右手停止进针，观察回血情况，颈内静脉往往无回血或少量回血，穿刺成功后，送导丝约1/3时，无阻力，再分离探头，匀速送入导丝至2/3。(7)助手投入PICC导管，对于有血栓史的病人置管使用肝素钠12 500 U加入生理盐水500 mL中冲洗导管及延长管，对于普通病人可采用生理盐水冲洗导管。(8)利多卡因局部浸润麻醉，扩皮刀扩皮，沿导丝送入置管鞘，注意角度和深度，如遇阻力不可硬送。(9)左手固定血管鞘并按压穿刺点的上方，右手撤出扩张器及导丝，将准备好的导管沿血管鞘送入血管到达测量刻度，颈内静脉置管长度为18～22 cm。(10)撕去血管鞘，再次核对导管长度，将PICC导管固定，撤出支撑导丝，用20 mL注射器注入3 mL盐水后抽回血，确认导管位置。(11)导管置入后，局部碘伏消毒，预防感染，使用思乐扣固定导管，采用10 cm×12 cm透明辅料固定导管。(12)置管完毕，按压穿刺点处20 min，拍片确定导管位置。

1.3 结果 46例患者全部置入成功，置管成功率达100%，平均穿刺时间为42 min，平均穿刺次数为1.09次，X线摄片显示导管均到达上腔静脉，所有置管病人无并发症的发生。导管使用时间均超过2个月，最长达到1年。

2 护理

2.1 超声下血管评估 使用血管超声技术时，护士在操作前必须准确全面地评估血管，避开血管内的不良因素，避开颈动脉。超声辅助定位及穿刺是十分有用的技术[2-3]。颈部静脉穿刺有别于上肢静脉穿刺，上肢静脉穿刺时可在上肢系止血带使静脉充盈，便于操作者观察与穿刺；颈部无法系止血带，须由助手按压颈内静脉近心端使血管充盈。患者的颈内静脉会随患者的呼吸而缩放，故穿刺时可嘱患者短时屏住呼吸，颈内静脉往往伴行于颈动脉的上方，在评估血管时必须找到最佳的进针部位和角度，避免误入动脉、气胸、血胸等的发生[4-5]。

2.2 穿刺要点 颈部皮肤较松弛，B超引导穿刺时操作者无法绷紧穿刺点处皮肤，且颈内静脉腔大壁薄，进针时B超探头压紧皮肤会导致颈内静脉被压扁而无法清楚的看清进针情况。操作者应掌握好使用B超探头的力度，必要时可嘱患者短时屏住呼吸。操作者站于病人的头端，左手握B超探头时无支撑点，注意固定高度，手眼的协调，对进针的速度和时间要掌握准确。

2.3 并发症的预防

2.3.1 空气栓塞 颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。

2.3.2 误入动脉 穿刺时应尽量避免穿刺点、颈静脉与颈动脉在同一轴线上，防止穿刺针穿透静脉刺入动脉。穿刺误入动脉时回血呈鲜红色，压力大。误入动脉后均立即拔出穿刺针，局部压迫5～10 min，有血肿者24 h后予局部热敷。

2.3.3 血栓的预防 对于有血栓史的病人，置管时我们采用肝素钠12 500 U加入生理盐水500 mL中冲洗导管及延长管，维护时也使用肝素盐水封管，6例有血栓史的病人带管期间无血栓发生。

3 小结

在B超引导下经颈内静脉行PICC置管，可有效解决不适宜从四肢血管行PICC置管患者的静脉输液难题，避免了化学性静脉炎的发生。颈内静脉管径粗，行走路径短，血栓发生率低。虽然风险与难度都大于上肢，颈内静脉下方往往伴行颈动脉，在选择进针角度时非常重要，穿刺针在进入颈内静脉时应尽量避免与颈动脉处于同一轴线上，要求操作者必须具备丰富的PICC置管经验及超声影像知识，具有很强的手眼协调能力，才能完成此项操作。但针对有血栓史，及上肢和下肢都无法行PICC置管的病人，此项技术的临床运用，大大解决了病人静脉通路的问题，保证了其治疗的完成。同时，此项技术还可以作为PICC手臂穿刺失败的补救方法，既减轻患者痛苦，又为患者提供了一条静脉通道，避免导管的浪费，提高置管的成功率，值得在临床推广。

[1] 王建荣，李冰．经外周穿刺中心静脉导管应用现状及研究进展[J]．护理管理，2009，9(2)：10-14.

[2] Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation:recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cradiovascular Anesthesiologists [J]. JAM Socechocardioga, 2011, 24:1291-1318.

[3] 张承华,麻伟青,董发团,等. 凝血功能障碍患者超声引导右颈内静脉置管的效果[J]. 中华麻醉学杂志, 2011, 31(12):1273-1274.

[4] Xiao W, Yan F, Ji H, et al. A randomized study of a new landmark-guided vs traditional para-carotid approach intinernal jugular venous cannulation in infants [J]. Paediatr Anaseth, 2009, 19:481-486.

[5] Schummer W, Schummer C, Rose N, et al. Mechanical complications and malpositions of central venous cannulations by experienced operators.Aprospective study of 1794 catheterizations in critically ill patients [J]. Intersive Care Med, 2007, 33:1055-1059.

万永慧(1971-)，女，硕士，副主任护师，科护士长，从事临床护理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.030

2015-07-01)