动机性访谈式延伸护理对脑卒中患者康复效果的影响

刘玲 敖莉 张丹

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

动机性访谈式延伸护理对脑卒中患者康复效果的影响

刘玲 敖莉 张丹

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

目的 探讨动机性访谈式延伸护理对脑卒中患者康复效果的影响。方法对2012年11月-2014年6月收治于我院且符合纳入标准的的脑卒中患者94例，采用随机数字表法将患者分为观察组48例和对照组46例。对照组实施常规出院护理；观察组在对照组基础上实施动机性访谈式延伸护理干预1年。采用NIHSS、ADL、QLI、汉密顿抑郁量表对出院时、出院6月、出院12月的干预效果进行评价。结果通过实施12个月的动机性访谈式延伸护理，观察组NIHSS、QLI、ADL、抑郁状况得分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且上述4项指标在患者出院6个月内变化幅度大于出院6个月后的变化幅度。结论实施动机性访谈式延伸护理，可加快脑卒中患者康复进程，缓解抑郁情绪，改善生活质量，应尽早进行且持续至少6个月以上；实施动机性访谈式延伸护理同时也能做到与社区医院无缝对接，合理利用社区卫生资源。

动机性访谈； 延伸护理； 脑卒中； 康复效果

Motivational Interviewing; Extended nursing; Stroke; Rehabilitation effect

脑卒中是由脑血管疾病引起脑部急性血液循环障碍的临床综合征，是神经系统中的常见病及多发病，该病具有发病率、病死率和致残率高的特点，是全球人口死亡和致残的首要原因[1]。随着医学的进步其病死率已明显下降，但致残率仍高达80%[2]，很多患者治疗后仍遗留某些局部或全身功能障碍，严重影响患者的生活质量，须在专业医护人员的指导下进行科学系统的康复训练，但目前社区家庭康复护理工作尚未系统展开[3]，居家康复训练缺乏专业医护人员的指导，患者及家属康复知识和技能缺乏，康复训练带有盲目性和随意性[4]；此外，脑卒中后抑郁等负性情绪影响患者参与康复治疗的积极性和主动性，康复锻炼依从性下降[5-6]，影响康复进程。动机性访谈(Motivational Interviewing，MI)是以患者为中心的指导性的咨询方式，通过帮助患者暴露和解决患者的内心矛盾，来激发患者的行为改变[7]。在西方广泛应用于慢性病领域，促进患者的行为改变。因此本课题为出院脑卒中患者提供为期12个月的动机性访谈式延伸护理干预，以激发脑卒中患者的康复动机，主动参与康复训练，并使这种行为得到保持和强化，同时解决患者出院后面临的健康问题，提高康复效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年11月-2014年6月收治于我院神经内科的脑卒中患者94例。纳入标准：符合第四届脑血管病学术会议有关卒中的诊断要点、经头部CT或MRI检查确诊的初发脑卒中患者，无明显意识障碍，病程≤3月，一侧肢体功能障碍，神经功能缺损评分(美国国立卫生院神经功能缺损评分(National institutes of health stroke swcale NIHSS)≤20分，出院后在家康复。排除标准：严重的心肝肾等脏器功能障碍患者；有严重认知功能障碍；发病前日常生活不能完全自理者采用随机数字表法将患者随机分成观察组48例和对照组46例。 两组患者性别、年龄、住院天数、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 例(%)

1.2 方法 两组患者住院期间均由神经内科医师、责任护士及康复师根据病情给予脑卒中常规治疗、护理、宣教及早期康复锻炼(良姿位摆放、患肢按摩及主被动运动、床上翻身、坐位平衡及坐起训练等)。

1.2.1 对照组 实施常规出院护理：出院前1 d由责任护士完成出院健康教育并发放健康教育资料，出院后1周电话随访，出院后1月家庭访视，门诊随访2～4周/次，随时接受患者有关健康问题的咨询，干预时间为1年。

1.2.2 观察组 在对照组基础上根据患者病情和康复情况制订个性化出院康复计划，实施动机性访谈式延伸护理干预模式，具体内容如下。

1.2.2.1 成立多学科合作的延伸护理小组 成立由神经内科责任护士主导的多学科合作延伸护理小组，成员包括神经内科责任护士、心理咨询师、医师、康复师及社区护士，明确各自在延伸护理工作中的职责，对脑卒中患者实施出院后延伸护理。所有实施延伸护理的护士均经过脑卒中延伸护理相关知识、技能、动机性访谈核心技术应用的培训。小组成员建立微信群，通过网络进行指导和交流，及时互通信息，修正延伸护理方案。

1.2.2.2 动机性访谈技术的运用 动机性访谈由责任护士在心理咨询师的指导下进行，采取“一对一”干预，其核心过程包括：(1)与患者建立相互信任的合作关系，引导讨论患者的健康问题及为恢复健康所需的行为改变。(2)评估患者对行为改变重要性的认知，帮助患者建立和增强改变行为的内在动机。(3)与患者共同制订行为改变计划，鼓励和支持患者的行为改变。实施动机性访谈前需了解患者的身体状况，根据患者康复情况采取个性化的指导方案，并对患者进行指导，每次持续时间30～40 min，在征得患者同意后预约下次干预时间。动机性访谈贯穿于患者康复的全过程，康复过程中患者出现依从性下降或抑郁等心理变化时，心理咨询师及时介入干预。

1.2.2.3 延伸护理过程中实施个性化出院康复计划 (1)第一次干预：出院前1 d，由责任护士对患者及家属进行健康教育，内容包括居家康复环境改造，脑卒中危险因素控制、诱发因素避免，先兆症状识别，复发时家庭处理措施，并发症预防及处理，脑卒中后健康生活方式指导(饮食搭配、生活作息、情绪调节、规范用药)、家庭康复训练知识和技能，发放自行设计的“脑卒中健康教育手册”、“脑卒中功能锻炼图谱”。(2)第二次干预：出院当天，责任护士了解患者第一次干预后计划执行情况(如环境改造情况，疾病相关知识、康复知识和技能的掌握情况)并再次给予强化。通过全面评估明确患者健康问题，制订第二次干预后的康复目标：此时患者大多处于肢体运动功能恢复的痉挛期，一般持续3个月左右。康复目标是在家属帮助下能进行抗痉挛训练、坐位转换及站立平衡训练、步行训练、上下楼梯训练、上肢自主运动训练、作业训练等，目标是抑制异常运动模式，促进正常运动模式的出现。期间完成患者健康信息入库。(3)第三次干预：出院后2周，责任护士与社区护士共同进行家庭访视。本次干预主要评价患者出院后康复锻炼计划实施的效果，肯定患者的进步，纠正康复锻炼中的错误与不足，支持患者诉说康复过程中的障碍和困惑，利用患者的进步和他人康复成功的事例激励患者，树立康复的信心，确立长期康复目标：第二次干预后康复锻炼的基础上进行日常生活能力锻炼，如穿脱衣服、进食、洗漱、助行器使用等，为日常生活能力恢复做准备。(4)继续干预：责任护士将完成3次干预的患者健康信息转给对口的社区护士，由社区护士根据计划完成继续干预。采用电话随访和家庭访视的形式，分别于患者出院后第1个月、2个月、3个月、6个月、12个月时继续巩固指导，了解患者康复进程、存在问题，重点为患者解答疑问、解决问题，再次强化患者康复锻炼的信念、信心和意愿。

1.3 观察指标 神经功能恢复情况采用NIHSS评分进行评价，该量表共13个条目，每个条目0～4分，分值越低则恢复越好；生活质量评价采用生活质量指数(Quality of life index, QLI)评分进行，该量表包括活动、日常生活、健康、支持和总体情况5个条目，每个条目0～2分，总分10分，评分越高则生活质量越佳；日常生活能力(Activity of daily living, ADL)采用日常生活能力量表进行评价，该量表由美国的Lawton和Brody于1969年制订，由躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表组成，共14项，每项1～4分，总分14～56分，总分越低则日常生活能力越高；抑郁状况采用汉密顿抑郁量表(17项)进行评价，共17个条目，每个条目0～4分，总分0～54分，总分越高则抑郁状况越重。上述指标均于患者出院时、出院6个月、出院12个月三个时间点收集数据。干预时间为1年。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。用t检验和χ2检验对患者的一般资料进行比较；重复测量方差分析用来评价干预对不同时间点(出院时、出院6个月、出院12个月)两组患者各项指标的效果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者三个不同时间点NIHSS、QLI、ADL及抑郁状况得分比较 见表2。

3 讨论

3.1 动机性访谈式延伸护理可促进脑卒中患者神经功能恢复，提高日常生活能力，改善生活质量 脑卒中患者出院后各项延续性护理需求率均在65%以上，最高达94.12%[8]，且脑卒中后肢体功能的康复是一个长期的过程，需要患者及家属积极主动的参与。延伸护理过程中实施动机性访谈，不仅解决了患者从医院到家庭康复中的“护理断层”现象，使患者和家属在居家康复期间同样能得到医护人员的专业指导，而且为促进患者行为改变过程提供了信心和动机，患者出院后电话随访和家庭访视，强化和巩固了患者正确态度和观念，使其认识到康复锻炼的重要性，能在家属帮助下积极主动地进行康复锻炼。我们研究结果显示：实施动机性访谈式延伸护理后，观察组NIHSS、ADL、QLI得分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且出院后6个月内NIHSS、ADL、QLI得分随时间变化幅度大于出院6个月后的变化幅度，表明动机性访谈式延伸护理，可鼓励患者形成正向的康复动机，促进神经功能的恢复，有效提高患者的日常生活能力，进而改善患者的生活质量。研究[9]提示：脑卒中功能恢复的最佳时间为发病后3～6个月，6个月后患者的功能恢复会变得缓慢，加上出院6个月后，对患者干预的频次较出院6个月内减少，患者康复信心和依从性随之下降，NIHSS、ADL、QLI改善也变得缓慢，提示对脑卒中患者的康复训练应在病情稳定后尽早进行，持续6个月或更长时间，且6个月以后，对患者的干预可以联合其他手段以维持患者较高的康复信心水平，提高康复效果。

3.2 动机性访谈式延伸护理有利于脑卒中患者的心理康复 大多数脑卒中患者因突发偏瘫或者是丧失一定的自理能力而产生抑郁、焦虑、恐惧等心理情绪，发生率高达68.8%和64.3%[10]，脑卒中后抑郁、焦虑等负性情绪，可影响患者参与康复治疗的积极性、主动性，早期进行个性化心理干预，可减低患者抑郁症状的发生，提高患者康复治疗的依从性，对促进病人功能的恢复起到积极的作用，且心理干预应贯穿于整个康复过程，使患者更加积极主动地参与到康复护理中来[6]。实施动机性访谈式延伸护理过程中，通过心理咨询师的个性化干预，使患者充分认识到抑郁状况对自身康复的影响，改变抑郁状况的必要性，增强患者心理康复的动机，同时采用支持性心理治疗，采取劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方法，及时调整患者康复过程中的不良心理状态。我们的结果显示，实施动机性访谈式延伸护理后，观察组抑郁得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且出院后6个月内抑郁状况得分随时间变化幅度大于出院6个月后的变化幅度，表明延伸护理过程中，运用动机性访谈进行心理干预有利于脑卒中患者的心理康复，但对出院6个月后的脑卒中患者，可以通过增加心理干预时间或联合其它方法以提高心理康复的效果。

3.3 延伸护理实现医院与社区的无缝对接，有效利用社区卫生资源 在目前全国大力发展社区卫生服务的大背景下，社区卫生服务中心必将成为患者康复的重要基地，但技术力量较薄弱，社区护士无法为患者提供全面、高质量的脑卒中专科护理。与社区医院无缝对接，实施延伸护理，可以借助上级医院的技术优势，对社区护士进行专业指导，提高社区护士专科护理能力，保证出院患者延伸护理的顺利开展；同时可以指导社区护理工作的开展，促进医院与社区卫生机构分工合作，有效利用社区卫生资源，一定程度上可缓解医疗资源紧张的局面。

综上所述，实施动机性访谈式延伸护理，可提高脑卒中患者康复锻炼依从性，促进神经功能的恢复，提高日常生活活动能力，缓解抑郁情绪，改善患者生活质量，提高患者对护理服务的信任度和满意度。

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上海市嘉定区科委资助项目(编号：201215)

刘玲(1970-)，女，本科，副主任护师，从事临床护理与护理教育工作

R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.032

2015-07-24)