同期放化疗肿瘤患者PICC导管相关性感染因素分析与护理对策

黎容清 江岱琪 吕玉洁 郭振洁

(广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，广西 南宁 530021)

·经验教训·

同期放化疗肿瘤患者PICC导管相关性感染因素分析与护理对策

黎容清 江岱琪 吕玉洁 郭振洁

(广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，广西 南宁 530021)

目的 探讨影响同期放化疗肿瘤患者PICC导管相关性感染的因素，为实施防护措施提供依据。方法留置PICC导管行同期放化疗肿瘤患者 377例，疑有感染时取标本做细菌培养,对发生感染患者的首次置管时间、导管置人部位、细胞免疫功能、贴膜过敏、浅静脉化疗史、单次化疗后时间、血栓形成7个因素进行分析。结果PICC导管感染39例，感染率为10.3%，其中，血流感染4例，局部感染35例，分别占10.3%和89.7%。送检导管标本、同侧及对侧肢体外周血液各5份，细菌培养阳性率为分别为100.0%、80.0%和0；导管感染因素比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论维护PICC的护士需规范化培训，预防并及早处理并发症，可降低导管相关感染的发生率。

肿瘤患者； 同期放化疗； 经外周中心静脉导管； 感染因素； 护理

Cancer patients; Concurrent radio-chemotherap; PICC catheter; Infection factors; Nursing

经外周置入中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter ，PICC)因其具有留置时间长、操作简单、护理方便等优点而被广泛应用于临床，使肿瘤患者避免了刺激性强的药物损伤血管和反复穿刺的痛苦，是一条安全、有效的静脉治疗通路,但导管使用过程中可能会发生导管相关性感染等并发症。据文献报道，PICC导管相关性感染约占PICC置管所有并发症的40.0%，其所导致的死亡率约为3.0%[1]，而导管相关性菌血症则占医院获得性菌血症的20.0%～30.0%[2]。笔者对我科肿瘤患者同期放化疗期间PICC导管相关性感染的可能因素进行分析，并提出有效的防护措施，以降低感染的发生率。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年3月—2014年8月在我科住院行放疗同期化疗的肿瘤患者377例，无合并糖尿病，无PICC置管禁忌症。年龄13～81岁，平均年龄(49.4±10.5)岁，导管留置时间为15～102 d。

1.2 置管及导管维护要求 选用美国巴德公司生产的三向瓣膜4Fr单腔PICC导管，由具有临床工作经验6年以上、持有PICC置管、导管维护证书并进行置管及导管维护200例以上的护士进行置管及导管维护操作。置管时采用相同置管体位、最大化无菌屏障措施，按我院PICC导管维护规范进行导管维持。

1.3 感染诊断标准 局部感染：穿刺口周围组织红肿、疼痛，伴/不伴渗液、脓性分泌物，穿刺口分泌物细菌培养阳性；血流感染：患者发热，伴/不伴寒颤，同侧肢体外周血液/及导管尖端细菌培养阳性，并排除临床其他感染的来源。怀疑为导管相关感染：无菌操作下取同侧及对侧肢体外周血液各5～10 mL，如拔除导管则同时取导管尖端5 cm做细菌培养；穿刺口有浓性分泌物而无发烧者，取分泌物做细菌培养。

1.4 观察项目 对留置PICC导管同期放化疗的肿瘤患者每天观察穿刺口及全身症状，判断有无感染，对其他可能的感染因素：首次置管时间、导管置入部位、细胞免疫功能、贴膜过敏、浅静脉化疗史、单次化疗后时间、血栓形成7个因素进行分析，比较感染者与无感染者之间的差异。

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件,计数资料采用百分数表示；导管相关感染发生率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染类型及感染发生率 377例留置PICC同期放化疗患者中发生导管相关性感染39例，感染率为10.3%，其中，血流感染4例，局部感染35例，分别占10.3%和89.7%。送检导管标本、同侧及对侧肢体外周静脉血液各5份，细菌阳性率分别为100.0%、80.0%和0。

2.2 细菌培养结果 导管标本及同侧肢体外周血液各4份，均培养出金黄色葡萄球菌；1份导管标本培养出少量白色念珠菌，同侧肢体外周血液未培养出细菌；18份分泌物标本中13份培养出表皮葡萄球菌，5份未培养出细菌。

2.3 导管相关性感染因素分析 见表1。

表1 导管相关性感染各因素构成比 例(%)

3 护理对策

3.1 尽早置管 肿瘤患者住院治疗时，如护士宣教不到位，会使患者对PICC置管重要性认识不足，而选择浅静脉穿刺输液。反复静脉穿刺会损伤皮肤及血管，使正常防御屏障受到破坏，细菌易侵入；浅静脉化疗时化疗药物损伤血管内膜而致血管纤维化，在以后行PICC置管时易容发生静脉炎、血栓等并发症，增加了感染机会。由表1可见，首次住院、未进行浅静脉化疗前即行PICC置管，发生感染率较低。

3.2 防止细菌传播 预置管口附近皮肤有感染病灶、发热、白细胞低时暂不行置管，应另选置管部位或待病情控制后再行置管，以免细菌由感染病灶移植至穿刺口而发生感染。化疗后5～8 d白细胞及中性粒细胞计数出现低谷，持续1～4 d[3]，此时患者抵抗力低，易发生感染。故化疗结束需严密观察患者有无乏力、头晕及白细胞、中性粒细胞计数情况，必要时注射升白细胞药。由表1可见，置管前细胞免疫功能低者感染率较高，而大部分肿瘤患者细胞免疫功能较低。因此，置管及导管维护前必须严格手卫生，护士感冒、上肢有感染病灶时不能执行操作，避免细菌由操作者传播给患者，增加感染机会。

3.3 选择合适置管部位 肘关节下2横指处血管粗大、清晰、固定，穿刺成功率高，临床上多选择此处置管，但在关节活动时，导管会随前臂的伸缩活动而进或出血管，导管对血管内膜及置管口皮肤组织反复摩擦、刺激，增加了静脉炎及局部组织炎症的机会；另外，导管外露部分进入血管，也可能将皮肤表面的细菌带入血管内。因此，条件许可尽量选用肘关节上方的静脉置管，并用透明贴膜固定导管。

3.4 置管时无菌措施最大化 置管室每天用紫外线消毒1次，置管时尽量减少不必要的人员走动，避免空气中菌落漂移。穿刺包、导管严格灭菌，消毒穿刺部位时需以穿刺点为中心，上、下10 cm以上，整臂消毒，垫无菌巾，无菌孔巾需完全覆盖患者胸、腹部，患者戴口罩、圆帽，操作者及助手需穿无菌手术衣、戴口罩、圆帽、无粉手套，无菌措施尽可能最大化。

3.5 规范导管维护 (1)换药：导管经皮肤穿刺口直接进入血管，细菌易沿导管进入血管，因此，穿刺口及周围皮肤须保持清洁、干燥、无菌。换药时须使用换药包，置管后24 h换药1次，之后每周换药2次，治疗间歇期每周1次，渗血、渗液随时换药，消毒范围大于贴膜各边缘3 cm，先用75%酒精脱皮脂3遍，注意避开穿刺点，再用2%碘酊自穿刺点往外消毒3遍,最后用酒精将碘脱干净，避免皮肤被烧伤，消毒时以顺—逆—顺方式进行，待消毒液自然干燥后用10 cm×12 cm透明贴膜以穿刺点为中心，导管L/S型放置，无张力粘贴贴膜，导管需完全覆盖在贴膜下，贴膜下不可有气泡。(2)肝素帽：肝素帽内有血液、药液沉积时细菌容易繁殖，细菌会随输液进入血液循环，因此，肝素帽需每周更换1次，有血液、药液沉积或脱下时随时更换。连接输液前，肝素帽顶端、周边及肝素帽接触的皮肤，需用茂康碘消毒2遍，待干再连接输液。输液完毕封管后不建议用无菌纱布包扎肝素帽，因纱布被汗液、水等浸湿后如不及时更换，纱布内细菌繁殖而沉积在肝素帽表面，增加细菌随输液进入血流机会。(3)输液管路:连续输液24 h、输血完毕，需更换输液器；连续泵控药物1次/6 h、输注营养液1次/4 h、输注高浓度药后用生理盐水20 mL脉冲式冲管, 避免药物沉积导管内壁而致导管堵塞及细菌繁殖。(4)贴膜：部分患者皮肤对贴膜及胶布过敏，出现红、肿、痒、水泡，水泡破溃而渗液，表皮细菌容易生长、繁殖，并沿穿刺口进入血管内；贴膜过敏时采用纱布块覆盖穿刺口，因穿刺口不能做到密封，又增加了细菌感染的机会。因此，每周用松节油清洗穿刺口周围皮肤1次，去除贴膜及胶布遗留在皮肤上的粘胶，减少过敏原。IV3 000透明敷料及水凝胶敷料有抗过敏作用，对3 M贴膜过敏者选用IV3 000透明敷料或水凝胶敷料。

3.6 加强护士培训 导管相关性血栓是由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及患者自身高凝状态等因素作用，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程[4]，血栓形成后血液回流障碍，血栓成为细菌良好的培养基，细菌大量繁殖，导致局部或血流感染。因此，加强护士培训，提高置管技术，减少由血管损伤所致的血栓，置管后每天测量置管肢体臂围，观察穿刺口有无红肿、渗血、渗液，肢体有无肿胀、疼痛，必要时行B超检查，尽早发现血栓与感染并处理。

4 小结

绝大多数肿瘤患者细胞免疫功能较低，而放疗同期化疗免疫功能又进一步降低，并随着化疗疗程增加而加重,而放、化疗所致机体慢性消耗、骨髓抑制，又减弱机体的抵抗力，容易发生医院感染，白细胞低下者感染率较正常者高[5]；放、化疗期间，由于反复使用抗菌药物，体内正常菌群失调，也易引起真菌感染[6]。PICC置管同期放、化疗肿瘤患者由于多种因素同时存在，因而导管相关性感染的发生机会也增多。医护人员应高度重视PICC导管相关性感染，采取各种预防措施，降低感染的发生。

[1] 吉建华，路霞.老年肿瘤患者PICC相关性感染的原因分析[J].护士进修杂志，2010，25(12)：1090-1091.

[2] 方水芹，阮卉.中心静脉导管相关感染的预防和护理现状[J].上海预防医学杂志，2010，22(3)：159-162.

[3] 郭萍利，张少茹，康莉，等. 多西他赛化疗后Ⅳ度骨髓抑制的白细胞计数波动规律及护理[J].中华现代护理杂志，2011，17(25)：3052.

[4] Turcotte S, Dubé S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward[J].World J Surg,2006,30(8):1605-1619.

[5] 朱波，王英，陈艳华，等.恶性肿瘤患者放化疗后医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20(16)：2421-2422.

[6] 谢建忠，薛福英，黄彬，等.肿瘤患者医院感染病原菌分布与抗菌药物耐药分析[J].中国预防医学杂志，2010，11(2)：139-143.

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(编号：Z2012364)

黎容清(1965-)，女，广西桂平，本科，主任护师，护士长，从事护理管理及临床护理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.034

2015-09-06)