新生儿腔内心电图定位PICC尖端位置的临床观察

张莎 朱玉欣 刘鹏元 赵琳 赵莉

(河北省石家庄市第一医院儿科，河北 石家庄 050011)



·经验教训·

新生儿腔内心电图定位PICC尖端位置的临床观察

张莎 朱玉欣 刘鹏元 赵琳 赵莉

(河北省石家庄市第一医院儿科，河北 石家庄 050011)

目的 回顾总结127例新生儿腔内心电图技术定位PICC尖端位置,比较与胸部X线定位法的差异。方法 选取2014年8月-2015年8月127例经上肢静脉通路或颞浅静脉通路穿刺置管的新生儿，置管后采取腔内心电图(Intracavitary electrocardiography,IC-ECG)定位技术，通过观察特异性P波振幅与胸部X线定位法共同确认导管尖端位置。结果 127例新生儿中111例在IC-ECG下能够见到特异性P波(P波波幅增宽)，其胸片显示导管尖端位于第5～7胸椎；16例IC-ECG下无特异性P波，16例中6例胸片显示导管尖端位于第5～7胸椎，其余10例发生导管异位；IC-ECG与胸部X线定位的一致性为87.4%。结论 IC-ECG定位技术在新生儿PICC尖端定位方面具有可行性。

腔内心电图； 新生儿； 经外周静脉穿刺； 中心静脉导管

Intracavitary electrocardiography; Neonatal; Peripherally venipuncture; Central venous catheter

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC) 在新生儿重症监护病房已广泛应用，为危重新生儿及极低、超低出生体重儿提供了较理想的静脉通道。但PICC尖端位置的正确与否对避免导管相关并发症至关重要，导管置入过浅或位置异常，往往意味着导管更容易发生故障、静脉血栓、纤维蛋白鞘的形成；导管置入过深，如位于右心房或心室，则可能发生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能异常或糜烂、心房血栓等并发症。胸部X 线定位法被称为PICC 尖端定位的金标准[1]。但放射线有将病人暴露在辐射中、费用高、与设备运输及辐射技术相关的后勤问题，在解释照片时可能出现解释错误、病人不同的体位会影响导管尖端定位等缺点[2]。近年来，在成人和儿童PICC领域已逐步采用腔内心电图(Intracavitary electrocardiography,IC-ECG)方法定位导管位置，此方法经济、简单、方便、准确性高。由于新生儿特殊的生理及结构特征，此技术应用于新生儿领域是否可行值得探讨。我院新生儿重症监护病房2014年8月—2015年8月对需要PICC置管的127例新生儿，均采用IC-ECG技术定位导管尖端位置，同时置管后做胸部X线。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月-2015年8月需要PICC穿刺置管术的新生儿127例，胎龄28～36周，其中，男婴69例、女婴58例，出生体质量760～2 150 g,住院时间14～68 d。全部选取上肢静脉路径或颞浅静脉路径穿刺置管。均需要肠外营养治疗7d及以上；体表心电图采集均无心律失常，心率90～180次/min。穿刺局部皮肤无破损、瘢痕，患儿无发热、菌血症、肢体活动障碍等情况。排除标准:患儿法定监护人拒绝参与此项研究；经下肢静脉路径置入的PICC导管；各种原因心律失常影响P波监测的患儿。

1.2 方法 备MedEx心电图仪1 台(新生儿专用电极)、Medcomp公司生产的1.9 Fr的PICC导管1根(前端裁剪导管)、 PICC 穿刺包1个、4.4 cm×4.4 cm的3 M透明敷贴1张、10 mL注射器2副、0.9%氯化钠20 mL。(1)采集体表心电图：患儿安静状态下，连接心电图仪肢体及胸部导联，调节各导联波幅至清晰，采集体表心电图并打印备用。(2)置管过程：根据患儿血管情况选择贵要静脉或颞浅静脉，测量导管预植入长度及双侧肢体臂围。打开无菌消毒包，以穿刺点为中心做整臂消毒，建立最大无菌区，用生理盐水预冲洗导管，检查导管的完整性，根据预植入长度剪裁导管。使用穿刺针穿刺血管，回血通畅表明穿刺成功，撤出钢针后沿导管鞘缓慢送导管至预植入长度。(3)腔内心电图的采集及导管尖端位置的判定：将心电图仪的黄色电极置于患儿左上肢，绿色和黑色电极置于左下肢，将导管支撑导丝连接心电图机的红色电极，用10 mL注射器接导管并推注0.9%氯化钠0.5～1 mL，使导丝回缩部分导管充满盐水，使导管内的导丝通过生理盐水与血液介质将心电信号导出；无支撑导丝的导管可采用导管内注入盐水法，使导管内充满生理盐水柱做为导电电极，然后与心电图电极相连接。观察Ⅱ导联P波振幅的变化，当特异P波波幅增宽、增高至最大，表明管尖处于窦房结附近，继续送导管，当出现双向P波,表明导管已进入心房腔，此时外撤导管，至特异P波波幅增宽、增高至最大处即停止外撤导管。分别记录P波开始增高增宽波形、P波振幅最高处波形及双相波形。观察穿刺点处导管刻度，撤出并撕裂插管鞘，回抽回血良好，固定，弹力绷带压迫止血。(4)摄胸部X线：患儿安静状态，均采取上肢自然屈曲体位，采集胸片，观察并对照导管尖端的位置。

1.3 导管尖端位置的判断标准 根据2011年版美国静脉输液护士学会(Infusion Nurses Society ,INS)实践标准，推荐PICC尖端应位于上腔静脉的下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处[3]，胸片显示导管尖端位于第5～7胸椎，表明PICC尖端应位于上腔静脉中下1/3段或上腔静脉与右心房的交界处，即为正常位置，所有胸片均由放射科同一技师判读；如位于腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、心房等均判断为导管异位。

2 结果

本组127例中111例患儿观察到特异性P波，其中，68例P波为R波波幅的50%～80%；33例P波增高的波幅≤R波波幅的50%，胸部X线可见导管尖端在第5～7胸椎。16例患儿导管植入预定长度后，6例患儿P波改变不明显或无变化，经导管内推注盐水或调整导管，虽均未获得特异P波，但胸部X线显示，导管尖端均位于第5～7胸椎水平；10例患儿未获清晰的心电图形或出现干扰波形，胸片示导管尖端未位于上腔静脉内。

3 讨论

3.1 IC-ECG技术应用于PICC 尖端定位的原理 Hellerstein等[4]的研究证明，中心静脉导管尖端从上腔静脉穿过窦房结再到右心房的过程中，P峰会有明显的变化。此项技术为通过心内连接转换器将心房内心电图转换为体表心电图，在心电图下直视心脏P 波电生理的改变。当PICC 尖端位于上腔静脉以外的静脉时，与体表心电图无异；当导管尖端进入上腔静脉，即出现特征性的P波(高尖P波)；PICC 尖端进入上腔静脉与右心房交界处时，P 波达高峰，甚至超过R 波；导管进入右心房后，P 波振幅降低，至右心房中部时可出现双向P波或负向波，由此指导PICC 尖端定位[5]。意大利GAVeCeLT组织的一项多中心研究[6]表明， IC-ECG技术在成人领域的中心静脉导管定位方面具有安全性、可行性及准确性。另一项多中心儿童研究[7]表明，IC-ECG技术应用于小于4岁的儿童(除外新生儿)，与胸部X线的符合率为96.2%。本项研究将此技术应用于127例新生儿PICC尖端定位，111例能够导出特异性P波，与胸部X线的符合率为87.4%，证实IC-ECG技术同样适用于新生儿PICC尖端定位。

3.2 新生儿IC-ECG定位技术的影响因素 新生儿人群不会主动配合，哭闹、烦躁、乱动等因素会导致心电信号无法有效采集，为了得到一份无伪差干扰的心电图，可采用非营养性吸吮、口服蔗糖水、镇静剂等技术保证患儿处于安静状态，同时动作要熟练、迅速。早产儿的P波时限<0.07 s，振幅较低，肢体导联有低电压倾向，且新生儿期心率在90～180次/min[8],都会给准确判断心电图变化带来困难。因此，做IC-ECG定位时，需要使用新生儿专用电极并准确安放心电电极的位置，将心电图机的电压调至20 mm/mv、纸速调至50 mm/s。有研究[9]表明，患儿附近的电磁、热源设备等均可对结果有所干扰。因此需要关闭或远离这些设备。本项研究除发生导管异位的10例患儿外，有6例未成功采集出高尖P波，但胸部X线定位可见导管尖端位于上腔静脉中下段水平，推测原因可能与上述因素有关。

3.3 新生儿应用IC-ECG技术的优势 2005年Frike等[10]对843例患儿PICC穿刺后的影像学检查发现，其中723例(85.8%)患儿PICC导管尖端没有达到预计的上腔静脉内，均需要重新调整导管长度，原因是由于体表测量相比于成人的体表测量更不准确、新生儿的窦房结在胸片上的定位不明确等，因此，确定导管尖端位置的准确性相比于成人更加困难。此外，任何导管异位后的重新植入对儿童来说侵害性比较大，应尽量避免[11]。成人上腔静脉的长度为7～8 cm，且不存在身高的增长而导致的导管移位；极低体重儿上腔静脉长度为2～3 cm，一个月体质量增长0.7～1 kg，身长增长3～4 cm，若导管末端位于上腔静脉入口或上腔静脉上段，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位。因此，对于小儿、特别是极低体重儿，在进行PICC操作时，要尤其强调导管末端定位于上腔静脉中下段。采用IC-ECG定位法P波波峰达最高处即能够实现导管尖端窦房结附近，定位技术更加精确，有效预防置管后由于身高的增长导致导管移位的发生。PICC导管尖端位置在新生儿受体位、呼吸、胳膊运动等因素的影响较大，不同体质量的患儿椎体间隙不一致，拍片定位误差较大，发生导管异位时导管的调整极易带来感染的发生。胸部X线结果受摄片时的投照角度、中心线的位置影响，摄片时应严格按照儿童的胸片投照标准，选择合适的投照体位。本研究通过IC-ECG定位法与胸片X线结果的对比发现，如果心电图可见特异性P波，摄胸部X线导管尖端均位于第5～7胸椎，与胸部X线的结果高度符合，可有效减少置管后导管易位的发生。因此，使用IC-ECG定位来实时确认导管尖端的位置在儿童和新生儿领域就更加适合。

3.4 IC-ECG技术的局限性 新生儿出生时心脏的传导系统尚未发育成熟，窦房结过渡细胞少，对激动的调节作用差，窦房结发育不完善，宫内窘迫和呼吸暂停等导致窦房结缺氧、缺血，都极易造成P波消失或激动不良，存在这些因素的新生儿，特异性P波不易引出。本次研究中6例新生儿PICC虽然置入了上腔静脉中下段，置管前基础心电图均有窦性P波，但腔内心电图经反复调整仍然不能够导出特异性P波，考虑与上述因素有关，对于此类患儿仍然需要胸片来验证PICC导管尖端位置。

本研究提示：IC-ECG定位技术在新生儿领域与在成人及儿童患者中同样可行和准确，与胸部X线定位的一致性达87.4%，但与其相比具有安全、便捷、低成本等优势，并且可以有效减少反复调整导管带来的风险。IC-ICG定位技术可以在新生儿PICC置管领域广泛推广应用，但其是否可以代替胸片定位，尚需进一步大样本的研究。

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河北省医学科学研究重点课题(编号：20150905)

张莎(1981-)，女，本科，主管护师， 从事临床护理工作

朱玉欣，E-mail：zyx196406@163.com

R472，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.028

2015-11-27)