一例先天性双侧输尿管返流患儿在达芬奇机器人辅助腹腔镜下行双侧输尿管膀胱再植术的护理体会

邢丹丹 康福霞 李园园 林春丽 郭丽君

(第四军医大学第一附属医院泌尿外科，陕西 西安 710032)



一例先天性双侧输尿管返流患儿在达芬奇机器人辅助腹腔镜下行双侧输尿管膀胱再植术的护理体会

邢丹丹 康福霞 李园园 林春丽 郭丽君

(第四军医大学第一附属医院泌尿外科，陕西 西安 710032)

先天性双侧输尿管返流; 达芬奇机器人; 辅助腹腔镜; 双侧输尿管膀胱再植术; 护理

Congenital bilateral ureteral reflux; Da Vinci robot; Assisted laparoscopic; Bilateral ureter bladder replantation; Nursing

机器人腹腔镜手术通过机器手操作，滤除生理震动，避免了人呼吸和生理颤抖对术中操作的影响，增强了稳定性。几乎与人手相媲美的旋转、弯曲等动作，为在胸腔、盆腔等狭小的空间里进行仔细分离和准确缝合提供了可靠依据[1]。膀胱输尿管返流(Vesicoureteral reflux,VUR)是指各种原发或继发原因引起的膀胱尿液返流至输尿管或肾盂、肾盏的非正常生理现象。VUR易造成输尿管和肾积水，继发性感染和结石，损害肾功能，进而可导致肾瘢痕、肾萎缩、肾衰竭等一系列返流性肾病(Reflux nephro pathy,RN),严重者进展为终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)，是小儿透析和肾移植的主要原因之一[2]。2015年8月10日我院收治1例先天性双侧输尿管返流患儿，手术采用达芬奇机器人辅助腹腔镜下双侧输尿管再植术，经手术及精心护理，患者顺利康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿，男性，12岁。于11年前无明显诱因下出现发热，尿道口红肿伴尿痛，无潮热、盗汗表现，当时于外院就诊诊断为“尿路感染、双侧输尿管返流”，对症治疗后行“膀胱造瘘及包皮环切术”，手术顺利，术后患儿定期更换尿管。入院10年前，患儿行“膀胱造瘘口封闭术”此后类似尿路感染反复发作，患儿于2015年8月9日以“双侧膀胱输尿管返流”收入院。查体：体温36.4 ℃,脉搏98次/min，呼吸23次/min，血压15/9 kPa。下腹部膀胱区有一约4.0 cm陈旧性手术瘢痕，愈合可。泌尿系造影：双侧膀胱输尿管返流。B超示：双肾轻度积水伴双侧输尿管扩张。于2015年8月10日在全麻下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下双侧输尿管再植术，术中诊断双侧膀胱输尿管返流。术中先游离并保护双侧输精管，向远端游离双侧输尿管至膀胱输尿管连接部。按照双侧输尿管在膀胱表面的投影，电钩打开右侧膀胱壁肌层，直至膀胱黏膜膨出，建立膀胱黏膜隧道，均长约3 cm，4～0薇乔手术缝线将输尿管包埋于膀胱肌层与黏膜之间，输尿管无扭转、成角，无明显张力，留置尿管一根。术后予心电监测、持续吸氧、抗炎、补液等治疗，该患儿术后恢复顺利，无并发症，手术切口愈合良好，于术后第5天出院，并随访至今。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 该患儿为先天性双侧输尿管返流，小儿因反复尿路感染11年，严重影响其生活及学习，长期反复尿频、尿急造成患儿羞愧、抑郁的情绪，患儿家属由于顾虑手术的安全性、有效性及费用，造成紧张、焦虑、恐惧等心理问题。患儿心理状态对疾病的演变和进程有较大的影响，因此，术前护士应对患儿及家属进行充分宣教，包括手术方式、术前及术后注意事项，亦可主动利用资料、图片等向家属说明手术过程、安全性及达芬奇机器人手术的优势，充分说明积极、乐观的情绪对疾病康复的重要性，让患儿家属对手术有初步认识，支持家属陪伴患儿，给患儿心理上带来亲切感和慰藉，让患儿积极主动配合手术治疗。

2.1.2 抗感染治疗 患儿长期反复尿路感染，嘱患儿多饮水，保持会阴部清洁，遵医嘱口服或静脉滴注抗生素，定时监测体温变化情况、血生化及尿培养，手术前30 min输注一组抗生素，以预防感染。

2.2 术后护理

2.2.1 常规监测 术后严密观察生命体征波动情况，持续吸氧2 L/min，术中大量吸收CO2可能会造成高碳酸血症，术后患儿需要一段时间通过呼吸加深、加快排除集聚的CO2，因此注意监测呼吸频率及深度，保持呼吸道通畅，每日监测出入量。

2.2.2 切口疼痛护理 传统开放手术患者术后疼痛剧烈，需多次应用止痛泵或镇痛药物，且经受极大痛苦和恐惧。机器人辅助腹腔镜手术患者因创伤小、疼痛程度减轻，患儿情绪放松，能够主动配合医生及护士的各项操作[3]。

2.2.3 切口与引流管护理 保证伤口清洁干燥，保持引流液通畅，避免其发生脱落、折叠等情况，准确记录引流液的颜色、性质、量，如发现引流管引流不畅、尿液变浑浊或患儿发热、食欲减退，应及时报告医生。传统的开放手术伤口大，渗出液较多，增加了感染的几率，而达芬奇机器人手术切口一般只用小号美敷(3 cm×2 cm)即可，降低了感染的机会，同时伤口恢复快，局部美观，减轻了患儿的心理负担。

2.2.4 康复护理 达芬奇机器人手术较早期传统开放手术相比术后下床活动早，可自行翻身改变体位，利于预防肺部感染并促进肠蠕动的恢复，肛门排气后，患儿即可进食少量流食，但需遵循少食多餐、循序渐进的进食原则。避免进食过多增加腹腔压力，导致肠梗阻及切口疼痛的发生，同时禁止食用牛奶等易产气食物。患儿早期活动加快了术后康复，缩短了术后平均住院日，减轻了护理工作量，提高了工作效率及患儿和家属满意度。

2.2.5 并发症观察及护理 术后最常见的并发症是未能消除返流，其次是新的输尿管膀胱连接部的术后梗阻，这可能是由于输尿管血液供应的破坏或输尿管穿入膀胱壁段扭曲所致[4]。为防止输尿管狭窄并发肾积水，严密观察患儿尿量，定期复查泌尿系B超、肾功、尿常规，嘱患者家属保持患儿尿道口清洁，勤换内裤，避免发生感染，倾听患儿主诉有无腰部不适，如有不适及时就诊。

3 体会

机器人手术是现代远程信息技术和智能化工程技术与微创外科技术结合的产物。达芬奇外科手术系统联合高清晰度的3D成像技术、灵活精确稳定的器械臂及最先进的机器人技术于一体，为外科医生手术创造出无与伦比的灵活性、精确度和可操控性[5]。机器人灵巧的“手”具有人手无法比拟的稳定性、重视性及精确度，因而可以完成精细复杂的各类高难度手术，且切口小，减少了患者的失血量及术后疼痛，缩短了住院时间，有利于术后恢复。达芬奇机器人手术系统的应用扩展了微创技术在外科及小儿外科的适应证[6]。尿路感染是膀胱输尿管返流最常见的临床表现，患儿可出现肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰部疼痛，双侧严重VUR患儿易发生肾性高血压。机器人辅助腹腔镜双侧输尿管再植术目前是该疾病的最佳术式，而术后精细化护理可降低术后并发症，从而提高患者依从性及生活质量 。

[1] 高江平，崔亮.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术[J].临床外科杂志，2008,16(2)：100-102.

[2] 那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：392.

[3] 张小亚，康福霞.机器人辅助腹腔镜行根治性前列腺切除术的护理[J].护士进修杂志,2014,29(18)：1681-1683.

[4] 白继武.实用小儿泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:292-306.

[5] RigdonJL.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J ,2006,84(5):760-762,764,766-774.

[6] 张玉，邱德叶.在达芬奇机器人小儿外科手术中的安全护理讨论[J].中医学报,2014,29(29):188-189.

邢丹丹(1988-)，女，本科，护师，从事泌尿外科临床护理

康福霞 ，E-mail：kangfuxia321@163.com

R473.6，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.037

2015-09-22)