幼儿支气管异物取出联合肺泡灌洗术的护理配合

沈春妹 陆烈红

(浙江省湖州市第一人民医院儿科，浙江 湖州 313000)



幼儿支气管异物取出联合肺泡灌洗术的护理配合

沈春妹 陆烈红

(浙江省湖州市第一人民医院儿科，浙江 湖州 313000)

目的 探讨纤维支气管镜下幼儿支气管异物取出联合肺泡灌洗术的护理配合。方法 对本院38例幼儿支气管异物经纤维支气管镜行异物取出肺泡灌洗术的术前、术中护理配合进行回顾性分析总结。结果 37例成功取出异物，1例难以取出，转上级医院治疗，异物取出成功率达97.37%。结论 完善术前准备，做好术中体位固定，严密气道管理，及时配合进退镜及肺泡灌洗，是提高手术成功率、减少并发症的关键。

纤维支气管镜； 支气管异物取出； 肺泡灌洗； 幼儿； 护理配合

Bronchoscopy; Bronchial foreign body removal; Alveolus lavage; Child; Nursing cooperation

气管支气管异物是小儿常见意外伤害性急诊，尤以1～3岁小儿多见。因小儿呼吸系统发育尚不完善，咀嚼功能、咳嗽反射以及喉的保护功能不健全，另外，小儿生性活泼好动，在进食时可能发生哭笑、玩耍、受惊吓或跌倒等情况，容易将口含物吸人气管及支气管内，如不能及时、正确诊治，将导致一系列并发症发生，甚至危及患儿生命[1]。小儿异物误吸后，很少自行排出，尽早清除异物是最有效的治疗方法，而纤维支气管镜(纤支镜)具有操作简便、安全可靠、患儿痛苦小等优点，目前已成为清除气管、支气管异物的重要工具[2]。本院儿科2013年2月-2015年8月共收治幼儿支气管异物38例，均在镇静加黏膜表面麻醉下行纤维支气管镜检查异物取出联合肺泡灌洗术，经积极护理配合，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，男23例，女15例，年龄最小11个月6 d，最大2岁7个月，平均年龄1.5岁左右；城市患儿11例，农村患儿27例。异物种类：花生米6例，熏豆3例，山核桃7例，山核桃壳2例，玉米粒4例，松子5例，松子壳1例，开心果3例，葵花籽7例。异物部位：右主支气管16例，右下叶支气管7例，右肺中间段支气管5例，左主支气管9例，右肺中间段支气管伴左上固有支1例。异物吸入后就诊时间：最短1 d，最长1个月，平均8 d。38例患儿均有进食后不同程度阵发性呛咳伴气喘史，胸部CT加气道重建提示气道异物阻塞，其中合并支气管肺炎13例，占34.21%。

1.2 方法 38例支气管异物患儿均在镇静加黏膜表面麻醉下经鼻行纤维支气管镜检查异物取出术,并予术中肺泡灌洗。异物取出后，再行纤支镜检查，了解气道内有无残留异物、有无气道损伤和出血，并给予处理[3]。

1.3 结果 37例成功取出异物，1例右肺中间段支气管伴左上固有支异物者，右侧异物取出而左上固有支异物难以取出，转上级医院手术治疗。异物取出成功率97.37%。2例术后并发纵膈气肿，经吸氧、抗炎及雾化吸入等保守治疗痊愈出院，2例出现轻度声音嘶哑，经积极治疗痊愈出院，余34例无并发症发生，两周后复查支气管镜示无新生物和阻塞。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d，手术配合护士进病房了解患儿的一般情况，查看病历及影像学资料，了解血液生化全套、凝血功能、病毒全套、血常规、血气分析、肺功能、心电图等相关检查是否完善。做好家长的解释工作，介绍手术过程及预后情况，列举成功案例，消除家长的紧张焦虑情绪。更重要的是培养与患儿的感情，增加患儿对手术配合护士的好感，消除进手术室时陌生恐惧心理，使患儿有安全感。

2.1.2 用物准备 因均是3岁以下的患儿，故准备日产Olympus BF-3C40(外径3.6mm)纤维支气管镜，Olympus FG-5lD，一次性四丝螺旋网篮型异物(管道直径1.2 mm，开幅直径11 mm)。备好喉镜、气管插管用物、简易呼吸皮囊和面罩、氧气装置、冷光源、心电监护仪、电动负压吸引器、术中用药及急救药品等。

2.1.3 术前禁食及用药 术前禁饮、禁食6 h。术前20 min予普米克令舒、沙丁胺醇、异丙托溴胺溶液氧气雾化吸入，降低气道反应。肌肉注射阿托品0.01～0.03 mg/kg，以减少呼吸道分泌物。

2.2 术中配合

2.2.1 配合入室 纤维支气管镜室紫外线空气消毒30 min,调节室内温度在24～26 ℃，相对湿度50%～60%，由手术配合护士从病房接患儿入纤支镜室，播放催眠轻音乐，以减轻恐惧不安心理。

2.2.2 配合用药 浅静脉置管建立静脉通路，咪唑安定0.1～0.15 mg/kg用生理盐水稀释后，以1 mg/min的速度静脉缓慢推注，以达到镇静效果。

2.2.3 做好体位固定 协助患儿取仰卧垂头位[4], 肩下垫一约3～4 cm厚的垫肩，使喉、气管成一条直线。我科用自制小儿纤支镜约束衣固定躯干、四肢，手术医生站在患儿头部前面，护士站在患儿的右侧，用双手扶持患儿头部，保持头部固定正中位，防止左右摇晃，使手术顺利进行。

2.2.4 严密气道管理 完善吸引器装置，根据年龄调节吸引器压力，一般为13.3～20 kPa,保证手术过程中有效负压吸引。密切观察口鼻分泌物情况，并及时清除口鼻分泌物及呕出物，严防吸入。鼻导管或面罩氧气吸入，调节氧流量2～4 L/min，以改善手术过程中引起的氧供不足。

2.2.5 配合进退镜 进镜前口咽、鼻腔用1%利多卡因喷洒3遍，每次间隔3 min，以起到咽部局部麻醉作用，减轻术中不适感。打开手术摄像系统，备好一次性异物钳及已消毒纤支镜，配合手术医生“边麻边进”，利多卡因气管内黏膜表面局部麻醉方法经鼻进镜，即纤支镜在会厌、声门口，进入支气管隆突、左右主支气管口分别注入2%利多卡因1～2 mL。术中渗血者协助用冰生理盐水或1∶10 000肾上腺素1～2 mL局部喷洒止血，退镜出声门口时，配合在声门周围喷洒地塞米松2.5 mg，以防多次反复插镜引起的声带及喉头水肿[5]。

2.2.6 术中严密观察配合灌洗 术中心电监护,护士守护患儿身旁，严密观察面色、口唇有无发绀，监测心率和血氧饱和度的变化。异物取出过程中,严密观察异物是否完整取出，以及是否掉落在口腔内，并协助取出掉落在口腔内的异物，严防再次吸入。异物取出后配合肺泡灌洗，灌洗液采用37 ℃的无菌生理盐水，并根据患儿的年龄、部位、病情来决定灌洗液量，注意进出平衡,一般为20～30 mL，分2～3次灌洗，以清除支气管及末梢支气管内的粘稠分泌物, 使末梢支气管通畅 ,肺通气量增加,减轻缺氧症状[4]。

2.3 术后护理 术毕，清洁患儿颜面部，整理衣裤，检查皮肤黏膜完整性，并向家属交待术后注意事项及预防异物再次吸入的措施，护送患儿回病房。途中继续心电监护，注意生命体征及面色、咳嗽、咯痰及末梢循环情况，入病房后向责任护士作好交班工作。

2.4 纤支镜室整理 关闭各仪器电源，清洁整理纤支镜室，处理各类垃圾，按流程清洗并消毒纤支镜，清理消毒吸引器，室内空气消毒，登记各仪器的使用情况，补充各类耗材，以备下次使用。

3 体会

3.1 做好充分术前准备 手术配合护士根据手术需要备好器械、仪器、耗材及术中用药，特别是吸引器的功能、纤支镜检测的完好率及消毒效果，是手术安全顺利进行的有效保证。

3.2 加强患儿心理护理 平时幼儿清醒状态不会离开亲人的视线，当进入纤支镜室时，面对陌生的人文环境，突然会紧张、恐惧感，而且纤支镜检查是在患儿清醒或意识朦胧的状态下进行,所以为了取得患儿的配合,心理护理尤为重要。对此，手术护士术前主动下病房与之交流互动，培养感情，以减轻患儿恐惧感。术中播放催眠轻音乐，并以轻柔的动作、和蔼的语气，给予抚摸、安慰，可使患儿有安全感，并产生愉快的情绪，从而使疼痛缓解、精神放松。另外，针对家属担心、焦虑情绪，主动做好家属沟通解释工作，让家属了解疾病相关知识及预后，说明该手术的必要性及安全性，以取得充分的理解与配合，使手术得以顺利进行。本组家属能充分理解并配合，满意度达98%。

3.3 舒适约束患儿体位 咪唑安定针能起到镇静催眠、短暂的顺行记忆缺失作用，但没达到完全麻醉状态。在手术过程中，由于纤支镜的刺激，患儿会出现挣扎、不合作情况，因此，合适的垫肩、仰卧位及躯干、四肢的约束是手术顺利进行的保证。我科使用自制小儿纤支镜约束衣，能将肩部、肘关节、髋部、膝关节以及踝关节等部位有效约束固定，且松紧适宜，使之既能起到约束作用又不影响患儿的呼吸循环功能，以防过度不配合引起纤支镜损伤肺部组织，降低手术风险。

3.4 严密观察病情变化 因小儿气道狭窄，纤支镜进入气道后易阻塞气道，甚至引起喉、气管、支气管痉挛，使有效通气量减少，血氧饱和度下降，面色、口唇发绀。另外，纤支镜刺激咽部，引起恶心、呕吐、口腔分泌物增多，在进镜过程中还可能刺激迷走神经，引起心率不稳定现象，故术中予心电监护严密观察病情变化。本组10例患儿出现SPO2低于80%、面色发绀、心率下降现象，立即予退镜，翻身叩背，清理呼吸道，并加大氧流量，数秒后缓解。如取异物过程中发现异物被肉芽组织包裹，一般尽量先钳取周围的肉芽组织，使异物充分暴露、松动后再钳取，钳取成功，即将纤支镜同异物钳一并退出，异物取出后，再行纤支镜检查，了解气道内有无残留异物。本组5例取异物时夹碎异物，进镜复查时发现有异物残留，再次将异物取出。1例右肺中间段支气管伴左上固有支异物者，右侧异物取出而左上固有支异物难以取出，转上级医院手术治疗。本组异物钳套住异物后与纤支镜一并退出过程中，有3例退出后发现异物掉落，打开患儿口腔，发现异物掉落在口腔内，立即予以取出；有3例异物在咽部掉落并吞入胃内，最后从呕吐物中发现。

3.5 做好预防宣教工作 随着人们生活水平的提高，交通工具的发展，作为市级医院，已逐渐成为广大病儿的基层首诊医院，故我们加大宣传力度，采取面对面个别指导或集中教育，通过媒体或微信平台宣传防止幼儿气管、支气管异物吸入的保健知识，示范急救应对措施，防止更多意外事件发生。

小儿支气管异物取出术的手术时间一般在30 min左右，本组最短时间20 min，其中一例最长时间90 min，由于取异物时间的不确定性，如果手术时间延长，风险随之增加，故做好充分的术前准备，加强患儿心理护理，术中有效舒适的体位固定和气道管理，准确及时配合进退镜，严密观察并配合肺泡灌洗，积极采取有效应对措施，是争取缩短小儿支气管异物取出术的手术时间、降低手术风险、提高手术成功率、减少手术并发症的关键。

[1] Fidkowski CW，Zheng H，Firth PG.The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children：a literature review of 12979 cases [J].Anesth Analg，2010，111(4)：1016-1025.

[2] 邵晓珊，靳蓉，卢根.纤维支气管镜对小儿气管支气管异物42例诊治分析[J].中国实用儿科杂志，2006，21(8)：621-622.

[3] 王惠丽，吴鸿艳，翟丽云.纤维支气管镜诊治小儿支气管异物体会[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：302-304.

[4] 邱柳菊,陈欣,邢慧珠.全麻下支气管镜肺泡灌洗治疗小儿支气管异物并肺炎的疗效分析[J].护士进修杂志,2009,24(2):167-168.

[5] 林琳，钟礼立，黄寒，等.经纤维支气管镜钳取小儿支气管异物的术中配合及体会[J].中国内镜杂志，2012，18(3)：323-325.

沈春妹(1970-)，女，浙江湖州，本科，副主任护师，从事临床护理工作

R472,R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.029

2015-12-20)