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严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道护理

2016-03-08李萍

护士进修杂志 2016年7期
关键词:闭式外伤胸部

李萍

(浙江省桐乡市第一人民医院急诊科,浙江 桐乡 314500)



严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道护理

李萍

(浙江省桐乡市第一人民医院急诊科,浙江 桐乡 314500)

目的 探讨严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者急救过程中呼吸道的护理体会。方法 对我院急诊科2013年1月-2015年10月28例严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者救治过程中呼吸道的护理进行回顾性分析。结果 28例患者均避免了呼吸道堵塞等异常情况的发生,顺利转入病房或手术室继续救治。结论 呼吸道护理是严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者急救过程中的重要急救措施,可有效提高患者的抢救成功率,减少病死率。

胸外伤; 胸腰椎骨折; 呼吸道护理

Thoracic trauma; Thoracic and lumbar vertebrae fracture; Respiratory tract nursing

严重的胸部外伤合并胸腰椎骨折是急诊外科中常见的创伤性疾病,由于胸壁和胸腰椎解剖位置的特殊性,患者在损伤初期,受挫伤的肺组织的中心部分因肺血管破裂出血而局部循环中断,并波及周边及邻近肺组织,导致局部通气不良,通气/血流比例失调,出现急性呼吸窘迫综合征[1],而此时合并胸腰椎骨折又会限制救治中半卧位及体位引流的实施,加重患者的呼吸困难,引起一系列呼吸道的并发症。因此,在严重的胸部外伤合并胸腰椎骨折患者的救治中,加强对患者呼吸道的护理至关重要。2013年1月—2015年10月,我院共收治28例严重胸部外伤合并胸腰椎骨折的患者,现就其救治过程中呼吸道的护理进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共28例,男21例、女7 例;年龄27~64岁,平均年龄39.7岁。致伤原因:墙体倒塌重物砸伤3例,车祸伤15例,高处坠落伤4例,锐器及钝器伤6例。其中,胸部损伤情况:骨性胸廓中胸骨骨折1例,单侧多发肋骨骨折16 例,双侧多发肋骨骨折11 例;出现反常呼吸者9 例,血气胸25例。脊柱损伤情况:胸椎骨折19例,腰椎骨折9例。28例胸腰椎骨折的分类[2]:单纯性稧形压缩性骨折13例,稳定性爆破型骨折5例,不稳定性爆破型骨折2例,Chance骨折1例,屈曲-牵拉型损伤2例,椎板骨折3例,横突骨折1例,脊柱骨折-脱位1例。

1.2 紧急救治要点 (1)院前急救遵循救命、稳定病情及迅速转运的救护原则[3],做好基本生命支持:维持呼吸通畅、给氧,控制外出血、补充血容量,镇痛,固定长骨骨折、保护脊柱,并迅速转运,在转运搬动患者时需保持患者平直状态,成一整体滚动至木板上[2]。 (2)及时处理威胁生命的严重胸外伤:迅速包扎和封闭开放性伤口,张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的粗针头穿刺排气减压,胸壁软化的连枷胸给予胸带外固定后及时予呼吸器辅助呼吸干预。(3)积极的抗休克治疗:保持静脉输液的畅通和输入液体的有效性,对经抗休克治疗血压仍然不能恢复正常者,需及时行开胸探查术。(4)抗炎、吸氧、止血、早期禁食、营养支持及对症治疗。

1.3 结果 28例患者除1例在ICU监护过程中家属坚决要求放弃抢救自动出院回家外,余27例患者经紧急救治后,及时处理了威胁病人生命的紧急情况,为挽救患者的生命争取了时间。27例患者在救治中全部予以吸氧,实施紧急气管插管13例,其中2例患者行气管插管后再行气管切开,12例患者使用无创呼吸器辅助呼吸;实施心、肺复苏抢救2例;建立双侧静脉通道25例,单侧静脉通道2例,抗休克治疗22例;张力性气胸行紧急胸膜腔减压排气2例,行紧急剖胸探查术6例,单侧胸腔闭式引流者19例,双侧胸腔闭式引流者6例;伤口进行止血、包扎、胸带外固定处置共23例。

2 呼吸道护理

2.1 严密观察呼吸变化 严重胸部外伤合并腰椎骨折的患者,因呼吸肌运动及半卧位实施的受限,往往存在呼吸困难。因此,在病情观察中必须重视对患者呼吸的频率、节律及深度变化的观察,及早发现患者呼吸困难的原因并及时采取措施进行干预,是确保救治成功的关键。本组有3例年轻患者在救治中出现呼吸频率加快、呼吸困难等症状,护士迅速汇报医生,寻找原因后行胸腔闭式引流术,引流出大量血性液体后症状缓解。另有2例老年患者监测血氧饱和度下降,但患者无明显胸闷不适,经鼓励患者咳嗽和排痰后,血氧饱和度上升。因此,护士对患者呼吸系统的观察应根据患者的临床症状、损伤程度、血氧饱和度、动脉血气分析结果进行综合的观察和评估。

2.2 保证吸氧通畅有效 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器,参与呼吸功能。严重胸部外伤合并胸腰椎骨折时患者骨性胸廓的完整性受到破坏,加之创伤的疼痛,患者均会出现不同程度的缺氧,因此,及时有效地给氧非常重要。护士应根据患者损伤程度及动脉血气分析结果决定给氧方式。轻度缺氧患者给予鼻导管吸氧,氧流量2~4 L/min;中度缺氧患者予双腔鼻导管吸氧,氧流量3~6 L/min;重度缺氧患者予文氏面罩吸氧,氧流量9 ~15 L/min,吸氧后密切观察给氧效果,根据改善情况,随时调整给氧方式。必要时,可使用30%~40%的酒精进行湿化,以降低肺泡表面张力。在患者出现气胸、血胸时,应立即协助行胸腔闭式引流或胸腔穿刺术,引出积气、积血,减轻对肺及纵隔的压迫,进行高浓度吸氧[4]。

2.3 鼓励协助患者排痰 胸部外伤早期由于严重肺挫伤致使患者气管内血液、渗出液及分泌物大量潴留,堵塞气道,加之肋骨骨折端刺激肋间神经产生疼痛,尤其在患者深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧[2],而合并胸腰椎骨折使患者半卧位受到限制,排痰功能减弱,极易发生肺不张和肺部感染,故此时鼓励和协助患者有效排痰尤为重要。首先,护士须耐心细致地向患者说明早期有效咳嗽排痰的重要性,取得患者配合,同时给予胸带固定和有效的镇痛;其次,按医嘱进行空气压缩雾化,使干结的呼吸道分泌物能够充分湿化,然后酌情给予患者背部叩击,叩击时,护士要注意避开肋骨骨折部位,以防骨折错位而加重病情;最后,指导患者进行深而慢的腹式呼吸,在最后一次呼吸结束后深吸气,屏住3~5 s,从胸腔内发出有力的咳嗽,将痰液咳出。而在患者咳嗽时,护士应同步将双手放于患者腹部,伴随患者咳嗽时上推膈肌,协助患者咳嗽排痰。本组患者在早期救治中均有不同程度的排痰困难,经护士积极有效的指导、鼓励和协助排痰,症状得以缓解。

2.4 做好胸腔闭式引流的护理 患者由于胸部受到重创,导致胸腔内出现不同程度的积血、积液、积气,急需进行胸腔闭式引流,重建胸腔负压,促进肺部膨胀,改善呼吸功能。本组有25例患者放置胸腔闭式引流管。在置管时,护士应根据胸部体征及拍片结果配合医生选择适宜的置管位置,同时,应注意患者均合并有胸或腰椎骨折,不能采用常规的半卧位。在护理过程中,要加强巡视,定时挤压引流管,防止折叠扭曲,加强翻身,鼓励协助患者有效咳嗽,促进肺复张。一旦发现患者有呼吸困难加重、血氧饱和度下降、痰液排出不畅等情况,即给予翻身叩背、挤压引流管和调节引流管的位置。本组有2例患者出现此状况,后经翻身、调节引流管位置、挤压引流管,排出约700 mL引流液后,患者症状缓解。

2.5 加强呼吸机使用时的管理 严重胸外伤由于骨性胸廓受损,肺部组织受到挤压,极易引起呼吸功能的改变,救治中对患者受伤的严重程度及时作出正确的判断并给予准确处理尤为重要,当患者咳痰无力或者胸部手术,可以通过呼吸机辅助通气,减轻患者心肺压力,缓解呼吸困难状况。本组13例患者急诊行气管插管,2例行气管插管后再行气管切开,12例患者使用无创呼吸器辅助呼吸。患者使用呼吸机时护士要加强对患者房间的消毒,注意压缩空气的湿化处理,加强气管内湿化;鼓励协助咳嗽排痰;做好早期镇痛,减少呼吸机适应时间,减轻人机对抗;根据患者动脉血气分析,适时调整氧供量;把握吸痰时机和要点,操作时注意无菌,动作轻柔,准确迅速,一般不超过2~8 s/次。对无法进行语言沟通的特殊患者,应使用写字板、摇铃等非语言沟通工具进行交流,尽可能了解他们的需求并及时予以解决。

2.6 督促指导呼吸功能训练 呼吸功能训练能够有效降低肺不张和肺部感染等并发症的发生。对于局限于床上的严重胸部外伤合并腰椎骨折的患者来说,在生命体征稳定、呼吸困难症状缓解时,护士即应对其进行呼吸功能训练指导。 (1)缩唇呼吸:指导患者闭上嘴巴,用鼻子吸气再屏住3~5 s,然后缩唇,让气体从肺内缓慢呼出,吸气时间和呼气时间比达到1∶2~3,7~8次/min,每次5~10 min,2次/d。 (2)腹式呼吸:指导患者放松腹肌,将手分别放在胸部和腹部,用鼻子吸气,感觉手有抬起时,屏气1~2 s,然后慢慢呼气,此时腹部下降,呼气时要做到深而慢,吸气和呼气时间比达到1∶2~3。 (3)仰卧呼吸法:指导患者平躺床上,双手平放于身体两侧,闭眼并全身放松。随着吸气,慢慢抬起双臂举过头顶,举至最高,屏住呼吸,3~5 s后再慢慢呼气,双臂同时还原,反复10次。(4)吹气球训练:患者根据自己的情况,选择适宜容量的气球,深吸气,将气球吹得尽可能大,以促进肺复张,每日坚持 3~4次,每次持续5~10 min。

3 小结

严重的胸部外伤合并胸腰椎骨折后,限制了患者半卧位及体位引流的实施,加之骨性胸廓受到创伤,疼痛加剧,致使患者积聚于呼吸道内的血液、渗出液和分泌物难于排出,当大量的积液滞于气管和支气管内时,患者就会出现严重的低氧血症而致急性呼吸窘迫征的发生,危及生命。因此,在救治过程中保持呼吸道的畅通非常重要,其中,协助患者有效咳嗽、促进有效排痰、保持胸腔闭式引流的有效性,是畅通呼吸道的关键,而及时给氧、辅助呼吸机的使用、加强呼吸功能的训练则是降低肺部并发症、提高救治成功率、促进患者早日康复的重要举措。

[1] 徐林浩,沈毅,姜爱卿.胸外伤后早期并发急性呼吸窘迫综合征的高危因素探讨[J].山东医药,2006,46(6):41-42.

[2] 吴在德.外科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社,2005:334-830.

[3] 李春玉.社区护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012:225-226.

[4] 李凤云,谭晓骏,赵志菲.肺保护性通气治疗严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的护理体会[J].中华全科医学,2012,10:1645-1646.

李萍(1977-),女,浙江桐乡,大专,主管护师,从事临床急诊护理工作

R473.6,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.031

2015-12-30)

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