健康宣教对胰十二指肠切除术后可预防性再入院发生率的影响

宋 阳



·临床医学·

·论著·

健康宣教对胰十二指肠切除术后可预防性再入院发生率的影响

宋 阳

目的 了解胰十二指肠切除术后患者再入院率、再入院的原因以及对患者出院前的健康宣教情况。方法 回顾性描述分析2010年1月至2015年1月接受胰十二指肠切除术68例患者的医疗资料。数据从住院患者的电子记录中提取，按照研究方案，录入Excel进行分析。主要调查胰十二指肠切除术后再入院的发生率、原因及对这部分患者的出院宣教情况。结果 患者平均术后15.7 d出院，再次入院发生率39%。重新入院的原因是脱水和营养不良(n=9，13%)及手术部位感染(n=5，7%)；8例患者(12%)存在脱水、营养不良。结论 胰十二指肠切除术后的患者出院前应增加自我护理的宣教，以防发生因脱水和营养失调所致的再入院。在患者出院前要对其出院宣教的情况做一个强制性的评估。

胰十二指肠切除术；健康教育；再入院率

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是适用于胰腺癌的腹部大手术，最初有很高的围手术期并发症和死亡率。然而大量研究显示，在具备高容量和专业性的医疗机构，这项手术是可以被安全开展的[1]。

胰腺癌的不良预后主要因为早期几乎没有临床征兆或症状发生，导致中晚期才被诊断。因此，PD后的患者即使没有重大手术并发症，预期寿命也不超过5年。而5年生存率实现的前提是有最优的手术和护理，以最大限度地减少术后并发症，而患者再入院往往意味着更短的寿命[2]。

PD后90 d重新入院的原因与相关疾病过程的发展或术后并发症有关，如脓肿形成瘘管或胰漏，有些并发症是可预防的，如切口感染、营养不良、葡萄糖耐受不良等。患者和家属需要掌握一套预防术后并发症的家庭护理方法，从而创建一个满足治疗需求的家庭护理单元。无法满足治疗需求也可以定义为一个自我保健薄弱环节。

自我保健是一种由个体发起旨在维护本人生活、健康和福祉的实践活动[3]。有数据显示，自我保健的缺乏可导致患者再入院，并有可能增加PD后的死亡率。

目前的研究是基于Orem的自我照护缺乏理论，认识到PD后患者对自我照顾需求。患者经历了胰十二指肠切除术，由于疾病和治疗造成了健康的损害，他们不能够维持或是仅有限地维护生命、健康和幸福。这一理论还指出,护士应该利用专业职能,通过对患者教育来创建一个帮助系统，从而帮助人们弥补存在的或潜在的保健盲区。根据这一理论可以制定3种帮助模式，即完全补偿、部分补偿和支持教育[4]。

本研究旨在确定经历了PD的患者准确的再入院率和原因，以及术后对患者及其家属的宣教情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾海军总医院肝胆外科2010年1月到2015年1月接受PD手术患者的医疗记录，通过住院及出院患者的电子病历，回顾表格和提取相关数据。68名被诊断为胰腺癌的患者进行了PD，并完成数据审核。所有患者的手术团队是相同的。

1.2 研究内容 主要的研究内容之一是出院后90 d内的再次入院率，90 d内任何紧急情况都被记录。当然搜集所有重新入院率非常困难，因为患者生活在不同的城镇和地区，他们很可能会就近选择急诊就医。在多数情况下,随访护士向患者家属了解患者就医情况并记录。然而当患者被别的医院重新收住院时，则必须由手术医生进行随访。

另一个研究内容是重新入院的原因。患者再次入院是因为疾病的进展,还是手术并发症没有控制,或者是一些可预防的原因：如脱水、营养不良和伤口感染。在大多数临床记录和诊断中，营养不良和脱水被分在同一组，因此在此研究中也被分在同一组。

患者的宣教为第3个研究内容。护士在一个表格中记录患者宣教的内容，这个表格是出院材料一部分。要求每个健康宣教提供者在表格签字表明已向患者进行了健康教育。宣教方法包括书面、口头和演示，护士可使用其中任意一种或全部方法对患者进行健康宣教。

1.3 数据处理 对研究的所有变量进行描述性统计。记录患者的平均年龄、平均住院天数、再入院比例和再入院原因，同时，记录实施健康宣教的医生和护士。

2 结果

2.1 样本量 70名患者图表被确认为合格可供审查。其中68名具备完整的数据，2名不可进行手术的胰腺癌患者被排除在研究之外。性别分布主要是女性(n=39，占57%)。患者的民族主要是汉族(n=64,占94%),其余为2名蒙古族、1名满族和1名回族患者。

2.2 平均住院天数和再入院率 患者术后平均住院时间为15.7 d，再入院率为39%。再入院的主要原因是脱水、营养不良(n=9，13%)和感染(n=5，7%)。另外8名在诊所就诊的患者(12%)存在脱水或营养不良，但不需要再入院治疗。

2.3 健康宣教情况 术后患者出院前进行宣教的时间和患者学习保健知识的情况会被评估。护士记录每名患者曾经接受过的一种或多种宣教方式。其中在感染宣教方面:1例没有感染方面的宣教，63例采取过书面感染宣教，60例采取过口头感染宣教，7例采取过感染演示宣教；在营养宣教方面：4例没有营养方面的宣教，62例采取过书面营养宣教，63例采取过口头营养宣教，5例采取过营养演示宣教。宣教中未使用视频教材或任何特定内容的印刷材料。由于没有标准的宣教教材可用，这些宣教的内容基本由护士根据自身临床知识和经验自行判断决定，所以不同护士可能会选择不同的宣教方式，也没法给出合适的理由解释为什么会选择这些方法。

3 讨论

胰腺癌患者通常预后不良，PD是已知的增加生存机会的治疗手段之一[5]。然而，尽管如此预后仍然很差。术后并发症会增加患者痛苦,降低生活质量，因此手术后减少可预防的并发症发生是必要的。当前文献强调手术并发症和疾病进展,但是不关注PD后可预防的并发症。尽管家庭护理应该推荐经所有接受PD的患者,但家庭护理的费用较高，目前也不在医保报销体系内，导致患者和家属的依从性很低。即使提供家庭护理,患者仍会因各种并发症再次入院，因此针对可预防的并发症加强患者及其家人的教育是必要的。患者出院前宣教可以促进患者在出院后坚持治疗和积极随访[6]。对患者及其照护者进行综合有效的健康宣教有利于降低因自我照护知识缺乏而导致的再入院。结合出院前的宣教，可以改善照顾患者的能力，从而减少出院后并发症的发生率[7]。

健康教育对大多数刚完成手术的患者来讲效果并不理想，因为术后并不是对患者教育的最佳时期[8]。对PD后再入院患者的研究发现，多数没有对其可预防的并发症进行处理或没有进行出院后的健康教育。当前的68名患者的研究显示, 再次入院的患者存在可预防的并发症、出院教育不规范等情况。虽然没有有关PD后患者的护理宣教的文献资料报道，但是对出院后患者进行宣教的护理干预已有积极成果报道[9]。因此，对于PD后患者,护士应该在出院前提供全面、及时、充分的健康教育，提高患者的自我保健能力。PD是一个择期手术，当患者和照顾者咨询外科医生时，就创造了一个开始宣教的时机。为加强患者对出院后的自我保健需要的理解,健康宣教者应对手术后的患者采用不同的方式进行教导[8]。使用视觉辅助器材, 如印刷材料，循序渐进地进行指导或使用音频磁带复习某项功课,这样将会帮助患者和照顾者保存这些信息，并且回家后也可以用来复习。本研究的局限性是无法获取在其他地区或医院再次入院的患者的完整信息。虽然随访人员会向患者和家属了解其健康状况和就医情况，但未见患者本人的电话随访，受到患者和其家属医学知识的掌握和表达能力的限制，所以收集到的信息并不完整。

4 结论

PD后的二次并发症可能与疾病的发展、外科手术情况以及自我保健知识的缺乏有关。很少有文献关注自我保健知识的缺乏而导致的再次入院。因为对患者连续诊断存在困难，健康照护者有责任减少患者因缺乏自我保健知识而导致的并发症。患者出院后的自我保健效果，很大程度上取决于出院前的健康宣教和患者的参与及其对疾病的理解。PD后的患者需要有针对性和系统的健康宣教来满足他们出院后的需求。刚完成PD不要立即提供宣教，而是要在患者出院前告诉他们出院后要如何自我照顾。对于这方面的知识，护士需要开发一个完整的用于PD后患者的出院前宣教模型，让这些健康宣教有助于患者病情恢复。护士也应该认识到健康知识的学习可以极大地控制疾病的发展。因此,充分利用家属和照护者, 通过健康宣教让他们意识到为患者提供的充足、科学的照顾是必要的。护士在胰腺癌患者生活质量提高方面可以扮演一个重要的角色。护士需要确定最合适的时间对患者进行健康宣教,同时要认识到对照护者和家属健康宣教的重要性：家属和其他照护者是一个有力的护理团队,尤其在是出院后。正是基于此，护士应该配合外科医生在与患者会面和手术前提供前期的宣教指导。未来的目标是建立患者的自我保健系统,其中包括他们的照顾者在内,从而在发病时可以及时的预防并发症。下一步计划将是建立综合的患者教育和试点测试材料，确定患者的个性化护理宣教，尽可能减少PD后患者可预防并发症的发生和与并发症相关的再次入院。

[1] Kennedy EP, Rosato EL, Sauter PK, et al. Initiation of a critical pathway for pancreaticoduodenectomy at an academic institution—the first step in multidisciplinary team building[J]. J Am Coll Surg, 2007, 204(5): 917-923.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2007.01.057.

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[7] Jlala HA, French JL, Foxall GL, et al. Effect of preoperative multimedia information on perioperative anxiety in patients undergoing procedures under regional anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2010,104:369-374.DOI:10.1093/bja/aeq002.

[8] Klein-Fedyshin M, Burda ML, Epstein BA, et al. Collaborating to enhance patient education and recovery[J]. J Med Libr Assoc, 2005,93:440-445.

[9] Mistiaen P, Francke AL, Poot E. Interventions aimed at reducing problems in adult patients discharged from hospital to home: a systematic meta-review[J]. BMC Health Serv Res, 2007,7:47.DOI:10.1186/1472-6963-7-47.

(本文编辑：林永丽)

Effects of health education on preventable postoperative readmission rate after pancreaticoduodenostomy

Song Yang

(Department of Hepatobililiary Surgery, Naval General Hospital, Beijing 100048, China)

Objective To investigate the readmission rate after pancreaticoduodenostomy (PD), causes of readmission, and the importance of health education for the patients before discharge from the hospital.Methods Retrospective analysis was made on the medical data of the patients admitted into the hospital for PD from January, 2010 to January, 2016. All the medical data were obtained from the inpatient electronic records and entered into Excel spreadsheet for analysis.Results Before discharge, the patients stayed in the hospital on the average for 15.7 days after surgery, with a readmission rate of 39%. The main reasons for readmission were dehydration and malnutrition (n=9, 13%) and surgical site infection (n=5, 7%). Twelve per cent of the patients (n=8，12%) displayed dehydration and malnutrition.Conclusion Before discharge, patients with PD should be educated on the self-nursing, improper or unscientific education could lead to high rate of readmission, the readmission caused by dehydration and malnutrition in particular.

Pancreaticoduodenostomy; Health education; Readmission rate

100048 北京，海军总医院肝胆外科

R576

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.015

2016-03-14)