胰头癌根治联合血管重建术后并发症的观察及护理

李之华

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

胰头癌根治联合血管重建术后并发症的观察及护理

李之华

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

目的 探讨胰头癌根治联合血管重建术后患者并发症的观察及护理，为临床护理经验积累提供有效依据。方法 对2013年6月-2015年6月收治的11例胰头肿物侵犯门静脉-肠系膜上静脉的患者行胰头癌根治联合血管重建术，对患者术后并发症进行预防、观察及护理。结果 本组所有患者均顺利康复出院。结论 胰头癌根治联合血管重建术后，严密地病情观察及精心护理是预防及控制并发症、确保患者手术成功的重要保障。

胰头癌； 血管重建； 并发症； 护理

Pancreatic cancer； Revascularization; Complication; Nursing

根治性手术切除是治疗胰头癌的主要手段之一。胰头癌常呈浸润性生长，加之胰腺与门静脉-肠系膜上静脉特殊的解剖关系，部分患者就诊时肿瘤已侵犯门脉系统，而丧失根治的最佳时机。我院2013年6月-2015年6月为11例胰头癌患者实施了胰头癌根治联合血管重建术，经过术后精心的观察与护理，患者顺利康复，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者中男7例，女4例，年龄45～71岁，平均63岁。11例患者入院前均有上腹部持续性胀痛伴食欲减退、全身皮肤巩膜黄染、消瘦乏力、肝功能异常等临床症状，术前加强CT均提示胰头、门静脉-肠系膜上静脉壁有不同程度的肿瘤侵犯。给予营养支持、保肝减黄治疗后，患者术前机体储备完好，予实施手术。

1.2 手术方法 取上腹正中切口，逐层开腹，探查于胰头部位可触及质硬肿物，分离周围组织，探查见肠系膜上静脉及门静脉完全被肿瘤包绕。确认肿块可以切除后，切除胆囊，分离出胆总管。寻找标记主胰管，距蔡氏韧带15 cm处切断空肠系膜血管及Treitz韧带。切断空肠后，Treitz韧带肠系膜血管后方穿向十二指肠降部侧，连同受累肝固有动脉、门静脉，胃远端、胆管下段、十二指肠和胰头完整切除，阻断门脉血流后，使用血管缝线连续吻合肠系膜上静脉-门静脉，吻合完成后恢复血供，行Child法消化道重建。

1.3 结果 本组11例患者，手术时间6～8 h，术后发生出血1例，血管再通综合征1例，胃排空障碍2 例，经积极对症治疗后，术后18～25 d均康复出院。

2 护理

2.1 出血观察及护理 随着外科手术技术的不断进步, 胰十二指肠切除术的病死率已经明显降低(<5%)，但手术并发症的发生率仍然较高(18%～52%),其中术后出血率为5%～15%,如不能及时恰当处理, 病死率可高达 50%[1-3]。术后24～48 h内严密监测患者生命体征变化，认真倾听患者主诉，评估患者神志变化，严密观察各引流管引流液量、颜色、性质，以便早期发现出血先兆。本组1例患者于术后29 h突然出现心率增快，由94次/min增至122次/min；此患者既往有高血压史，术中及术后血压控制为19.3～20.6/11.7～12.8 kPa(145～155/88～96 mmHg)，此时BP为14.0/8.66 kPa(105/65 mmHg)；头部大汗淋漓；询问患者，其主诉胃部及上腹胀痛不适，随即胃管、胆肠及胰肠吻合口引流管均引出鲜红色血性液，分别为300 mL、500 mL，触摸引流管近心端温度接近体温，提示为活动性出血。及时通知主管医生，安抚患者，消除其紧张情绪；充分利用CVC导管建立多重输液通路，遵医嘱一路给予止血敏及胶体液1 000 mL快速输入，另一路用输液泵输入抑制腺体分泌药0.9%生理盐水 250 mL加奥曲肽0.6 mg 21 mL/h泵入。遵医嘱检测血常规及凝血机制，提示血红蛋白由101 g/L 降至73 g/L，凝血酶原时间延长，给予立即输血治疗。医生排除技术原因，考虑与患者术前合并严重阻塞性黄疸、凝血机制障碍，加之术中因门脉阻断时需用肝素抗凝增加了术后血管吻合口渗血、出血的风险有关，故给予患者止血保守治疗：(1)给予腹引管周围沙袋加压包扎。指导患者绝对卧床，尽量减少翻动，最大活动度小于30°；严禁拍背。针对上述医嘱，采用平移法将患者移至气垫床，骨隆突处用康惠尔吸收贴予以保护，预防压疮发生。(2)遵医嘱应用0.9%生理盐水6 mL加氨溴索30 mg雾化吸入Qid，湿化气道，稀释痰液，嘱患者咳痰时轻咳震动气道，使痰液松动，同时护士给予腹部伤口拢紧按压，减少咳痰振动力，防止诱发出血，患者每次均能咳出黄白色粘痰，此患者无肺部并发症发生。(3)密切监测生命体征、准确记录出入量。每4 h监测中心静脉压一次，随时调整液体输入量，维持中心静脉压0.49～1.18 kPa(5～12 cmH2O)，维持患者正常心肺功能。每日检测血常规、凝血功能一次，关注血红蛋白有无持续下降；遵医嘱继续给予止血药及红细胞、血浆输注。(4)密切观察各引流管引流液的量、颜色、性质。保持胃管通畅，遵医嘱给予0.9%生理盐水10 mL加云南白药2 g Q 8 h经胃管注入，促进止血；每2～3 h挤压腹腔引流管一次，防止胆肠、胰肠吻合口处引流管侧孔被血凝块堵塞，掩盖腹腔内出血症状。(5)倾听患者主诉及听诊肠鸣音。患者术后第3天，听诊肠鸣音活跃，共排便6次，排出大量黑便，每次200～300 mL。护士给予尿垫盛接大便，减少其活动量，用强生湿纸巾擦拭，用自制清水瓶冲洗局部，给予护臀霜涂抹肛周，防止频繁血性便对肛周的刺激。此患者肛周皮肤保护完好。

术后第5天，患者胃管颜色由陈旧血性液转为浅褐色，胆肠及胰肠腹引管引流液转为血水液，24 h引流量分别为100 mL、150 mL，血化验各项指标明显回升，生命体征平稳，该患者经上述对症治疗及精心护理后出血症状得到有效控，术后18 d康复出院。

2.2 血栓形成的预防及观察 肠系膜上静脉或门静脉血栓形成均可导致肠道淤血、肠壁水肿、肠功能障碍, 出现腹胀、腹水等。加之术中血管置换，门脉阻断时间长，导致血流供应减缓，也可诱发血栓形成。防止血栓的形成或逆转早期形成的血栓[4]，是门静脉血栓的防治策略。除此之外，此手术患者存在血栓形成的高危因素还有：肿瘤患者血凝高，二聚体超过正常水平3～5倍以上，手术时间长等。所以，护士要从以下几方面观察并预防血栓形成。

2.2.1 预防 (1)术后患者清醒且血压稳定后采取半卧位，以利血液回流，减轻心肺负担，同时可减轻血管吻合口张力，利于腹腔引流。(2)术后给予患者四肢应用抗栓泵进行体外反搏治疗，促进血液循环；术后第1天，协助患者每2 h翻身活动并进行床上活动操练习，促进血液循环，有效防止血栓形成。(3)遵医嘱给予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射，连续3 d，预防血栓形成。

2.2.2 观察 (1)术后第3 天、第7 天，医生联系床旁B超检查肠系膜上静脉-门静脉血管吻合处血流的情况，以便早期发现门静脉血栓的形成，及时进行抗凝和溶栓治疗，上述患者血供良好。(2)每日护士观察并测量腿围并记录，观察下肢皮肤颜色、温度及监测足背动脉情况，倾听患者主诉，注意有无胀痛等情况。(3)术后密切观察患者腹部症状、体征，如患者出现持续性的腹部疼痛, 胃肠减压管引出或呕出血性液伴大量血便，腹引管引流出大量腹水液，肠鸣音消失及腹膜炎等表现，要高度怀疑急性静脉血栓形成可能，及时向医生汇报。本组患者无1 例血栓发生。

2.3 血管再通综合征观察与护理 术中1例患者由于病变组织所处位置复杂，门脉阻断时间较长，血管再通后，导致坏死组织的大量产物进入血液循环。术后患者未完全清醒，术后3 h尿量仅为50 mL，经扩容及利尿治疗后无好转迹象，血气分析为重度酸中毒、肝肾功化验提示高钾血症，肝肾功能损害。立即转至ICU病房，给与透析、保肝、营养支持等对症治疗，患者术后14 d病情控制平稳，术后22 d顺利出院。

2.4 胆瘘、胰漏观察与护理 胰十二指肠联合切除术是腹部外科的高难度手术，切除率低，胰瘘发生率约为40%～50%[5]。因此应密切观察各引流管引流液情况，术后三天腹腔引流液淀粉酶含量是血清淀粉酶的3倍多，说明有胰液渗漏[6]。胰瘘常导致腹腔脓肿或腹膜炎，胃肠道麻痹，高热，最严重的是腐蚀腹腔血管和移植血管，导致腹腔和消化道大出血。胆瘘常发生于术后5～7 d，胆肠吻合引流管处可见黄褐色胆汁液流出，即可确诊。因此，术后应密切监测患者体温情况，倾听患者有无腹胀、腹痛主诉；术后每2 h挤压腹腔引流管，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性质；为减少胰液的分泌,促进伤口愈合，术后静脉持续泵入生长抑素；遵医嘱给与肠内、外营养支持治疗，促进吻合口早期愈合。经有效治疗及护理后,本组患者均无胆胰瘘发生。

2.5 胃排空障碍观察与护理 其原因可能与手术应激、术后镇痛、吻合口水肿、大量胰液胆汁反流、血糖过高、贫血、低蛋白血症等因素有关[7]。本组有2 例患者于术后第7～10 d开始进食半流质，进食后患者主诉上腹部饱胀不适，餐后2～3 h呕出胃内容物400 mL以上，呕吐后胃胀症状较前缓解。经上消化道造影示:胃肠蠕动慢，吻合口无狭窄，符合胃瘫的诊断[8]。(1)遵医嘱给予胃肠减压，并保持胃肠减压通畅，准确记录24 h引流量，观察引流液性质及颜色，做好患者口腔护理，预防长期留置胃管期间，唾液腺分泌减少，口腔自洁能力下降导致口腔炎症、溃疡发生。(2)遵医嘱给予3%氯化钠30 mL加0.9%生理盐水100 mL洗胃，2～3次/d， 以减轻胃肠吻合口水肿。(3)遵医嘱给予5%葡萄糖500 mL加红霉素4 g静脉输入，利用其药物副作用，刺激胃肠蠕动。(4)遵医嘱给予肠内与肠外营养联合治疗，经空肠造瘘管，给予百普素1 000 mL肠内营养输入，遵循缓慢、适量、患者能够耐受为原则。(5)给予使用促进胃肠蠕动的药物，如多潘立酮、扶正理气中药经鼻空肠营养管内注入。(6)为患者制订活动计划，督促并协助其下床活动，以增加胃肠蠕动，同时配合腹部顺时针按摩。(7)因胃瘫患者恢复时间较长，且对胃管不舒适感反应强烈，患者常出现明显的焦虑及抑郁情绪，联系院内的心理咨询师，进行心理干预，有效的心理干预能缓解胃瘫患者的抑郁状态，提高胃瘫的疗效。

2例患者分别于术后17 d、20 d主诉胃部饥饿感、排气顺畅，有大量稀便排出，胃肠减压量24 h<200 mL，造影检查显示胃蠕动，排空功能恢复正常,医生给予拔除胃管，进食流质饮食48 h后无不适症状，改进半流质，排便顺畅，未再发生恶心、呕吐、分别于术后23 d、25 d出院，随访出院后进食正常。

3 小结

胰头癌根治联合血管重建术，是挽救胰腺癌患者生命的有效治疗手段，伴随手术方案的进步[9]，护理变得越来越重要。通过医护配合，护士有效地观察与护理是患者顺利康复的保证；与此同时，通过对该手术患者的护理，也丰富与积累了针对该疾病的临床护理经验，为手术的成功奠定了基础。

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李之华(1975-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事肿瘤临床护理及管理工作

R473.73，R735.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.018

2015-01-07)