17例皮罗氏序列征患儿下颌骨牵引成骨术前后的护理

杨 婷，杨镒宇

（广州市妇女儿童医疗中心 PICU，广东 广州510030）

※儿科护理

17例皮罗氏序列征患儿下颌骨牵引成骨术前后的护理

杨 婷，杨镒宇

（广州市妇女儿童医疗中心 PICU，广东 广州510030）

总结17例皮罗氏序列征患儿下颌骨牵引成骨术前后的护理经验。其护理要点包括：术前给予俯卧位或侧卧位保持呼吸道通畅，改变体位后呼吸困难的症状仍未得到改善，通过放置鼻咽通气管或气管插管来解决气道梗阻问题；选择合理喂养方式；做好术前检查。术后加强对牵引及疼痛的护理，合理喂养，做好出院指导。本组17例患儿呼吸窘迫和喂养困难情况在术后均得到改善，17例患儿中3例处于成骨稳定期，其余14例顺利取出牵引装置。

皮罗氏序列征；患儿；下颌骨牵引；成骨术；护理

皮罗氏序列征（pierre robin sequence，PRS）以先天性小下颌、舌后坠及由上述畸形所导致的呼吸困难和喂养困难为主的临床表现[1-2]，伴有或不伴有腭裂[3]。由于不同的研究针对的人群和诊断标准存在差异，因而所报道的发病率有所不同，美国约为1／3 120、德国约为 1／8 060[4-5]。 有文献报道，70%皮罗氏序列征患儿可以通过采用俯卧位或侧卧位解决呼吸睡眠暂停的问题[6]，如果非手术的气道管理不能缓解气道堵塞，则需要手术治疗，常用的手术方法有唇舌黏连术和下颌骨牵引成骨术。有研究报道下颌骨牵引成骨术在改善气道和喂养方面优于唇舌黏连术[7]，但其牵引过程冗长，且由于缺乏对术后远期效果的研究，其对下颌骨发育的影响不得而知，如何缩短疗程，减少并发症也是丞待解决的问题。我院2014—2015年共对17例皮罗氏序列征患儿采用下颌骨牵引成骨术的治疗方法，取得了满意的效果。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组皮罗氏序列征患儿17例，男13例，女4例，年龄0.5～9.0个月，均具有下颌畸形和舌后坠，其中15例伴有腭裂，2例伴有高腭弓；合并先天性心脏病4例，肺部感染8例，呼吸衰竭2例，营养不良3例。17例均存在哺乳困难和睡眠障碍，11例出现阵发性发绀，其中4例给予俯卧位或侧卧位后症状可缓解。本组6例在改变体位和中流量吸氧情况下血氧饱和度仅能维持在51%～73%，在术前行气管插管术。

1.2 治疗方法与转归 术前积极对症治疗，改善患儿营养状况，使其可以耐受手术，予完善术前检查，明确手术指征，择期行下颌骨牵引成骨术，术后带气管插管入住ICU。术后第1天开始按计划进行牵引，3次/d，每次牵引0.4 mm，每天总共牵引1.2 mm，一般2周左右即可完成牵引。经过6周至4个月的成骨稳定期，头颅侧位X线片显示牵引间隙内有高密度骨质影即可行牵引器移除术[8]，取出牵引装置。本组 17 例牵引时间（13.26±2.50）d，阵发性发绀、哺乳困难及睡眠障碍等症状均消失，有1例出院后发生双下颌感染，返院治疗3 d后感染得到控制。17例患儿中3例处于成骨稳定期，其余14例顺利取出牵引装置。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 体位管理 舌后坠是造成患儿呼吸困难的主要原因[9]。皮罗氏序列征患儿均有舌后坠，仰卧位时，由于重力的作用舌后坠加重吸气困难，因此不建议仰卧位，采取俯卧位与左右侧卧位交替，以缓解舌后坠，减轻呼吸道梗阻。俯卧位时，将患儿双手屈曲放于头的两侧，头部偏向一侧，同时保证必须有医务人员或家属在身边，以免发生捂被窒息。侧卧位时在患儿背侧及腹侧均放置软枕，起固定并维持体位的作用。俯卧位和侧卧位时抬高床头20°～30°[10]，改善膈肌运动方式和位置，以缓解吸气困难，同时减少呕吐和误吸的发生。本组4例患儿通过采取正确的体位吸气困难明显改善，在鼻导管低流量吸氧下经皮氧饱和度由63%～82%上升至92%～96%。而另外13例予改变体位后呼吸困难的症状仍未得到改善，只能通过放置鼻咽通气管或气管插管来解决气道梗阻的问题。

2.1.2 鼻咽通气管的护理 对侧卧位和俯卧位后仍然存在上呼吸道梗阻13例患儿，通过放置鼻咽通气管来改善呼吸，但是由于鼻咽气道建立改变了患儿通气的生理状态，加之鼻咽通气管容易发生错位和脱管，而错位导致的恶心、呕吐甚至气道堵塞会导致严重的后果，因此鼻咽通气管不适合长期放置[11]，作为手术前改善患儿呼吸情况及营养状况的一种方法。放置时根据患儿鼻翼至耳垂的长度选择大小合适的鼻咽通气管，使其弧状弯曲刚好压住舌根，阻止舌后坠。保持鼻咽通气管通畅，及时清理鼻腔分泌物。1～2 d更换鼻咽通气管1次并于另一鼻孔插入，防止鼻腔黏膜压伤，持续监测患儿血氧饱和度的情况。本组患儿3例在手术前分别安放鼻咽通气管2 d、3 d和5 d，血氧饱和度由62%～73%上升至 90%～96%，有1例患儿因哭闹而导致导管移位，进而引起呕吐，血氧饱和度降至76%，立即取出鼻咽通气管，清理气道分泌物后重新放置，血氧饱和度升至94%。

2.1.3 选择合理喂养方式 有研究报道25%～45%的皮罗氏序列征患儿存在喂养和吞咽困难[12]。皮罗氏序列征患儿喂养困难主要表现在不易吸吮吞咽、易呛咳、摄入量减少、经口喂养时间过长（通常＞30 min）、喂养时疲倦、母乳喂养时或喂养后出现呕吐和胃食管反流[13]。对气道轻度梗阻的患儿，可选用汤匙喂养，将奶液沿患儿嘴角缓慢流入，少量多餐，喂食过程中避免速度过快引起患儿呛咳和误吸，观察患儿呼吸和血氧饱和度情况。若采用汤匙喂养仍出现呛咳、误吸、发绀或呕吐时则选择管饲喂养。根据患儿的年龄选择大小合适的胃管，置入深度为发际至剑突和肚脐的中点处[14]，延长置管深度后，不但能有效防止胃食管反流，也使每次喂养奶液前胃内残留奶液易于抽出，利于正确判断患儿的消化功能。采用重力喂养法，每次喂养奶液前监测胃残留量，若大于上次饲奶量的1/3[15]，则将胃内容物注入胃管，并暂停1次管饲。奶液尽量选择母乳，若没有母乳或母乳不够，则选择适合该患儿年龄段的配方奶。本组4例患儿采用汤匙喂养，13例采用鼻饲管喂养，均未出现呛咳、误吸、发绀或呕吐，喂养耐受。

2.1.4 做好术前准备 影像学检查：通过X线侧位检查和CT扫描，计算机辅助气道重建可以得到3D的气道图像，还原气道内部结构，了解患儿舌根到咽后壁的距离，其距离＜2 mm为下颌骨牵引成骨术绝对适应症[16]，本组患儿气道间隙1～6 mm，＜2 mm有6例。分析多导睡眠图，评价呼吸道堵塞的严重程度，排除中枢性睡眠呼吸暂停。经评估。本周17例患儿睡眠呼吸暂停均由气道堵塞引起。支气管纤维镜检查，明确活动状态下气道狭窄的部位，排除气道软化、喉软化等手术禁忌证。经检查，本组患儿均无手术禁忌证，可以接受手术。

2.2 术后护理

2.2.1 牵引护理 避免牵引杆的移位和脱落。术后前2 d保证患儿处于持续镇静状态，避免患儿躁动导致牵引装置移位或脱落，采用Ramsay镇静量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）进行镇静评分，每间隔4 h评估1次，分值以4～5分为宜[17]。避免感染，牵引术后局部解剖结构被破坏，牵引杆长期暴露口腔外，选用0.5%碘伏和3%双氧水交替消毒外露牵引杆及创口边缘皮肤并予无菌辅料覆盖,每间隔2 h消毒1次，预防伤口感染。牵引时操作要规范、轻稳，用力均匀，详细记录牵引的方向标识和牵引时间。本组17例患儿均未发生牵引装置移位或脱落，创口未发生感染，全部顺利完成牵引。

2.2.2 疼痛护理 由于手术创口加上牵引时骨膜张力牵拉增强，往往会导致患儿疼痛。选择合适的疼痛评估量表及时进行评估[18-19]，根据评估结果合理的使用镇静镇痛药物。本组患儿术后在机械通气期间全部采用力月西 0.1 mg/（kg·h）联合芬太尼 2 μg/（kg·h）持续推注泵静脉泵入，拔除人工气道后，开始牵引前30 min给予管饲或口服10%水合氯醛，每次剂量为0.5 mL/kg，6个月以上的患儿可选用布洛芬混悬液5～10 mg/kg。患儿哭闹明显时，减少牵引的频率和速度。也可使用音乐疗法分散患儿注意力，以减轻疼痛。各项护理操作集中进行，在给患儿翻身时，注意避免牵引杆的外露部分和手术创口受压，以免引起疼痛。本组17例患儿在牵引时仍偶有烦躁、哭闹表现，牵引结束后均可逐渐安静并入睡。

2.2.3 喂养护理 术后4～6 h患儿可开始进食，先通过管饲，待患儿成功拔除人工气道后，可尝试自行进食。先用汤勺喂5～10 mL的温开水，观察15 min后，患儿未发生呕吐即可尝试自行吮奶，选用即长又柔软的十字乳胶奶嘴并在下颌角施加轻微压力，确保奶液是依靠患儿口腔内的压力吸允进入的，若吸吮时间超过30 min或吸吮导致患儿疲倦时,可将剩余奶量经胃管注入。喂奶时抬高患儿头肩部呈60°，肩部垫以柔软的小枕，每次喂奶后要将患儿直起轻拍背部防止奶液逆流[20]。随着牵引的进度，患儿呼吸困难得到改善,喂养和反流也随之改善。当患儿的经口吮奶量达到同年龄儿科医生建议奶量的70%，或者吮奶时间＜30 min,并且吮奶过程中没有呕吐、发绀及呛咳，患儿的鼻胃管即可拔除[13]。对不能自行进食的患儿可用小勺代替奶嘴，同时在管饲喂养前、后，给予患儿吸吮无孔橡皮安慰奶嘴15 min，以促进患儿尽快由管饲喂养过度到经口喂养[21]。本组17例患儿管饲8～21 d，2例拔除人工气道后即可自行吮奶，至出院时8例伴有腭裂的患儿逐渐由管饲过度到汤匙喂养，其余9例均使用奶瓶自行吸吮。

2.3 出院指导 用通俗易懂的语言向家长介绍疾病的相关知识，尤其是出院后的护理，通常6周至4个月后牵引装置即可取出，给予家长信心。指导家长给予患儿流质饮食，伴有腭裂者可选用汤匙喂养，避免进食过硬的食物，每次进食后多饮温开水；注意保持手术切口清洁、干燥，避免患儿搔抓和碰撞术口；若手术区域发生红肿、流脓或出血等及时就医；注意出院后每间隔2周回院随访1次。本组患儿有1例出院后发生双下颌感染，返院积极抗感染治疗3 d后感染得到控制。除3例处于成骨稳定期，其余14例已顺利取出牵引装置。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.055

2016-02-02

广州市自然科学基金项目（201508020252）

杨 婷（1985-），女，湖北钟祥人，本科学历，护师。

杨镒宇（1973-），男，广东广州人，硕士，主任医师，主任。

方玉桂 谢文鸿]