2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性现状及影响因素研究进展

常小霞，袁 丽，杨小玲

（四川大学华西医院 内分泌代谢科，四川 成都610041）

2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性现状及影响因素研究进展

常小霞，袁 丽，杨小玲

（四川大学华西医院 内分泌代谢科，四川 成都610041）

介绍2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性测评工具及现状，分析影响2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性的相关因素有：患者因素、胰岛素治疗不良反应、医疗费用、生活管理、心理因素、家庭社会支持及医源性因素。2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性普遍偏低，建议结合老年患者生理、认知功能减弱的特点，丰富健康教育形式，提高患者胰岛素治疗认知和注射技能，增加家庭和社会支持，引导患者积极应对不良反应，改善其胰岛素治疗依从性。

老年；2型糖尿病；胰岛素；依从性；护理

随着人口老龄化和预期寿命的延长，老年糖尿病患者的患病率逐年增加。老年糖尿病是指年龄≥60岁包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，2型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型[1]。胰岛素治疗曾被认为是2型糖尿病患者最后的治疗方案，而近期的指南均推荐胰岛素用于2型糖尿病的早期治疗，鉴于老年2型糖尿病患者代谢的特点，则需更早开始胰岛素治疗[2]，而胰岛素治疗依从性差直接影响血糖控制，增加2型糖尿病患者全因死亡的风险[3]。本研究对老年2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性的现状、评价方法、影响因素及护理干预进行综述，为改善患者胰岛素治疗的自我管理提供参考，现综述如下。

1 胰岛素治疗依从性概况

治疗依从性不仅指患者的行为与医嘱相符的程度，还包括患者准确的用药剂量、用药频率及用药时间[4]。随着糖尿病病程的进展，患者胰岛β细胞功能进行性破坏，胰岛素分泌持续不足，引起血糖水平升高，最终大部分患者需进行胰岛素治疗，且早期使用胰岛素有助于预防糖尿病并发症。尽管有证据表明良好的依从性有助于提高治疗效果，很多患者还是不愿依从于胰岛素治疗。胰岛素治疗依从性良好表现为患者能够正确注射和储存胰岛素，注意轮换注射部位，遵医嘱监测血糖和定期复查，记录用药和血糖监测日记等。2型糖尿病尤其是年老患者自身保健意识不强，容易因认知程度差、遗忘率高、害怕不良反应、心理性抵抗等原因导致胰岛素治疗依从性差[5]，这会直接导致患者的血糖波动较大，影响治疗效果和预后。

2 糖尿病患者胰岛素治疗依从性的测评工具

2.1 8条目Morisky用药依从性问卷(8-itemMorisky Medication Adherence Scale,MMAS-8) 8条目Morisky用药依从性问卷由Morisky等编制，用于测量患者药物治疗依从性[6]。该问卷第1—第4条目、第6—第7条目为“有”计0分，“没有”计1分，第5条目反向计分；第8条目备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”， 分别计 1.00、0.75、0.50、0.25和0分，总分 0～8分，得分越高，则代表依从性越好。该问卷因简单、经济、信效度较好被多个国家学者进行翻译，并应用于2型糖尿病患者进行信效度验证，其 Cronbach’s α 系数在 0.61～0.68[7-8]。评估治疗依从性的方法不同，得出的结果也可能不同，而Morisky用药依从性问卷和药片计数的结果一致性强[9]。中文版8条目Morisky用药依从性问卷为评价2型糖尿病患者的用药依从性的可靠工具[10]，被较广的用于测量患者胰岛素治疗的依从性。

2.2 糖尿病药物系统评定问卷-简化版（Diabetes Medication System Rating Questionnaire-Short Form，DMSRQ-SF） Peyrot等[11]于 2005年编制胰岛素输注系统评定问卷，用于测量患者对胰岛素治疗偏好和生活质量，内容包括胰岛素治疗满意度、治疗对日常生活的影响、治疗有效性、糖尿病相关的担忧、社会负担、心理幸福感及治疗偏好7个维度，共67个条目，Cronbach’s α 系数 0.67～0.92。 2012 年在该问卷的基础上Peyrot等编制糖尿病药物系统评定问卷,共 54 个条目,Cronbach’s α 系数 0.82[12]。 2014 年Peyrot等[13]从原有的糖尿病药物系统评定问卷中筛选出具有代表性的条目编制成糖尿病药物系统评定问卷简化版，内容包括9个维度，共20个条目，其Cronbach’s α系数0.76，且区分效度较好，所有条目得分范围为0～100分，各维度的得分为该维度所有条目得分的平均分，得分越高相应的水平越高，可更便捷和特异地预测2型糖尿病患者药物治疗依从性。

2.3 其他评价方法 包括用药日记、访谈法、根据用药情况和治疗效果的判断等[14]，国内对于糖尿病患者胰岛素治疗依从性的测量多是根据在文献查阅基础上自行设计的调查问卷[5，15]，调查内容和评判标准尚无统一。如借助自行设计的胰岛素治疗问卷调查胰岛素治疗患者失依从行为，该问卷包括胰岛素治疗相关的7项失依从行为，采用3级评分法，即经常（3 分）、偶尔（2 分）、从不（1 分），得分越高,失依从行为越多[15]。另有学者自制调查表研究老年2型糖尿病患者胰岛素注射依从性情况，内容包括：是否每天坚持注射，注射剂量是否遵医嘱，注射时间是否正确，注射次数是否正确，是否按指导部位及轮换原则进行注射，是否按时进餐6项内容，“是”计1分，“否”计0分。得分6分为依从性良好，0～5分为依从性较差[5]。

3 2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性研究现状

外源性胰岛素治疗的临床有效性受患者实际生活中不依从行为的限制，Marquez等[16]对121例需要或已开始胰岛素治疗的2型糖尿病患者研究发现，有1/4的患者不能很好地依从于胰岛素治疗，且随着治疗时间的延长胰岛素治疗依从性变差。在需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者中普遍存在漏用、记不清用药时间和注射剂量不准确的问题，这些问题在老年患者中更常见。张艳丽等[5]对于210例老年2型糖尿病患者胰岛素注射依从性调查显示，38.6%的2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性较差，主要表现在不能正确轮换注射部位，注射时间、次数及剂量不准确，不能每天坚持注射等。季桂玲[17]对100例2型糖尿病老年患者调查发现高达41%患者胰岛素治疗依从性不佳，主要原因是认为注射胰岛素太麻烦、随意减量、害怕注射胰岛素会成瘾、经济上难以承受、经常错过或忘记注射时间等。

4 2型糖尿病老年患者胰岛素治疗依从性的影响因素

4.1 患者因素 糖尿病患者年龄、胰岛素认知和文化程度影响其胰岛素治疗依从性[5]，随着年龄增长患者生理、认知功能下降、视力、记忆力减退，且老年患者文化层次相对较低，不易理解和掌握糖尿病及胰岛素治疗相关的知识技能,容易对胰岛素治疗产生不良认知。有些老年2型糖尿病患者自觉症状不明显，血糖偏高但满不在乎，没有不适症状就随意减少胰岛素剂量。此外，老年糖尿病患者病程较长，可能凭自己的经验改变医嘱，多合并各种并发症以及多种用药治疗等影响其胰岛素治疗依从性；也有研究[18]报道老年糖尿病患者虽合并并发症较多，但其治疗依从性反而较高，这可能与老年患者有更多时间去管理健康，并发症使其对疾病的认识更深入有关。

4.2 胰岛素治疗相关因素

4.2.1 不良反应 低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应，老年糖尿病患者更容易发生严重低血糖事件。Leiter等[19]报道，达到60%糖尿病患者因害怕低血糖而不依从于胰岛素治疗，低血糖与患者使用胰岛素剂量不准确、注射技术不规范、活动量过大、未及时进餐或大量饮酒等因素有关。另外，胰岛素治疗可能带来的疼痛、皮肤青肿、过敏反应，局部硬结、皮下脂肪萎缩、皮肤感染、胰岛素性水肿和体质量增加等[20]也是患者胰岛素治疗的不良反应。

4.2.2 医疗费用 医疗费用是糖尿病患者不遵医嘱监测血糖和每次注射更换针头的主要原因，杨韵歆等[15]调查显示，医疗费用的支付方式与2型糖尿病患者胰岛素治疗依从行为有关，公费医疗患者胰岛素治疗依从性好于自费或医保患者。老年患者相对缺乏收入来源或收入较低，家庭收入影响其胰岛素治疗依从性。张艳丽等[5]研究表明，月收入>1 500元的老年2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性高于月收入≤1 500元的患者。另有研究报道，除了经济可承受度，糖尿病患者对胰岛素治疗经济投入的意愿也影响其治疗依从性。

4.2.3 生活管理 有调查[17]显示，41.5%老年2型糖尿病患者胰岛素依从性差原因是认为注射胰岛素很麻烦。生活管理影响2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性，另有研究[15]表明，患者主要认为注射胰岛素较口服药治疗繁琐，胰岛素治疗伴随的生活方式受限可引起治疗失依从行为。规范胰岛素注射包括注射前洗手、核对胰岛素剂型、安装胰岛素笔芯和针头、排气、选择和消毒注射部位、正确捏皮、注射完在皮下至少保持10 s及取下针头正确处理等内容。糖尿病老年患者不容易掌握胰岛素注射技术，难以严格控制剂量。患者可能由于遗忘、日常注射胰岛素困难、不规律进餐、公众场合注射尴尬、压力或情感问题等而不能按时或规范注射依胰岛素[21]。

4.3 心理因素 糖尿病老年患者由于病程长、反复多次入院控制血糖及医疗费用较高等因素，极易产生悲观、焦虑、恐惧等心理，这些不良情绪会影响其治疗依从性。老年糖尿病患者由于对胰岛素治疗的认知不足、遵医行为差、自我效能低，容易产生不同程度的抵抗心理,主要是由于害怕成瘾、注射不准确、影响社会活动和疼痛等。Gonzalez等[22]发现心理性胰岛素抵抗更容易产生对胰岛素治疗的负面信念，反过来这些负面信念也增加了心理性胰岛素抵抗的风险；文化程度低的患者更容易产生心理性胰岛素抵抗。另有研究[23]发现，患者胰岛素治疗与口服降糖药治疗依从性差异无统计学意义，主要是患者对糖尿病及治疗的知识和信念影响了胰岛素治疗的依从性。因此，要提高患者胰岛素治疗的依从性，需先提高其疾病知识和胰岛素治疗必要性和有效性的信念。

4.4 家庭社会支持 家属可对老年糖尿病患者胰岛素治疗依从行为起到督促和提醒作用，家庭支持也是影响患者胰岛素治疗依从性的重要因素[5]。老年患者除了生理因素，还可能存在自行胰岛素注射困难，家人和朋友的理解与支持是其良好依从于胰岛素治疗的重要因素。良好的家庭社会支持可减轻患者的思想负担和不良情绪，提高其治疗依从性。Mayberry等[24]的调查发现，家属的不支持行为可导致患者胰岛素治疗依从性差；糖尿病知识水平越高的家属越会产生更多治疗相关的支持行为。此外，患者医疗服务的可及性、医保的报销比例等因素也影响患者胰岛素治疗的依从性。

4.5 医源性因素 糖尿病知识教育接受情况影响老年2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性[5]，医护人员是患者接受疾病相关知识的重要来源，其知识水平、认知等因素也影响患者的血糖控制。有调查显示[25]，部分医生根据自身见解决定是否对患者开始胰岛素治疗，而非基于对患者背景、知识水平、认知能力等的客观评估。另有研究[26]发现，内分泌科糖尿病患者规范注射胰岛素的比例更高，医护人员对规范胰岛素注射的技能、胰岛素治疗的必要性及不良反应交代不清或未与患者进行有效沟通等也会影响患者胰岛素治疗依从性。

5 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性干预策略

5.1 改善对胰岛素的认识，提高注射技能 郭志强等[27]报道，实施“课堂教育、行为实践、俱乐部活动、电话回访”教育模式，通过专题讲座，系统讨论，经验交流等形式对社区老年2型糖尿病患者进行饮食、用药、运动、血糖监测、生活习惯和并发症防治等方面的6次培训，然后定期电话随访，可提高患者对疾病的认知，增强其治疗依从性。程婵婵等[28]报道，通过胰岛素使用访谈工具，包括我对胰岛素的看法、专业访谈参考手册、画说胰岛素和我的胰岛素治疗4个部分，挖掘患者胰岛素使用障碍背后的原因，制定个体化胰岛素治疗教育处方可提高其胰岛素治疗依从性。石红丽等[29]结合老年2型糖尿病患者的特点，通过结合图片、动画及案例分析进行基本理论知识普及，知识教育后进行详细的注射技能指导，然后通过电话随访进行督导强化，对患者进行全面、细致且反复强化的社区护理干预，促使患者胰岛素注射相关知识水平得到提高，注射技能也更规范。

5.2 预防不良反应 降低不良反应发生率，有助于提高患者胰岛素治疗依从性。蓝艳等[30]对初诊2型糖尿病强化胰岛素治疗的患者进行指导和测试，确保其掌握低血糖的常见诱因、临床表现和应对措施，制定个体化的饮食、运动方案、胰岛素治疗相关指导和心理护理，发现干预组患者低血糖发生率低于对照组。陈俊春等[31]自行设计具有定位功能的腹部轮换注射卡，应用于老年2型糖尿病患者中发现，该方法可有效减少患者皮下不良反应的发生，提高治疗依从性。使用具有记忆功能的胰岛素注射笔或胰岛素泵可提高治疗依从性，胡芬芳等[32]对老年2型糖尿病患者短期应用胰岛素泵治疗后发现，降糖效果显著，能减少低血糖的发生，患者耐受性和依从性好，但胰岛素泵价格昂贵、耗材费高，一般患者难以承受。

5.3 鼓励家庭和社会支持 糖尿病需终身的治疗和护理，院外患者的护理干预也很重要。家属的监督会影响患者治疗依从性，张蓉等[33]对老年2型糖尿病患者进行从院内到院外连续不间断的家庭式健康教育，鼓励家属参与健康教育方案得制定，每月1次对患者及家属进行糖尿病知识培训和健康教育，能够纠正患者不良生活习惯，提高其治疗依从性。李欣欣等[34]成立由医护人员组成的健康教育小组，从糖尿病知识普及期、个体教育期、巩固与治疗期和生活功能恢复期4个阶段对患者实施小组健康教育，提高了其治疗满意度，0.5～1年随访观察显示，观察组各项生化指标较对照组得到明显改善。

梁月新[35]对2型糖尿病老年患者定期一对一交流的方式进行心理护理、治疗性的认知干预、用药指导、饮食护理和运动干预6个月后观察组患者胰岛素治疗的依从性好的占84.3%,而对照组仅为57.1%。可见，结合患者生理、心理和社会因素实施个体化的干预对提高患者治疗依从性效果显著。此外，胰岛素、胰岛素笔、血糖仪等价格较贵，建议医保进一步纳入胰岛素治疗相关用物的报销。鼓励老年患者进行适当的体育锻炼及户外活动，通过听音乐、打太极等措施分散其对于糖尿病过于关注的心理，增强其带病生活的信心。

6 展望

服药依从性的测量工具较多，但针对胰岛素治疗依从性的评价工具尚缺乏，现有研究多从血糖控制水平、自我管理能力等方面间接评价患者胰岛素治疗的依从性，国内高信度、高效度和便于实施的胰岛素治疗依从性测量工具有待进一步研究。老年2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性欠佳受多种因素影响，院外随访是目前国内研究的热点，电话随访、短信提醒、家庭访视等措施能显著提高其治疗依从性，但该类方式需大量资金和人力资源支持，且重复提醒可能会打扰患者的生活[14]，更多实用性的提高老年2型糖尿病患者胰岛素治疗依从性干预策略尚待进一步探讨，如充分利用医院、社区、家庭等多方面的资源，实施医院-社区-家庭三级干预，促进居家护理模式的发展，但该干预模式还值得进一步发展和完善。

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R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.026

2016-04-29

四川省科技计划项目（2014FZ0044）

常小霞（1992-），女，河南濮阳人，本科学历，硕士研究生在读。

袁 丽（1963-），女，四川成都人，本科学历，教授，科护士长。

周春兰 谢文鸿]