1例反复发生低血糖2型糖尿病患者的健康管理

黄洁微，郑妙娜，陈庆玲，余艳梅

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630）

【临床护理研究】※内科护理

1例反复发生低血糖2型糖尿病患者的健康管理

黄洁微，郑妙娜，陈庆玲，余艳梅

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630）

总结1例反复发生低血糖的2型糖尿病患者健康管理方法。对1例近1年反复出现头晕、体质量上升约5 kg、胰岛素使用剂量不断增加的2型糖尿病患者进行医护一体化的治疗、护理及健康管理：医护一体化全面评估患者，帮助患者寻找存在问题的原因，调整治疗方案，与患者共同制定体质量及血糖控制的短期目标、长期目标，制定各阶段、各种状态下的营养管理及个性化运动处方，记录、使用监测日记本，参加糖尿病教育讲座，全程患者主动参与。患者所用的胰岛素剂量由入院时的122 U/d降至出院时的56 U/d；住院11 d，体质量下降0.9 kg，改变了一些糖尿病管理方面的不良行为，血糖控制达标。

低血糖；2型糖尿病；健康管理

低血糖是糖尿病患者治疗过程中经常伴随的症状，也是血糖控制的主要障碍，导致低血糖发生的原因主要是药物因素[1]。患者发生低血糖或低血糖反应时，多数是通过进食碳水化合物、口服或静脉注射50%葡萄糖来纠正低血糖，当进食的量过多时，可能导致下一餐的高血糖，血糖升高时增加降糖药物剂量,如此反复，形成低血糖的恶性循环，进食次数及量越来越多，体质量不断增加，降糖药物剂量越来越大。我科于2015年4月收治1例反复发生低血糖导致大剂量使用胰岛素的2型糖尿病患者，经积极调整治疗方案、控制血糖与个体化健康管理后，血糖控制良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病史与病情 患者男性，51岁，公务员，诊断糖尿病13年，期间多次因血糖控制不满意于外院住院治疗，每次住院期间血糖控制尚可。近1年反复出现头晕，多于午餐前发生，进食后缓解。近期患者有多饮，1 d喝水1.5 L，白天排尿4～5次，夜尿2次，予胰岛素长秀霖40 U，1次/晚，诺和锐28 U早餐前、28 U中餐前、24 U晚餐前皮下注射，胰岛素剂量为122 U/d,格华止 0.5 g 3次/d，吡格列酮 30 mg 1次/d口服，空腹血糖 7.0～10.0 mmol/L，餐后血糖 11.0～12.0 mmol/L。入院前10 d患者在午餐前出现头晕加重，自测血糖3.2 mmol/L，未伴其他不适，进食后头晕症状缓解，之后在午餐前发生过多次头晕，未再监测血糖。入院时身体评估:体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸 18 次/min,血压 135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体质量78.4 kg,身高167.5 cm,体质量指数28 kg/m2。有低血糖症状（头晕），随机血糖5.2 mmol/L，使用低血糖风险评估单评估[2]：患者存在低血糖风险；使用糖尿病足护理单评估[3]：患者处于糖尿病足0级（鞋子不合适、缺乏糖尿病足相关知识）。入院后查糖化血红蛋白为9.4%；丙氨酸氨基转换酶53 U/L，门冬氨酸氨基转换酶46 U/L，偏高；血脂4项基本正常，馒头餐试验结果显示:空腹 C-肽为 0.60 ng/mL、30 minC-肽（C-P）为 0.87 ng/mL、1 hC-肽（C-P）为 1.81 ng/mL、2 h C-肽（C-P）为 2.85 ng/mL、3 h C-肽（C-P）为 2.19 ng/mL，提示基础胰岛功能及负荷后胰岛功能均较差；空腹血糖为8.5 mmol/L，餐后30 min血糖为10.7 mmol/L，餐后1 h血糖为16.7 mmol/L,餐后2 h血糖为19.2 mmol/L，餐后3 h血糖为17.3 mmol/L，提示空腹血糖及餐后血糖控制均较差。眼底检查显示糖尿病视网膜病变Ⅰ期，其余辅助检查结果未见明显异常。

1.2 糖尿病管理问题 责任护士通过与患者交谈、评估、观察发现患者在糖尿病管理方面存在以下问题：患者自我注射胰岛素时，无规律轮换注射部位，重复使用针头，每支胰岛素（300 U）使用1个针头；出现头晕（低血糖症状）时，从未监测血糖，立即进食，头晕症状缓解；当发现血糖高时，增加胰岛素用量；无规律运动。

1.3 治疗与转归 从入院后第1天开始医生将治疗方案进行了调整。对患者进行糖尿病相关知识的教育及教会管理技能，改变其不良行为。住院期间患者积极配合治疗及接受健康教育，参加糖尿病教育课共6次,患者出院时，空腹血糖为6.3～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖为8.8～8.9 mmol/L，无发生低血糖，胰岛素使用剂量为入院时的122 U/d下降至出院时的56 U/d。出院后1周、1个月、3个月随访，患者空腹血糖为5.0～6.0 mmol/L,餐后 2 h血糖为 8.0～9.0 mmol/L左右，无发生低血糖，患者注射胰岛素每次更换针头，胰岛素使用剂量为38 U/d，体质量为72 kg。

2 护理

2.1 护理重点是预防及发现低血糖 增强对患者血糖控制的力度有利于血糖达标，但血糖不恰当的控制也会导致低血糖发生频率增加。在沈莉莉等[4]的研究中，住院糖尿病患者低血糖发生率为42.7%，午餐前低血糖发生率最高，达6.0%；夜间次之，为3.2%；该患者入院时胰岛素的用量为122 U/d，午餐前常发生头晕（低血糖症状），如何减少胰岛素用量，在患者血糖的2个低谷:午餐前及夜间预防及发现低血糖的发生非常重要。

2.1.1 医护一体化工作模式，为患者制定合适的治疗护理方案 患者血糖控制是否达标，离不开医、护、患三方的共同努力。本例患者住院期间，医护人员采用一体化管床、查房模式，以团队形式为患者提供医疗和护理服务。在全面掌握患者病情和发生机制的基础上，为患者制定合适的治疗护理方案。在查房过程中医生认为胰岛素用量过大，可能胰岛素不敏感，于是增加了佳维乐50 mg，3次/d，医生讲解患者病情的特点、调整治疗方案的目的以及佳维乐的药理作用，有利于护士了解患者的病情，并清楚患者的病情观察重点，正确落实治疗方案。护士观察用药反应、及时监测血糖及并告知医生,为医生提供病情诊断和治疗依据。

2.1.2 密切观察病情、预防并及时发现低血糖 该患者近1年反复在午餐前出现头晕，曾测血糖为3.2 mmol/L，每次进食后头晕能缓解，提示该患者在午餐前常发生低血糖，故在住院期间每天监测午餐前血糖，并将早餐食物分1/3至10：30-11:00时进食，关注午餐前血糖；动态评估患者低血糖风险，在患者床头挂“有低血糖风险”标识牌并进行交接班，床旁备有饼干、果汁等；为患者制定糖尿病饮食处方，给予每日总热量为6 276～6 694 kJ，均衡三大营养素的比例；将饮食分为3大餐2小餐，2小餐分别在上午10：30及15：30进食；住院初期由责任护士为患者注射胰岛素，住院后期患者在责任护士的指导下自行注射胰岛素，注射胰岛素时每次更换针头；每天监测血糖4～7次，责任护士常与患者分析血糖变化及与饮食、药物调整的关系，与医生及时沟通患者血糖情况；责任护士、医生与患者共同制定血糖控制目标为空腹血糖为6.0 mmol/L左右，＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖为8.0 mmol/L左右，＜10.0 mmol/L。

2.2 护理难点是患者在糖尿病管理方面的不良行为较多 患者有糖尿病病史13年,对糖尿病的相关知识一知半解，存在着很多的误区及管理行为：患者出现头晕（低血糖症状）时，从未监测血糖，立即进食，头晕症状缓解；当发现血糖高时，增加胰岛素用量；无规律运动；自行注射胰岛素时，无规律轮换注射部位，重复使用针头，每支胰岛素（300 U）使用1个针头。如何改变患者的不良行为是该患者护理难点。糖尿病专科护士在查房时强调责任护士对该患者评估耐心、指导细心，分享不规范的糖尿病管理所带来的危害，提醒责任护士关注患者血糖变化与行为的关系；并由专科护士对患者进行一对一的指导，逐步让患者改变不良的管理行为。

2.3 个体化健康管理

2.3.1 糖尿病相关知识的指导 从患者血糖的控制状况可以得知患者在糖尿病管理方面存在很多的问题，通过对患者糖尿病相关知识掌握情况及管理行为的评估，给予针对性糖尿病健康教育，以提高患者的自我管理能力；患者及家属参加每天下午的糖尿病基础知识的学习；对患者进行低血糖相关知识指导，使其了解发生低血糖的原因、表现、危害性及处理方法,特别强调有头晕症状时监测血糖；指导患者改变不良饮食习惯，规律进食，特别强调血糖与进食的关系；告知患者在日常生活中如何分餐、吃水果，以避免高血糖和餐前的低血糖。针对患者缺乏运动，为患者制定运动处方，快走100步/min,每天坚持30～40 min,每周至少5次；将运动处方交给患者，并指导家属陪同运动。指导患者自我注射胰岛素及服用降糖药，针对患者有重复使用针头的行为，特别强调每次要更换注射针头，并指导胰岛素注射部位规律轮换；教会患者如何在出院后做好血糖监测日记 （记录血糖监测的日期、时间，与进餐的关系、使用药物，血糖数值，低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系）。指导患者如何每年进行并发症的筛查：包括足部筛查、肾病筛查、眼底筛查、心血管并发症筛查等。

2.3.2 体质量管理 每天早上患者起床解小便后，穿重量相等的衣物测量，在监测日记本进行记录，患者随时发现体质量的变化，更有成就感，增强减重的信心,与患者共同制定体质量长期控制目标为65 kg。

[1]张珊英,刘雪彦,周佩如,等.180例糖尿病住院患者低血糖发生情况调查分析[J].齐鲁护理杂志,2015,21（15）：74-76.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2015.15.030.

[2]黄洁微,周佩如,陈伟菊,等.低血糖风险护理单的临床应用[J].当代护士,2015（11）：35-37.

[3]黄洁微,徐玲丽,陈伟菊,等.糖尿病足护理单的临床应用[J].护士进修杂志,2012,27（22）：2043-2045.

[4]沈莉莉,张 宁.糖尿病住院患者低血糖发病状况分析及护理对策[J].护理学报,2012,19(3A)：50-51.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.046

2016-05-17

广东省科技计划项目研究基金资助课题（2014A020 212214）

黄洁微（1972-），女，广东揭阳人，本科学历，副主任护师，糖尿病专科护士，护士长。

江 霞]