12例神经源性膀胱患者确定间歇导尿时间点的做法与体会

杨 丽，柴守霞，马金亚，滕 芸

（1.连云港市第一人民医院 康复科，江苏 连云港222002；2.湖北医药学院 护理学院，湖北 十堰442000）

※康复护理

12例神经源性膀胱患者确定间歇导尿时间点的做法与体会

杨 丽1，柴守霞2，马金亚1，滕 芸1

（1.连云港市第一人民医院 康复科，江苏 连云港222002；2.湖北医药学院 护理学院，湖北 十堰442000）

目的总结12例神经源性膀胱患者确定间歇性导尿时间点的做法与体会。方法患者进行间歇导尿前,在饮水计划的前提下统计每小时尿量，根据尿量统计的结果分析尿液集中产生的时间，结合患者的实际情况确定间歇导尿的时间点。结果92%的患者从开始间歇导尿起1周内掌握了间歇导尿的时间点，所有纳入者在2周内基本掌握了间歇导尿的时间点。结论间歇导尿前进行饮水计划联合记录每小时尿量能帮助患者在较短的时间内较准确地掌握间歇导尿的时间点。

间歇导尿；饮水计划；尿量；神经源性膀胱

间歇性导尿有利于保持膀胱容量和恢复膀胱功能，被国际尿控协会（International Continence Society）推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[1-3]，也是护理人员训练神经源性膀胱及预防泌尿系统并发症的有效方法[4]。既然是“间歇导尿”，把握好间歇时机对神经源性膀胱患者成功地进行间歇导尿非常重要。不规律的间歇导尿增加了导尿频率，也增加了尿路感染的发生率，最终导致肾功能损伤。而导尿频次偏少会使膀胱过度膨胀，致膀胱内活动性感染，引发逼尿肌肌源性损害[5]。多数患者在治疗的中后期仍存在遗尿或漏尿[6]，再加上患者及其家属的文化水平参差不齐，对间歇导尿的时间点和方法掌握不好，容易导致间歇导尿的失败[3]。笔者自2013年起采用间歇导尿前进行饮水计划联合记录每小时尿量的方法，指导患者把握间歇导尿的时间点，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 便利选取2013年7月—2015年7月入住连云港市第一人民医院康复科的脊髓损伤所致神经源性膀胱患者12例。纳入标准：（1）脊髓损伤且脊髓休克期后，诊断为神经源性膀胱并有保留导尿管；（2）经简易膀胱容量测定，确定膀胱类型适合做间歇导尿者[2]；（3）患者及家属知情同意。排除标准：（1）泌尿系统结构异常，或有感染、结石者；（2）心、肾功能异常者；（3）不能配合执行护理措施者（患者或家属）。判断间歇导尿时间点掌握的标准：（1）按照制定的排尿时间点进行间歇导尿；（2）排出的尿量每次≤自身膀胱的安全容量（安全容量是通过为患者做膀胱容量测定获得的），一般为400～500 mL[7-8]。其中男性 8 例，女性 4 例；年龄（39.87±16.41）岁；椎管肿瘤2例，外伤10例；学历：本科及以上2例，高中及大专3例，初中5例，小学及以下2例。

1.2 效果 12例患者在实施间歇导尿的第4天、第5天、第6天、第7天和第14天能掌握导尿点的人数分别为 1 例 （8%）、6例 （50%）、2 例 （17%）、2 例（17%）和1例（8%），即92%的患者从开始间歇导尿起1周内掌握了间歇导尿的时间点，所有纳入者2周内基本掌握了间歇导尿的时间点。

2 方法

2.1 饮水计划 以饮水计划为前提进行间歇导尿，使神经源性膀胱的储尿和排尿过程接近生理状态，有利于膀胱功能的恢复。间歇导尿患者一般在间歇导尿时才实施饮水计划，本研究中12例患者的饮水计划提前至间歇导尿前2～3 d，以《神经源性膀胱护理指南》[1]中的饮水计划为依据，在实际操作中根据患者的饮水及饮食习惯调整饮水计划，责任护士督促患者执行。每天饮水量限制在1 500～2 000 mL，三餐及前后30 min饮水500 mL（包括稀饭、汤等），入睡前3 h尽量避免饮水。指导患者尽量避免进食利尿性的食物，如西瓜、茶、咖啡、含酒精的饮料等，同时尽量避免摄入刺激性、酸辣食物等。患者口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干的不良反应，指导患者不要因此而大量进水，只须间断少量饮水起到湿润口腔作用即可。注意观察患者有无出现脱水、意识不清、尿频、尿急等现象。

2.2 记录尿量 因纳入者在间歇导尿前都保留导尿管，且患者和家属有较好的依从性，所以可在间歇导尿前用量杯准确测量并记录患者每小时产生的尿量，统计某个时间段（一般为4～6 h）尿液产生量，分析尿液的产生与患者的饮食、饮水、康复锻炼等活动之间的关系，对患者的饮水计划和康复锻炼进行微调，为确定间歇导尿的时间点提供依据。如某患者膀胱安全容量为460 mL，6：00—11:00尿量为310 mL,11:01—12:00尿量为110 mL。根据尿量统计的结果,6:00—11:30（5.5 h）患者的尿量在400 mL左右,所以在执行饮水计划和固定康复锻炼的前提下可以将该次间歇导尿的时间点安排在11:30。

2.3 确定间歇导尿的时间点 本组12例患者都是在执行饮水计划的前提下记录每小时尿量2～3 d，通过简易膀胱容量测定的方法测得的残余尿量 （患者自行排尿后立即导尿或B超下检查测得的尿量）及安全容量确定导尿的次数（残余尿量＞300 mL，导尿4～5次/d，原则上不超过6次/d；残余尿量150～300 mL，导尿 2～3 次/d；残余尿量 100～150 mL，导尿1次/d，导尿时间为睡前；残余尿量＜80 mL，不予导尿）[9]，再根据该患者某一时间段尿液的产生量，在6:00—22:00之间确定间歇导尿的时间点。然后拔除导尿管，按照确定的时间点进行间歇导尿。一般22:00（睡前）导尿1次到次日6:00（晨起）再导尿，以模拟正常成人在夜间不排尿的情况，如遇睡前饮水过多等特殊情况可以在夜间增加1次导尿或保留导尿管到次晨。根据排尿日志对每次排尿的时间点及量进行评价，在实际操作中根据患者具体情况微调饮水的量或排尿的时间点。如：1例患者膀胱的安全容量为460 mL，11:00导出的尿量为550 mL，则在第2天将该时间段的饮水量减去100 mL，指导患者若口渴可间断少量饮水湿润口腔；也可以继续执行之前的饮水计划但提前30 min进行导尿。在导尿前指导患者体验膀胱和身体的感觉，如腹胀、面红、心率加快、烦躁、出冷汗等，如果能找到排尿前的感觉，既使有特殊情况，如因治疗需要增加输液量、未严格执行饮水计划等，也可以根据自身的感觉确定导尿的时间点。1例颈髓损伤的患者，当导出的尿量＞500 mL时 （安全容量为480 mL），他就会有面红、出汗，甚至血压升高等症状，所以当他出现这些症状时，就需要进行间歇导尿。

2.4 漏尿的管理 12例患者中有2例患者出现较严重的漏尿现象。1例高中文化的女性患者总会在康复锻炼的过程中漏尿，患者对间歇导尿产生排斥情绪，要求保留导尿。笔者通过对漏尿原因进行分析（主要因锻炼时腹内压的增加而漏尿），与治疗师沟通后将患者的康复锻炼时间安排在间歇导尿后，且在锻炼时用成人纸尿片，减少发生漏尿的可能，即使漏尿也不会弄湿衣裤。基本解决了漏尿问题，也维护了患者的尊严。患者在第7天基本掌握了间歇导尿的时间点。1例男性患者因时有漏尿导致间歇导尿的时间点不好掌握而产生消极的情绪，再次用简易膀胱容量测定的方法测得：患者静息状态下膀胱内容量大约在400 mL、压力在36 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）时会产生漏尿；患者膀胱括约肌松弛。所以在理论上，在患者膀胱内尿量达到400 mL之前导尿，就不会出现漏尿，但在实际生活中患者不可能一直处于静息状态，且患者膀胱内压力不到40 cmH2O就会漏尿对于上尿路来说是安全的，建议患者使用一次性尿套，特别是在有可能增加腹内压的活动时使用。并继续做盆底肌训练来促进膀胱功能的恢复。同时加强心理护理和寻求家庭支持，患者在第4天较好的掌握了尿套的使用方法，第11天较好的掌握了间歇导尿的时间点。

3 体会

3.1 饮水计划的重要性 有研究表明，实施饮水计划后患者尿液产生比较稳定[9]，而且实施过程中积极与康复治疗师沟通，严格按照康复计划对患者进行康复锻炼，这样可以相对固定康复锻炼的时间和项目，以避免训练过程中的不同体位对尿液的生成产生影响[10]。这样就能有效的预测到2个时间点之间产生的尿量，为确定间歇导尿时间点提供了前提条件。在笔者的科室有若干例因患者或家属不能执行饮水计划，使得某时间段内尿液生成量波动大而无法找到合适的间歇导尿的时间点，从而被迫放弃了间歇导尿。因此，对于大部分患者来说饮水计划贯穿于膀胱功能锻炼的整个过程，也说明间歇导尿要有良好的依从性和家庭支持。

3.2 注重患者的心理护理 1例高中文化的39岁女性患者，因在康复锻炼的过程中反复漏尿而产生抵触康复的情绪，笔者运用非暴力沟通的方法帮助患者认识到她自己最担心的是自我形象的紊乱；最渴望的需求是管理好膀胱，重返社会。当患者认识到自己的最终需求时，自觉提高了依从性和康复的信心。所以在护理神经源性膀胱患者的过程中要多关注患者的心理，给予患者及其家庭一定的社会支持，引导患者正视病情，在康复锻炼和日常生活中注意维护患者的自我形象，增加其康复的信心。

3.3 饮水计划联合记录每小时尿量确定间歇导尿时机的优点 最大的优点就在于此方法能帮助患者较快、较准确掌握间歇导尿的时间点。40 cmH2O被视为膀胱安全压力的上限[1]。有研究表明导尿的频率过少，膀胱内的压力>40 cmH2O的可能性增加，发生输尿管反流和肾积水等上尿路功能损害的危险增加[9-10]。导尿次数过多，增加尿道黏膜的损伤及尿路感染的概率，同时又增加人力和经济成本。把握间歇导尿的时间点是患者能进行自我膀胱管理的关键点之一，12例患者用间歇导尿前进行饮水计划并记录每小时尿量的方法把握了尿液集中产生的时间段，为确定间歇导尿的时间点提供了依据，使患者在较短的时间内掌握了间歇导尿的时间点，增加了患者的康复信心，也能使其膀胱功能得到早期康复锻炼。

[1]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011版二）[J].中华护理杂志,2011,46(2):210-216.DOI：10.3761／j.issn.0254-1769.2011.02.043.

[2]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011 版一）[J].中华护理杂志,2011,46（1）：104-108.DOI：10.3761／j.issn.0254-1769.2011.01.039.

[3]孙 丽,张玲芝.间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展[J].解放军护理杂志，2012,29（4）:38-40.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2012.04.012.

[4]黄晓琴,陈碧霞,朱菊媚,等.间歇导尿在老年脑卒中排尿障碍患者中的应用[J].护理学报,2013,20（2B）：65-67.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.04.024.

[5]杨凤翔,吴远鸿,李海峰,等.膀胱扫描仪联合间歇导尿术对神经源性膀胱的临床应用[J].护士进修杂志,2014,29(11):1026-1027.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.07.036.

[6]吴 萍,钱丽敏,茅丽珍.间歇导尿配合中药穴位贴敷治疗神经源性膀胱的效果观察[J].护理学报,2015,22（13):62-63.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.062.

[7]李卫卫,金 娟.神经源性膀胱间歇性清洁导尿的进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(5):616-618.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.05.048.

[8]廖利民.神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议[J].中国康复理论与实践,2010,16(12)：1101-1102.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2010.12.001.

[9]艾 艳.饮水计划在神经源性膀胱功能锻炼中的作用[J].中华护理杂志,2010,45(7):659-660.DOI:10.33761/j.issn.0254-1769.2010.07.036.

[10]沈海涛,李建民,励建安,等.体位对脊髓损伤致神经源性膀胱尿液产生的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(4):293-295.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2010.04.014.

R493

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.061

2016-01-06

杨 丽（1982-），女，江苏连云港人，本科学历，主管护师。

柴守霞（1981-），女，山东聊城人，硕士研究生，主管护师。

陈伶俐 王 影]