动力髋螺钉、Gamma钉和防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

杨永合，乔晓光，张雪华

(北京市朝阳区双桥医院骨科，北京 100121)

动力髋螺钉、Gamma钉和防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

杨永合，乔晓光，张雪华

(北京市朝阳区双桥医院骨科，北京 100121)

目的 探讨动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉和防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法 选择84例股骨粗隆间骨折患者，年龄均>70岁。按照固定方式的不同分为DHS组(26例)、Gamma钉组(22例)和PFNA组(36例)。观察3组疗效、并发症发生率以及手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，采用髋关节疗效评价量表(Harris)对3组患者术后1、2、3个月的髋关节功能恢复情况进行评价。结果 DHS组、Gamma钉组和PFNA组优良率分别为69.2%、72.7%和88.9%，PFNA组明显高于其他2组(P<0.05)；PFNA组手术时间明显短于DHS组和Gamma钉组，术中出血量明显少于DHS组和Gamma钉组(P<0.05)；术后3个月时，PFNA组Harris评分明显增加，明显高于DHS组和Gamma钉组(P<0.05)；DHS组、Gamma钉组和PFNA组并发症发生率分别为15.4%、18.2%和5.6%，PFNA组明显低于其他2组(P<0.05)。结论 PFNA固定更适合高龄股骨粗隆间骨折患者，治疗效果优于DHS固定和Gamma钉治疗。

动力髋螺钉； Gamma钉； 防旋型股骨近端髓内钉； 股骨粗隆间骨折； 老年人

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，老年人是高发人群，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但也容易导致髋内翻，且并发症较多[1]。股骨粗隆间骨折多为间接外力所致，且粉碎性骨折居多，临床主要表现为大粗隆部压痛，明显肿胀，伤侧肢体有短缩现象，远侧骨折段处于极度外旋位，伴有内收畸形[2]。手术是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段，早期手术固定可降低相关并发症导致的死亡和病残率。髓内固定是常用的固定方式，固定方式多样，以动力髋螺钉(DHS)和Gamma钉为代表，具有创伤小、手术用时短、生物力学稳定等优点，但也存在骨折端塌陷，螺钉松动、断裂的可能。防旋股骨近端髓内钉固定(PFNA)在一定程度上克服了髓内固定技术的不足，其是在股骨近端加锁髓内钉(PFN)的基础上改良后的新型髓内固定系统，目前已在临床广泛应用[3]。本文对DHS、Gamma钉和PFNA治疗股骨粗隆间骨折的效果进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京市朝阳区双桥医院2012年1月至2016年1月收治的84例股骨粗隆间骨折患者，年龄均>70岁。按照固定方式的不同分为DHS组(26例)、Gamma钉组(22例)和PFNA组(36例)。DHS组男17例，女9例，年龄65～87岁，平均(71.6±0.7)岁；左侧骨折17例，右侧骨折9例；致伤原因：摔伤12例，坠伤7例，交通事故7例；Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。Gamma钉组男15例，女7例，年龄63～84岁，平均(72.7±0.9)岁；左侧骨折14例，右侧骨折8例；致伤原因：摔伤11例，坠伤6例，交通事故5例；Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。PFNA组男22例，女14例，年龄61～89岁，平均(73.9±1.1)岁；左侧骨折25例，右侧骨折11例；致伤原因：摔伤15例，坠伤10例，交通事故11例；Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。3组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1)DHS组：给予DHS固定治疗。患者取仰卧位，患肢保持中立位并内收，采用神经阻滞麻醉，在C型臂X线机下对骨折部位进行透视、牵引、复位等操作。于患者大粗隆顶点下方2～3 cm处作切口，充分暴露大转子下方的骨露面，内固定导针采用股骨颈干角定位器在外侧皮质前后位的中点打入，角度分别为135°颈干角以及15°前倾角。C型臂X线机定位，正位沿股骨颈长轴，平行股骨距。侧位于股骨颈长轴的正中，测量导针打入长度，确定导针角度、位置、深度均良好后，使用导丝拔除导针，置入螺钉长度是导针进入长度减去超出股骨头骨质长度，再减去10 mm，扩孔，攻丝，置入事先准备好的粗纹螺钉、金属板。要求钉尾必须与股骨外缘处于同一平面并使用套筒钢板将螺钉固定于患者股骨干外侧，装好尾帽后无菌生理盐水冲洗术区，分层缝合。

2)Gamma钉组：给予Gamma钉固定。选择大转子上方4～10 cm处行纵形切口，充分暴露大转子尖部，插入导针，C型臂X线确定导针位置，近端扩髓，选择合适的Gamma钉轻微旋转进入髓腔，尾端平大粗隆顶部，C型臂X线透视确定主钉位置，装瞄准导向器切开股外侧皮肤2.5 cm，直至大转子下，钻入导针，确保导针位于股骨矩上，选择长度合适的股骨颈拉力螺钉拧入，随后打入防旋螺钉及远端锁钉。

3)PFNA组：给予PFNA固定治疗。患者取仰卧位，健肢外展，保持患肢和躯干之间呈10°～15°内收，在C型臂X线机的透视引导下进行牵引复位，前倾角保持在10°～20°，颈干角在125°以上。于患肢股骨大粗隆顶端8～10 cm处作3～5 cm切口，以大粗隆顶点稍偏向内为进钉点，将导针插入，选用合适粗细的PFNA主钉插入到股骨近端髓腔，调整主钉的插入深度和前倾角，插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于1/3的股骨颈纵轴线上为标准，C型臂X线机确定位置。插入套筒至股外侧皮质，于股骨颈中心偏下钻入导针，远端与股骨头关节面距离0.5～1.0 cm，选择适合长度的螺旋刀片打入并锁定。C臂X线机下见复位良好，内固定物位置满意后拧入尾帽冲洗术区，分层缝合。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察3组疗效、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症发生情况。

对所有患者随访3个月，记录3组患者术后1、2、3个月的髋关节疗效评价量表(Harris)评分，以评判患者髋关节功能恢复情况。Harris量表共4个领域，15个条目，总分100分，4个领域包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、关节活动(5分)，分数越高，恢复效果越好。

疗效判定标准：优，骨折愈合，髋部外形无畸形，活动无障碍，疼痛消失，肌力恢复；良，骨折基本愈合，颈干角减小，但在正常范围内，活动轻微障碍，轻度疼痛，自觉肌力减弱；可，骨折基本愈合，但髋部活动受限，且活动时疼痛感明显，肌力减弱；差，骨折愈合不良，髋部活动受限，活动时疼痛感明显，患股缩短，髂内翻，肌力减弱。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件包进行统计分析，组间比较采用χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组疗效比较

PFNA组优良率明显高于DHS组和Gamma钉组(P<0.05)，见表1。

表1 3组疗效比较 例

*P<0.05与DHS组、Gamma钉组比较。

2.2 3组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

PFNA组手术时间明显短于DHS组和Gamma钉组，术中出血量明显少于DHS组和Gamma钉组(均P<0.05)；3组愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

组别n手术时间t/min术中出血量V/mL愈合时间t/周DHS组2695．7±9．6319．6±22．613．6±1．9Gamma钉组2290．6±5．7296．1±20．515．2±2．2PFNA组3666．9±3．8∗219．5±15．3∗12．9±1．5

*P<0.05与DHS组、Gamma钉组比较。

2.3 3组术后Harris评分比较

术后3个月时，PFNA组Harris评分明显增加，明显高于DHS组和Gamma钉组(P<0.05)。见表3。

表3 3组术后Harris评分比较

，分

*P<0.05与DHS组、Gamma钉组比较。

2.4 3组并发症发生率比较

PFNA组并发症发生率明显高于DHS组和Gamma钉组(P<0.05)，见表4。

表4 3组并发症发生情况比较 例

*P<0.05与DHS组、Gamma钉组比较。

3 讨论

随着我国人口老龄化、高龄化、空巢化的加速，股骨粗隆间骨折的发生率呈逐年上升的趋势[4]。临床研究[5-6]发现，股骨粗隆间骨折是老年常见疾病，股骨粗隆间骨折发生率占全身骨折的4%～5%，占髋部骨折的33%以上。老年人是股骨粗隆间骨折的高发人群，大部分患者都伴有骨质疏松情况，且多伴有高血压、糖尿病等多种慢性疾病，因此，患者治疗基础情况往往较差，而这些情况也为手术复位造成了困难，易出现内固定物松动、骨折愈合时间长等情况。目前，股骨粗隆间骨折手术方法多样，主要有DHS、动力髁螺钉(DCS)、角钢板、Gamma钉、PFN、PFNA等，此外，临床较为常见的还有人工髋关节置换术。

髓内固定已被认为是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效手段，以DHS和Gamma钉最具代表性。DHS是一种内固定装置，主要由近端内螺纹、远端内滑杆的1枚粗螺螺纹钉、尾部加压螺丝钉、套筒侧钢板、钢板螺钉5部分组成。DHS对股骨粗隆间骨折有静力性、动力性加压作用，通过DHS装置将骨折两端牢牢固定，紧密嵌插，维持骨折轴向嵌压，轴向滑动加压通过负重产生使骨折折断端稳定接触，能够凭借钢板近端套筒与钢板之间的有效结合，为患者骨折结构提供良好的抗弯力，具有固定牢靠、能够滑动、自然加压、操作方便等优点。但同时也具有术中切口较大、暴露较广、出血较多、缺乏有效的内侧支撑等缺点[7]。

Gamma钉结构特点符合股骨近端解剖特点及生物力学原理，其抗张力、传导应压力、骨折端动力加压等较强，同时，上下端的锁钉交锁能有效防止骨折端移位及髓内钉旋转。但Gamma钉也具有一些缺陷，如易造成骨折上端塌陷、加压螺钉对股骨头造成切割，旋转能力较差等[8]。

PFNA具有PFN力臂短、滑动加压、弯矩小等优势。PFNA是新一代髓内内固定系统，其使用螺旋刀片代替螺钉而完成加压、抗旋作用。与DNS相比，PFNA缩短了患者负重轴的力臂，提升了固定的强度以及力学稳定性，同时PFNA手术中不会对患者骨折端以及软组织造成影响，避免了对患者骨折部位周边血运的破坏，降低因术后血运不良而导致的康复慢、并发症较多的情况。临床研究[9]表明，螺旋刀片更适宜应用于老年股骨粗隆间骨折患者，能帮助患者填压骨质而更加有效地提升患者股骨头颈的固定效果，由于螺旋刀片采用的是直接锤击打入股骨头颈，可对周围松质骨形成挤压，达到紧密松质骨的作用，有效减少松质骨丢失，减少手术出血量，避免患者骨量流失。此外，PFNA对主钉末端与锁定螺钉之间的距离进行了改进，同时远端的可屈曲性设计也有效避免了股骨远端应力集中的弊端，减少了股骨干骨折的发生[10]。

本研究中，PFNA组优良率明显高于DHS组和Gamma钉组，而并发症发生率明显少于DHS组和Gamma钉组(均P<0.05)。且PFNA组手术时间较其他2组明显缩短，术中出血量明显减少，术后3个月的Harris评分明显增加，均优于DHS组和Gamma钉组(均P<0.05)。提示PFNA固定更适合高龄股骨粗隆间骨折患者，不仅有助于提升治疗效果，还可以降低术后并发症发生率，在较短的时间内提升髋关节功能，治疗效果显著。

[1] 倪丹，曾江红.老年股骨粗隆间骨折的康复护理[J].临床合理用药杂志，2014，7(29)：121-122.

[2] 刘俊国.早期序贯康复护理在老年股骨粗隆间骨折患者中的应用效果[J].护理实践与研究，2013，10(7)：50-51.

[3] 周涛.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比研究[J].当代医学，2013，19(5)：102-103.

[4] 沙爱林.股骨近端防旋加锁髓内钉与Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国老年学杂志，2013，33(1)：186-188.

[5] 张鹏，李亮.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2010，19(26)：3407-3409.

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[8] 李伟，许永武.人工股骨头置换术与内固定治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折的比较[J].实用临床医学，2013，14(1)：57-59,108.

[9] 赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.三种内固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：500-502.

[10] 任慧勇，刘牛庆，李凯华.PFNA和人工股骨头置换术对老年股骨粗隆间骨折的治疗比较[J].当代医学，2013，19(32)：110-111.

(责任编辑：钟荣梅)

2016-07-23

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1009-8194(2016)12-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.017