机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术术中发生高血压危象的安全性分析

占燕平，周洁刚，吴 洁，易雪梅，陈清清，沈 雪， 雷恩骏

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术术中发生高血压危象的安全性分析

占燕平，周洁刚，吴 洁，易雪梅，陈清清，沈 雪， 雷恩骏

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

目的 通过回顾性分析机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术术中发生的高血压危象，探讨其麻醉安全性。方法 机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术120例，分为A组(术前高血压组，58例)、B组(术前血压正常组，62例)。均选择气管内插管全身麻醉，术中严密监测血流动力学变化，记录高血压危象发生和血管活性药物应用情况。结果 共9例发生高血压危象，经静脉泵注硝普钠后7例血压迅速控制在安全水平，2例发生一过性严重低血压，术后无心、脑血管意外等并发症。结论 高血压危象是机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的严重并发症，对患者生命安全构成严重威胁。加强麻醉中监测，采取多种措施进行有效控制性降压，可为麻醉安全提供良好保障。

机器人辅助腹腔镜手术； 肾上腺肿瘤； 巨大嗜铬细胞瘤； 高血压危象； 硝普钠

肾上腺肿瘤位置深、解剖特殊，传统开放手术创伤大，腹腔镜肾上腺切除术现已成为肾上腺手术的金标准，但关于腹腔镜在恶性肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、以及性质未定的肾上腺肿瘤切除术的可行性仍有争议[1]。近几年，随着机器人手术的流行，它的适应证已经包含了各种各样的手术，包括肾上腺切除术。在34例机器人辅助下肾上腺切除术中，第一例机器人手术是在2001年报道，由Horgan和Vanuno完成[2]。手术机器人因视野更清晰、操作更精准，具有独特的技术优势[3-7]，已成为该类手术应用越来越多的一种术式。一般来说，肾上腺肿瘤绝大多数肾上腺肿块是无分泌功能的腺瘤，麻醉手术中的生命体征易维持平稳。但嗜铬细胞瘤特别是巨大嗜铬细胞瘤，以及极少的隐匿性的嗜铬细胞瘤，麻醉手术中可因各种刺激引起肿瘤分泌大量儿茶酚胺,导致高血压危象、严重心律失常等一系列病理生理变化。

麻醉中的高血压危象是指SBP≥33.25 kPa，持续1 min以上的高血压状况。常发生于麻醉诱导期、手术期、以及合并有严重缺氧或有CO2蓄积时。CO2分压升高导致的严重心律失常[8-13]，以及术前原有的心律失常，均可引起血流动力学剧变，应立即对症采取有效措施控制，否则后果严重，常成为死亡原因之一，使麻醉手术的安全性受到极大挑战。全身麻醉下因麻醉药物对血管具有一定的扩张作用，因此，术中发生的高血压危象与临床所说的高血压危象有着本质不同，如处理及时，一般不易导致神经系统功能障碍、心衰、进行性肾衰或视神经乳头水肿等高血压意外。

近年来，随着术前准备越来越充分，机器人手术操作技术不断熟练，麻醉手术期间严密的监测措施越来越多，以及术中控制性降压手段的多样化，这类手术的安全性有了较大保障。国内外文献对于机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术中发生高血压危象病例数报道不多，本文对此进行安全性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年12月至2016年9月，在南昌大学第一附属医院泌尿外科机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除的连续120例患者。男58例，女62例；年龄16～82岁，术前ASA分级为2～4级，肿瘤直径1.0～13.6 cm，左侧53例，右侧67例，非功能性肿瘤82例，功能性肿瘤33例，肾上腺皮质恶性肿瘤5例。其中经B超、CT或MRI及内分泌检查确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤12例(左侧7例，右侧5例；肿瘤直径1.2～11.6 cm，6例为巨大嗜铬细胞瘤)，皮质醇增多症15例，醛固酮症5例。术前,58例有高血压病史，其中持续高血压病史18例,阵发高血压病史6例，血压波动范围17.29～30.59/13.16～19.95 kPa；心电图提示ST段改变12例，窦性心动过速7例；合并高血糖症16例，经药物控制后空腹血糖<8.3 mmol·L-1，低钾血症16例。实验室检查:血儿茶酚胺和尿VMA均升高12例，其中5例轻度升高，2例升高1～2 倍，5例升高3 倍以上。按术前诊断是否合并高血压分为A组：术前高血压组(58例，男31例，女27例，嗜铬细胞瘤12例，功能隐匿性嗜铬细胞瘤2例)；B组：术前血压正常组(62例，男34例，女28例，功能隐匿性嗜铬细胞瘤1例)。术后病理诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤15例，其中A组14例，B组1例。

1.2 术前准备

A组术前诊断为嗜铬细胞瘤者，连续口服酚苄明10～15 d，2例血压下降不显著者加服卡托普利及硝苯地平，降压幅度控制在正常血压的高限。3例心率快者加服拉贝洛尔控制心率<100次·min-1。所有病例均于术前5 d开始适当补充晶体液和胶体液进行扩容，将红细胞比容控制在45%以下。对合并皮质功能不全者，术前补充糖皮质激素或盐皮质激素预防皮质功能低下。其余病例口服卡托普利及硝苯地平进行降压治疗。B组主要针对术前发生的水电解质、酸碱平衡紊乱进行治疗，低钾血症者进行口服或静脉补钾治疗使K+>3.5 mmol·L-1。

1.3 麻醉方法

A组嗜铬细胞瘤者均在术晨6时继续口服α或β受体阻滞药、钙通道阻滞剂既往维持量；其余病例和B组所有病例均不使用术前用药。所有患者入室后行ECG、SpO2监测，局麻下行桡动脉穿刺和测压，采用丙泊酚2～3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、阿曲库铵0.6～0.8 mg·kg-1静脉注射诱导，若有创收缩压(IBP)>23.94 kPa，心率>100次·分-1，给予静脉注射艾司洛尔0.5 mg·kg-1和/或尼卡地平25 μg·kg-1。A组经处理如血压仍控制不佳者，立即静脉泵注小剂量硝普钠，待血压、心率平稳在安全水平后，用可视喉镜行气管内插管。成功后接Drager麻醉机控制呼吸，间歇正压通气(IPPV)，潮气量8～10 mL·kg-1，频率12次·分-1，吸呼比(I:E=1:2)，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～45 mmHg。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺，成功后置入三腔中心静脉导管，并监测中心静脉压(CVP)。A组经中心静脉导管快速输注胶体溶液进行扩容，以CVP<2.0 kPa为安全范围，维持足够的循环血容量，B组进行一般输液治疗补充术前丢失的血容量。术中全程监测ECG、SpO2、IBP、BIS、CVP、鼻咽温、PEAK、PETCO2、血气、电解质、尿量等。连续静脉泵注瑞芬太尼(0.3～0.4 μg·kg-1·min-1)镇痛，泵注阿曲库铵(7～8 μg·kg-1·min-1)维持肌肉松驰，丙泊酚效应室浓度2～5 μg·mL-1靶控输注,间断吸入七氟烷,将麻醉深度维持在BIS值40～60(嗜铬细胞瘤患者BIS值40～45)。常规备好硝普钠(50 mg溶解于5%葡萄糖50 mL中，连接于微量泵，避光)，需要时从中心静脉导管中泵注，B组肿瘤切除后常规静脉输注氢化可的松500 mg。

1.4 观察、记录指标

观察并记录患者术中各时间点发生的高血压(收缩压>术前30%)、低血压(收缩压<80 mmHg)，高血压危象，心动过速(心率>110次·min-1)及心动过缓(心率<50次·min-1)等血流动力学变化情况；观察并记录手术时间、术中硝普钠使用剂量、麻醉清醒后拔管所需时间；观察术后有心、脑血管意外等并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者年龄、体质量、性别比等指标比较

2组患者年龄、体质量、性别比等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。基础血压水平A组MAP为(123.2±21.5)mmHg，B组(96.1±16.2)mmHg，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。A组ASA 2级10例、3级39例、4级13例；B组ASA 1级5例、2级28例、3级22例、4级3例，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 气管内插管后、切除肿瘤前出现的明显的血流动力学变化

A组48例，其中8例发生高血压危象；B组10例，其中1例发生高血压危象，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组IBP最高330 mmHg、MAP最高260 mmHg，室性早搏2例、心动过速16例；B组IBP最高290 mmHg、MAP最高150 mmHg、房性早搏1例、心动过速2例，2组差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。所有高血压危象均使用硝普钠，A组剂量为(22.1±10.5)mg，B组剂量为(10.5±2.3)mg，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。肿瘤切除后，A组、B组各1例需分别以0.3和0.1 μg·kg-1·min-1的速度注入去甲肾上腺素和肾上腺素，以维持血压的平稳。2组血压差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组患者均顺利完成手术

2组患者均顺利完成手术，无一例改为开放手术。A组手术时间(125.3±16.7)min，B组(75.6±12.3)min，2组差异有统计学意义(P<0.05)。A组麻醉清醒后拔管所需时间(14.2±3.8)min，B组(13.9±4.2)min，2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后均无左心衰、肺水肿、脑血管意外等并发症发生。

表1 2组患者血流动力学变化的比较 ±s

*P<0.05与B组相比较，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2组手术时间、高血压危象例数、硝普钠使用剂量、拔管时间比较 ±s

*P<0.05与B组相比较。

3 讨论

高血压危象是机器人辅助后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术严重并发症之一，常突然发生于嗜铬细胞瘤手术中。肾上腺肿瘤中的嗜铬细胞瘤，尤其是巨大嗜铬细胞瘤因长期大量分泌儿茶酚胺，患者术前多并发严重高血压、低血容量、儿茶酚胺性心肌炎、心律失常，甚至心力衰竭等一系列病理生理改变[14]。麻醉和手术操作刺激使肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺[15]，易导致高血压危象、脑血管意外、急性心力衰竭，甚至严重心律失常等凶险并发症。

功能隐匿性嗜铬细胞瘤，因无临床症状，常导致术前准备不足，易造成意外。这类肿瘤虽含有大量儿茶酚胺类激素，但大多在肿瘤内部代谢，因此相对少量的血管活性物质和大量的无活性代谢物分泌进入循环系统；或瘤体相对较大，更易出血、坏死，功能受到影响；或有些患者心血管系统对儿茶酚胺不敏感[16]，但是在某种应激状态下，尤其是术中挤压肿瘤可使儿茶酚胺的释放量比平时大1000倍，造成血压的大幅波动，甚至发生高血压危象，给麻醉和手术带来很大难度，本组120例有3例术后经病理诊断为嗜铬细胞瘤，应引起麻醉医师和手术医师的高度重视。

肾上腺肿瘤的术前准备和术前评估非常重要，特别需要注意病史和症状体征和皮质醇或儿茶酚胺过度分泌的迹象。生化指标对于判断患者肿块是否有功能至关重要，同样影响患者的麻醉计划。诊断明确的嗜铬细胞瘤，或高度怀疑者，必须提前使用α受体阻滞剂进行治疗，内分泌学家也必须参与管理这些患者。术前、术中合理补充血容量，可使机体对硝普钠的扩张血管作用更为敏感，为术中高血压危象发生时进行控制性降压，以及肿瘤切除后的循环稳定提供良好基础。本组2例肿瘤切除后需使用注入去甲肾上腺素和肾上腺素维持血压，均因术前使用α受体阻滞剂进行治疗引起。

无论嗜铬细胞瘤，还是功能隐匿性嗜铬细胞瘤，手术分离肿瘤时常突发高血压危象。这对麻醉医生是极大的挑战。术中充分的镇静、镇痛，严密的循环和麻醉深度监测、快速的静脉通道，及时有效的血压控制，是麻醉管理的关键。快速静脉泵注硝普钠，在极短的时间内将血压控制在一个安全水平，十分重要。尽管这有可能导致短时间血压急剧下降，甚至出现极低的血压，但在全身麻醉下短暂的严重低血压并不一定发生致命并发症。因为合理的麻醉深度和充分的氧供，短时间内不至于发生重要器官的严重缺血和缺氧。及时停止输注硝普钠后，血压多能在1 min内上升至安全水平。同时，还应加强通气管理，将PETCO2维持在3.99～5.98 kPa以减少因脑血容量和颅内压造成的潜在风险。

瑞芬太尼、丙泊酚非常适合于该类手术的镇痛和镇静[17]，间断吸入七氟烷时，可进行一定程度的控制性降压，可与硝普钠产生协同作用，使术中血压控制更易实施，并可显著减少硝普钠用量。这类手术的成功，也离不开机器人手术室团队之间的良好沟通。因为术者坐在操作台后面，远离手术台，难以观察到这类患者瞬间发生的剧烈血流动力学变化。高血压危象和心律失常发生时，麻醉医生须及时将准确的信息传达至术者，必要时建议术者暂停手术操作。

术后，由麻醉医师将所有患者护送入麻醉苏醒室，均能在正常时间内完成麻醉清醒后拔管，表明术中短暂的剧烈循环变化，并不一定导致苏醒延迟和心脑血管意外等并发症。

综上所述，机器人辅助后腹腔镜切除肾上腺肿瘤术，常因嗜铬细胞瘤或功能隐匿性嗜铬细胞瘤，术中发生高血压危象。但充分的术前准备、合理的麻醉深度、完善的术中监测、严格的呼吸管理、硝普钠等血管活性药物的及时准确使用，可为患者生命安全提供良好保障。

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(责任编辑：刘大仁)

2016-10-11

江西省科技厅重点科技成果推广计划(20112BBI90020)

雷恩骏，副教授，副主任医师，E-mail:Leienjun@126.com。

R544.1

A

1009-8194(2016)12-0033-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.014