关节镜清理结合改良置管对冲治疗化脓性膝关节炎

肖仕辉，张向敏，杨文彬

(来宾市人民医院关节外创伤骨科，广西 来宾 546100)

关节镜清理结合改良置管对冲治疗化脓性膝关节炎

肖仕辉，张向敏，杨文彬

(来宾市人民医院关节外创伤骨科，广西 来宾 546100)

目的 探讨关节镜清理结合改良置管对冲灌洗治疗化脓性膝关节炎的效果。方法 对32例化脓性膝关节炎患者予以关节镜清理结合改良置管对冲灌洗。结果 32例膝关节感染患者均获得随访，其中2例复发，经再次手术后治愈，30例患者一期治愈，术后6个月Lysholm膝关节功能评分从术前的(37.2±2.5)分提高到(89.5±3.2)分(P<0.05)。随访12～24个月未见复发,未发现明显并发症。结论 关节镜下膝关节清理结合改良置管对冲灌洗治疗化脓性膝关节炎的疗效确切，其创伤小、恢复快，能较快改善患者膝关节功能并提高患者生活质量。

膝关节； 化脓性关节炎； 关节镜； 置管对冲

化脓性膝关节炎可引起关节结构破坏及功能丧失,且病程长、感染控制难、易复发、致残率高[1-2]。来宾市人民医院采用关节镜下关节清理加改良置管冲洗治疗化脓性膝关节炎，将其效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2012年7月至2015年5月收治的化脓性膝关节炎患者32例，男24例，女8例；年龄6～72岁，平均56.5岁，病程7～45 d。其中血源性感染13例，膝关节局部及周围组织外伤后感染6例，骨关节炎关节积液穿刺抽液后继发感染6例，关节腔内注射药物引起感染5例，无明显原因2例。均有关节肿胀、疼痛、皮温升高等表现；7例间歇性低热，25例持续发热，体温均高于38 ℃；浮髌试验阳性，C反应蛋白升高，红细胞沉降率增快，关节穿刺液常规检查提示李凡他试验阳性，白细胞计数大于50 000×106L-1，中性粒细胞比率大于90%；术前膝关节穿刺液细菌培养阳性的21例，其致病菌分别为金黄色葡萄球菌(13例)、溶血性链球菌(3例)、大肠埃希菌(2例)、铜绿假单胞杆菌(2例)、肠球菌(1例)。32例患者中22例在外院接受过抗菌药物治疗，效果不佳。

1.2 术前准备

患者均在术前完善膝关节功能评分，行关节腔穿刺抽液常规检查和细菌培养加药敏试验，予患膝制动、止痛等加强支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症。术前1 d完善患肢血管彩超检查，了解有无下肢静脉血栓形成，术前30 min按药敏试验结果予静脉滴注敏感抗菌药物；细菌培养结果阴性或无药敏结果者予静脉滴注针对革兰阳性球菌或广谱抗菌药物控制感染。

1.3 手术方法

手术均由同一组医生完成，均采用Linvatec关节镜系统(直径4 mm，30°广角)，麻醉满意后取仰卧位，采用跨膝关节驱血上气囊止血带。取膝关节前内侧及前外侧入口，同时辅助外上侧入口。先予以吸除关节积液，生理盐水(6000～9000 mL)经过加压水泵充盈关节腔，再依次探查髌上囊、髌股关节、髁间窝及内外侧间隙。探查发现腔隙均有脓苔，滑膜充血水肿，表面黏附坏死物质。术中取明显病变组织送病理检查。按探查顺序依次予以清理关节腔内坏死组织、炎性纤维粘连带，予以膝关节适当松解。刨削增生水肿炎性滑膜，以组织表面适当渗血为宜。对合并软骨或半月板损伤者行半月板及软骨清创紧缩，保持半月板及软骨面平整。反复冲洗关节腔(图1)。

图1 膝关节对冲示意图

如图1所示，在关节镜直视下，从髌上外侧入口导入1根输血管，输血管中段剪数个侧孔，位于关节腔内，输血管的远段从前内侧入口引出，近段及远段均安装控制阀，以该管的近段为入水管，远段为1号出水管，同时在膝关节前外侧入口留置16号引流管，作为2号出水管。缝合切口并固定各水管，接引流袋，打开冲洗液至最大流量情况下松开止血带，检查各管通畅且无漏水后弹性绷带加压包扎，高分子夹板固定患肢于伸直位。

1.4 术后处理

术后前72 h内予以患膝冰敷冷疗，每4 h 1次，1次持续1 h。使用袋装生理盐水注射液3000 mL加庆大霉素40万U关节腔持续冲洗，一般术后3 d内冲洗速度为400～500 mL·h-1，平均每2～3 h完全放开控制阀高速冲洗1～2 min，避免坏死物质残渣、血凝块堵塞引流管；3 d后改为100～200 mL·h-1维持即可。术后全身应用抗菌药物至少10～15 d，待体温正常，临床症状得到控制后改用口服抗菌药物，症状消退后继续使用2周[3]。

侍患者膝关节肿痛明显减轻、冲洗液清亮、体温正常、血常规正常及ESR、CRP出现明显下降后，于髌上外侧入口处剪除输血管近段停止冲洗，留置关节内侧孔节段(中段)及远段，改为2根出水管单纯引流1～2 d，无异常后拔除引流管，整个冲洗及引流时间为7～10 d。拆除引流管及石膏后开始进行膝关节持续被动运动锻炼，防止关节内粘连尽可能保留关节功能，同时做股四头肌等长收缩锻炼，术后10～14 d可扶拐下地，患肢部分负重行走。

1.5 疗效评定标准

按Lysholm评分标准[4]进行疗效评定。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行数据分析，计量资料的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者术后2～3 d体温正常，4～5 d疼痛明显减轻，平均住院时间16.5 d。患者均获得随访，其中2例复发，经再次手术后治愈；另30例患者一期治愈，术后6个月Lysholm膝关节功能评分从术前的(37.2±2.5)分提高至(89.5±3.2)分(P<0.05)。术后随访时间12～24个月，平均18.2个月，未见复发及明显并发症。

3 讨论

化脓性关节炎在任何年龄均可发病，好发于儿童、老年体弱和慢性关节病患者。在所有关节中以膝关节感染最为多见[5-6]。致病菌以葡萄球菌最为多见，其次为链球菌、革兰阴性杆菌等[7-8]。感染途径以血性感染多见，也可为开放性损伤、关节手术或关节穿刺继发感染或由周围软组织感染蔓延而致[9]。其病变发展大致分为3个阶段，即浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期及脓性渗出期，这3个阶段演变缓慢，有时又发展迅速难以区分[10]。本组病例综合术前及术中情况，判断其中6例处于浆液性渗出期，10例处于浆液纤维素性渗出期，16例处于脓性渗出期。

化脓性膝关节炎的治疗在临床上比较棘手，患者病情的轻重受到自身因素及感染细菌类型的影响[11]。病程越长，疗效及预后越差，因此早期诊断和治疗尤为重要[12-14]。传统的治疗方法包括制动关节、反复关节穿刺抽脓、关节内及全身使用抗菌药物、切开引流及单纯置管对冲，其治疗周期长、损伤较大、疗效不确切[15]。关节镜技术已被广泛应用于临床，在关节镜直视下能够清楚观察局部组织情况并可对病变组织进行准确清理[16]，同时为保证灌洗的有效性，减少或避免传统方法留置出入水管出现引流管堵塞的可能。笔者将临床上使用的输血管予以适当改造，在输血管的中段(留置在关节腔内部分)各个平面剪数个卵圆形侧孔(具体数量视关节腔隙的长度而定)，在管道的近远段安装有控制开关(图1)，通过调节控制开关形成近远端压力差，使冲洗液从侧孔中流出，持续保持膝关节囊处于一定的膨胀状态，防止关节粘连；同时多个侧孔可以进行引流，协同另一根引流管可以起到充分引流的作用，而术后彻底冲洗及引流是获得良好治疗效果的关键。另外，使用关节镜对病变组织进行清理时，禁止使用等离子电刀灼烧止血，避免局部形成包裹细菌的血凝块，成为膝关节感染复发的隐患；对于伴有软骨剥脱的患者，避免对软骨创面进行过度清创，避免细菌通过损伤的软骨下骨进入骨髓腔引发骨髓炎的可能。

关节镜下膝关节腔清理结合改良置管对冲灌洗治疗化脓性膝关节炎，手术创伤小、并发症少、住院时间短，费用少、膝关节功能恢复快，复发率低[17-18]。笔者采用改良置管方式可使术后出入水管通畅及关节腔灌洗彻底,操作简单，实用性强。本研究随访时间为12～24个月，长期效果还待进一步观察。

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(责任编辑：罗芳)

Arthroscopic Debridement Combined with Improved Catheter Flushing for Suppurative Knee Arthritis

XIAO Shi-hui，ZHANG Xiang-min，YANG Wen-bin

(DepartmentofJointandTraumaSurgery,LaibinPeople’sHospital,Laibin546100,China)

Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement combined with improved catheter flushing on suppurative knee arthritis.Methods Thirty-two patients with suppurative knee arthritis were treated with arthroscopic debridement and improved catheter flushing.Results Among the 32 patients,30 had first intention healing,and 2 were cured by reoperation for recurrence.The Lysholm knee score increased from(37.2±2.5) before operation to(89.5±3.2) at 6 months after operation(P<0.05).After 12-24 months of follow-up,no recurrence and complications were found in all patients.Conclusion Arthroscopic debridement combined with improved catheter flushing can reduce trauma,promote recovery,improve knee joint function and enhance quality of life in patients with suppurative knee arthritis.

knee joint; suppurative arthritis; arthroscopy; catheter flushing

2016-07-07

肖仕辉(1983—)，男，硕士，主治医师，主要从事骨与关节损伤的临床研究。

R683.42

A

1009-8194(2016)12-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.013