甲状腺患者术中实时喉上神经外侧支监测临床分析

2016-03-01胡刚,湛汇,胡如进

中国实用神经疾病杂志 2016年3期

胡刚湛汇(通讯作者)胡如进

湖北黄石市中心医院乳甲胰腺外科黄石435000

【关键词】喉上神经外侧支；神经监测技术；甲状腺手术；神经损伤

喉上神经损伤是一种甲状腺手术常见并发症，发生率可达15%左右，其中喉上神经外侧支(EBSLN)损伤后可诱发同侧环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声音嘶哑以及音调降低等，严重影响患者的工作和生活[1]。我院在甲状腺手术中实施喉上神经外侧支监测、定位和保护，获得较为满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2013-01—2014-01甲状腺手术患者180例，均为单发或多发甲状腺结节，均具有甲状腺手术指征，肿块最大直径≤4 cm。除外重要脏器器质性病变者、有颈部手术或放疗史者、术前即存在声嘶表现者以及明显声带活动受限者。按照术中是否显露EBSLN分为观察组与对照组各90例。观察组男27例，女63例；年龄20～75岁，平均(37.12±5.23)岁；原发疾病：38例单纯性甲状腺腺瘤，48例结节性甲状腺肿，4例甲状腺乳头状癌。对照组男30例，女603例；年龄21～72岁，平均(37.33±5.67)岁；原发疾病：36例单纯性甲状腺腺瘤，51例结节性甲状腺肿，3例甲状腺癌。2组年龄、性别、原发病等均无明显差异(P>0.05)。

1.2方法均在全麻下手术，手术时患者常规取仰卧位。常规显露甲状腺，经甲状腺固有被膜与外科被膜之间将甲状腺分离，并在接近甲状腺固有膜部位进行操作。观察组术中采用Medtronie Xomed公司提供的NIM-Rresponse型神经检测仪以及插管式表面电极套管进行神经监测、定位和保护。刺激电极的电流1～3 mA，诱发肌电图振幅的阈值100 μV，一旦超过该阈值则获得诱发肌电图。甲状腺上极血管处理前，采用电极对环甲肌表面直接刺激，观察其收缩情况，确定患者的神经监测系统功能完善。以1.0～1.5 mA的电流以电极由近及远对甲状腺上极上方的血管结缔组织表面直接刺激，观察是否存在环甲肌收缩活动，从而寻找并定位EBSLN及其走行。然后在电极刺激下观察到无明显环甲肌收缩活动部位后对上极血管进行分离和钳夹。再对钳夹点上方的神经进行刺激，观察是否存在环甲肌收缩活动，明确患者的神经功能正常以后，离断甲状腺上极血管，再次以电极对上述EBSLN行径进行刺激，确保神经功能完整。对照组术中不予以神经监测，常规保留甲状腺后包膜与部分正常甲状腺，彻底止血后切除病变组织。

1.3观察指标分别于术前及术后1周实施喉镜检查，密切观察患者的声带活动变化。同时，采用嗓音障碍指数(VHI-10)[2]评分评价患者的声音质量变化，主要根据发音问题对正常生活的影响而进行量化评分，量表共10个条目，每项按照0～4分5级评分，0分为无变化，1分为很少变化，2分为偶尔变化，3分为经常变化，4分为频繁变化，各项总分之和即为VHI-10评分。

2结果

2.12组EBSLN损伤率比较观察组术中定位EBSLN共124条，按照Gemea等[3]神经分型显示，40条(32.26%)为Ⅰ型，56条(45.16%)为Ⅱa型，28条(22.58%)为Ⅱb型。观察组EBSLN损伤率仅2.22%，显著低于对照组(P<0.05)；术后8个月，观察组EBSLN损伤均恢复正常，对照组仅42.86%恢复正常，另57.14%永久损伤，2组EBSLN损伤恢复程度比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组EBSLN损伤率比较　[n(%)]

2.22组手术前后VHI-10评分比较2组术前VHI-10评分无明显差异(P>0.05)，术后2组均显著提高，但观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

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3讨论

甲状腺切除术是目前临床治疗部分甲状腺疾病的主要手段，但术中喉上神经损伤等并发症引起术后声音改变以及呛咳等，严重影响患者的生活质量[4]。EBSLN损伤不仅可诱发声带功能改变，严重时还可诱发呼吸困难及窒息等，甚至导致患者死亡[5]。近年来，研究发现[6-7]，甲状腺手术中保护喉上神经有利于降低术后神经损伤率，有效保护神经功能。因此，在甲状腺手术中，如何预防甲状腺喉上神经损伤是临床研究的重点内容。关于甲状腺手术中是否需要监测和显露喉上神经，目前尚存在较大争议。有学者认为[8]，甲状腺手术较为贴近甲状腺上极以及精细化分支结扎血管，易引起神经损伤。主要由于EBSLN较细，直径为0.9～1.1mm，且较多解剖变异，如在缺乏精确监测、定位情况下解剖操作极易造成神经损伤。但也有学者认为[9]，在开放甲状腺手术中，密切监测、定位并显露喉上神经能够降低术后神经损伤率。

Germea等[3，10]按甲状腺与EBSLN之间的关系分为三种类型，Ⅰ型与甲状腺上动脉的交叉点距离甲状腺上极1 cm以上，占所有EBSLN的42%～62%；Ⅱa型与甲状腺上动脉的交叉点距离甲状腺上极1 cm以内，占所有EBSLN的11%～27%，Ⅱb型主要分布在甲状腺上极背面下行段后方，并转向内侧走行，主要支配环甲肌功能，占13%～14%。研究表明[11-12]，甲状腺手术中进行上极血管处理时易出现Ⅱa和Ⅱb型EBSLN损伤。本研究中，观察组在腔镜辅助下实施小切口甲状腺手术，术中进行EBSLN监测、定位和保护，术中共发现124条EBSLN，高风险损伤神经Ⅱa和Ⅱb型占67.74%，提示在甲状腺手术中监测和保护EBSLN非常必要。研究显示，观察组的EBSLN损伤率较对照组显著降低，术后8个月，观察组EBSLN损伤均完全恢复正常。此外，术后2组VHI-10评分平均水平虽均显著提高，但观察组显著高于对照组，与唐安球[13]报道一致。提示在甲状腺手术中监测、定位和保护EBSLN能够有效保护神经功能，降低神经损伤发生率。

综上所述，甲状腺手术中密切监测、定位和保护EBSLN能够在直视状态下手术，降低EBSLN神经损伤率，保护患者神经功能，改善预后，值得推广应用。

4参考文献

[1]李强，王勇，朱洪波，等.甲状腺手术中喉上神经损伤的防护[J].实用临床医药杂志，2012，16(17)：166-167.

[2]Rosen CA，Lee AS，Osborne J，et al. Development and validation of the voice handicap index-10[J]. Laqmgoscope，2004，114(9)：1 549-1 556.

[3]Gemea CR，Ferraz AR，Nishio S，et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryllgeal[J]. Head Neck，1992，14(5)：380-383.

[4]邹汉青，邢春根，金涛，等.喉上神经监测在腔镜辅助小切口甲状腺手术中的应用[J].中华普通外科杂志，2012，27(4)：276-278.

[5]杨瑞民.显露喉上神经在甲状腺切除术中的应用[J].中国实用医药，2012，7(3)：82-83.

[6]刘军.甲状腺切除术预防喉返神经和喉上神经损伤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(11)：78-80.

[7]陶四青.甲状腺手术预防喉上神经损伤技巧分析[J].中国医师进修杂志，2011，34(8)：57-58.

[8]邹汉青，邢春根，朱旬，等.神经监测在喉上神经外支临床解剖分型探讨中的应用[J].中华普通外科杂志，2013，28(9)：676-678.

[9]王辉.喉返神经在颈部手术中的应用解剖[J].山东医药，2010，50(42)：48-49.

[10]王圣应，朱金海，朱正志，等.甲状腺疾病再次手术中喉返神经的显露与保护[J].中华内分泌外科杂志，2012，6(4)：228-230.