甲状腺术后出血37例诊疗及预防措施

邱丽贞+顾恩郁+肖雪明+黄东航

【摘要】 目的：分析甲状腺术后出血的临床特点、高危因素、处理方法和预防措施。方法：回顾性总结分析2013-2015年笔者所在医院37例甲状腺术后出血患者的临床资料和预防措施。结果：发生时间为10 min～78 h；出血原因为各种原因诱发的多种部位血管重新开放，肌肉、残留甲状腺渗血，胸锁乳突肌旁腺移植处出血。部位为甲状腺创腔、封套筋膜下和皮瓣出血。依据临床症状，5例患者选择保守治疗，32例再次手术止血，均治愈出院。结论：围手术期重在预防，其次做到术中彻底止血、早期发现和及时处理，才能有效减少甲状腺术后出血并发症的发生。

【关键词】 甲状腺手术； 术后出血； 治疗； 预防

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0014-02

Diagnosis & Treatment and Prevention of 37 Cases with Post-thyroidectomy Bleeding/QIU Li-zhen，GU En-yu，XIAO Xue-ming，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（32）：14-15

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical characteristic，high risk factors，treatment and prevention of post-thyroidectomy bleeding.Method：The clinical data and prevention of 37 cases of post-thyroidectomy bleeding from 2013-2015 were retrospectively analyzed.Result：The time of hemorrhage occurred from 10 min to 78 h post-operation.The reasons of bleeding included multiple induced factors，such as reopen of vascular caused by so many inducement in different places，the bleeding of muscle and residual glands，the bleeding of sternocleidomastoid muscle where transplanted parathyroid tissue.The location of hemorrhage were classified the cavity of post-thyroidectomy，under lamina superficialis fasciae colli and skin flap bleeding.Occording to clinical feacture 32 cases were cured by secondary operations except for conservation treatment on 5 cases.All cured and leave hospital.Conclusion：Preventions are crucial for reducing the complications of post-thyroidectomy bleeding in perioperative period，and then are thorough hemostasis，early detection and timely treatment.

【Key words】 Thyroid ectomy； Postoperative bleeding； Prevention； Treatment

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

近年來甲状腺疾病患病率呈现明显上升趋势，甲状腺疾病手术量也明显增长。作为人体血供最丰富的器官之一（仅次于肾上腺）[1]。甲状腺术后出血（post-thyroidectomy bleeding，PTB）是甲状腺外科少见的危急并发症之一，术后出血发生率0.36%～4.3%[2-4]，虽然发生率较低，但是因甲状腺术后残腔空间狭小且毗邻气管，一旦残腔出血易压迫气管，进而导致窒息[5]，需在数分钟内明确窒息原因并解决，否则易导致死亡。因此，对PTB的认识、预防、快速诊断和及时处理至关重要。本文就笔者所在医院2013-2015年发生PTB 37例患者进行回顾性研究，浅析PTB的临床特点、处理措施及预防注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2013-2015年共进行3568例甲状腺手术，PTB患者37例，术前凝血、血常规均未见异常；女性避开月经期；吸烟患者劝戒并化痰、解痉等处理；长期服用华法林、拜阿司匹林或波立维患者分别停用5、7、10 d，改低分子肝素纳至术前停用24 h；PTB患者中男11例，女26例；年龄21～76岁，平均48.5岁。均采取气静息复合麻醉；手术方式：甲状腺单侧腺叶3例，甲状腺单侧腺叶切除+单侧中央区淋巴结清扫23例，甲状腺单侧腺叶+对侧腺叶大部分切除+单侧中央区淋巴结清扫3例，甲状腺全部切除+双侧中央区淋巴结清扫5例，甲状腺单侧腺叶切除+单侧中央区淋巴结清扫+甲状旁腺胸锁乳突肌移植1例，甲状腺全部切除+改良根治性单侧颈部淋巴及清扫术2例。术后常规放置引流管引流甲状腺残腔及皮下血性液体，用适量止血药物，咳嗽咳痰患者予以化痰、镇咳及气管解痉等处理，术前术后血压均控制平稳。

1.2 方法

回顾性总结分析甲状腺术后出血患者的临床资料和预防措施。

2 结果

本组37例PTB发生于10 min～78 h。其中22例诱因为麻醉药物、气管拔管等原因引起的恶心、呕吐，4例诱因为术后吞咽动作，2例发生于术后头颈部活动幅度过大，8例无明显确切诱因，另1例术后78 h出现PTB患者为吸烟劝诫2周余，术后剧烈咳嗽咳痰且缺乏保护性护颈加压动作。37例PTB患者中，28例出现颈部肿胀、皮肤紫色淤斑，或伴随敷料血染，均无呼吸困难症状；6例出现轻到中度呼吸困难；3例患者出现窒息症状，部分伴随血氧饱和度下降，这9例患者均未出现明显的颈部肿胀、皮肤紫色淤斑。

5例PTB患者症状较轻：颈部轻微肿胀、少许淤斑，无明显气道压迫症状，考虑为少量创面渗血或毛细血管出血可能，仅床旁行切口局部扩创引流排尽血性液体后放置引流片，或超声引导下细针穿刺吸液，局部适当加压包扎，颈部肿胀及皮肤淤斑未见明显进一步进展；均治愈出院。

余32例症状较重：颈部明显肿胀淤青，伴气道压迫症状，均采取手术治疗；1例为颈清患者术后气管拔管呛咳时出现，立即重新气管插管探查见颈内静脉壁属支血管结扎线脱落，予以丝线双重结扎；余31例术后PTB患者床旁局部扩创解除窒息症状后，仍无法有效阻止持续出血，遂手术治疗，术中明确原因并予以妥善处理：8例皮瓣出血患者：其中5例为皮瓣两侧（即位于颈白线旁开2～3 cm处）的颈前静脉穿支断端活动性出血，予以结扎；余3例位于皮瓣最上端两侧，与颈前肌交界处呈渗血状态，予以结扎出血点。颈前静脉出血6例：其中最上端出血2例，颈白线缝合线针眼处4例，均予以“8”字缝扎，并将其最上、下端分别缝闭；颈前肌群出血3例：1例为缝合颈阔肌时误钩出血；2例为渗血，均予以“8”字缝扎。旁腺移植胸锁乳突肌处缝合不够紧密致PTB 1例，予以加强“8”字缝扎。残留腺体创面渗血2例：1例双极凝闭，1例甲状腺近全切除后残余少许腺体予以“8”字缝扎。气管表面小血管出血1例予以双极凝闭。甲状腺上、下极血管结扎线或血痂脱落至活动性出血4例，均予以双重结扎。手术创面渗血1例予以结扎。喉返神经旁血管出血4例，其中3例位于喉返神经入喉处，余1例位于下段，可以游离的血管予以结扎，游离困难的创腔置入生理盐水，纱布隔离神经后双极凝闭。术后均切口甲级愈合出院。

3 讨论

3.1 PTB的临床表现及原因

PTB常出现于术后打喷嚏、咳嗽、呕吐、吞咽、用力排便，或颈部突然大幅度运动后，表现为切口敷料渗血、颈部疼痛、肿胀、压迫感、呼吸困难、窒息、鲜红色血性引流液突增、血氧饱和度下降等症状[6-7]。术中游离皮瓣时，横断颈前静脉至皮瓣的穿支时凝闭或结扎欠佳，缩回皮下脂肪层，术后高危因素诱发时便可能出现PTB。游离皮瓣未沿颈阔肌、封套筋膜之间的间隙时，太浅则进入脂肪层可能会引起皮瓣渗血，太深则可能损伤颈前肌、颈前静脉而引起渗血、出血。颈白线两侧颈前静脉属支间隙狭窄，且部分存在交通支，游离和缝合颈白线时极易损伤该血管。甲状腺血供极其丰富，上极血管如果凝闭或结扎不充分，随着吞咽动作上下移动，与周边软组织摩擦时可能导致血痂或线结脱落而至PTB；大部分甲状腺下极周边围绕大量的脂肪、淋巴结和胸腺等軟组织，如果游离时层次欠清晰，可能导致隐蔽于软组织内侧血管凝闭、结扎不充分，也是PTB的潜在因素之一。当zuckerkandls结节嵌入喉返神经入喉段内后方时，因恐惧牵拉神经致其机械性损伤，故游离zuckerkandls结节较困难；喉返神经入喉处血管丰富，超声刀、电刀、双极凝闭血管时易给喉返神经造成热损伤，故而通常该区域血管处理欠佳；Berry韧带内存在甲状腺与气管间广泛的交通血管，部分较粗血管处理不充分可能导致PTB。颈内静脉属支压力较大，属支结扎线相对易脱落，一旦出血速度迅猛。

3.2 PTB的处理

确诊PTB后首先应进行出血预判，部分患者创腔血凝块形成，而引流装置鲜红色血性液体并未明显增多；部分患者颈部压迫症状，但监测血氧饱和度数值延迟显示，切不可因引流量、血氧饱和度无明显异常，延迟处理而错失短暂的抢救最佳时机。如果PTB患者临床症状较轻，多因为皮瓣、颈前肌、颈前血管、胸锁乳突肌少量渗血所致，可选择保守治疗；但是如果患者体表无明显体征，却伴气道压迫症状，则可能是甲状腺残腔内出血，则需手术治疗，绝大部分患者在监护下可耐受局麻，除非必要尽量不选择全麻。部分PTB患者气管和会厌肿胀[8]，如果全麻可能需要清醒气管插管，避免肌松药物使用后呼吸功能抑制，插管困难而加大风险。

寻及出血点后，血管尽量选择结扎；肌肉渗血或表面血管出血选择“8”字缝扎；气管面渗血选择双极电凝；喉返神经内侧出血如果无法充分游离并结扎血管，可选择创面置入生理盐水，用纱布隔离喉返神经或牵拉其外侧软组织，迫使其远离出血点后使用双极反复止血，即可减少血痂形成，充分凝闭血管，且降低创面温度以减少神经的热损伤。

部分医师颈前肌缝合疏松，甲状腺残腔渗血外溢至皮瓣下方也可引起皮瓣淤血，而无气道压迫症状，故皮瓣下腔隙寻及出血点并止血后，不应放松警惕，继续打开颈白线，仔细检查甲状腺残腔有无出血，避免短期内再次手术。充分止血后静置创面15～20 min后确认创面无明显出血，以避免二次手术后再次颈部血肿可能。

3.3 PTB的防治措施

因部分PTB风险极高且最佳抢救时机较短极易贻误，所以PTB预防至关重要。

术前需停止使用抗血小板、抗凝等药物，改用低分子肝素钠至术前停用1 d；围手术期向患者着重解释颈部PTB的特殊性及危急性，告知相关高危因素，必要时给予颈部适当的保护性动作，避免颈部大幅度动作，取得患者最大程度的理解和配合；积极控制血压；咳嗽、咳痰及吸烟患者给予雾化、化痰；便秘患者及时通便，术中使用超声刀凝闭血管时，注意选择不超过0.5 cm的血管并移行凝闭。调整拉钩时切忌直接滑动摩擦软组织致血痂脱落。游离皮瓣时确保颈前肌封套筋膜完整，切勿太浅进入皮下脂肪层或太深误伤颈前肌、颈前血管。颈前静脉穿支需要结扎或充分凝闭。游离或缝合颈白线时避免误伤血管，损伤的血管需要“8”字缝扎。按间隙游离甲状腺，处理血管需充分结扎或凝闭，避免同时结扎或凝闭大量组织。甲状腺切除后，气管表面血管断端需用双极补充凝闭。游离喉返神经入喉段需切除其内后方的zuckerkandls结节等组织时，用湿纱布将喉返神经轻轻向下压，可充分暴露且隔离神经，以便彻底切除，该处血管可用结扎、缝扎等多种方式处理，或置入生理盐水后双极凝闭细小血管，可减少血痂形成、充分凝闭血管，且降低创面温度。颈白线缝合时可适当放宽间距，当甲状腺残腔活动性出血时，残腔迅速积存的血性液体可通过颈白线间隙流到皮瓣下，因皮瓣具有一定弹性，可避免短时间内出现窒息症状，极大程度降低风险。缝合颈阔肌时注意避免钩到颈前肌及血管。

PTB与手术操作者经验预判、熟练程度和局部解剖精细程度密切相关，关键在于重视该并发症的危急性，熟悉其每一个环节的高危因素，重在预防，其次做到术中彻底止血、术后早期发现，及时解决，才能有效减少PTB并发症的发生。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-24）