改良Miccoli手术术中喉返神经损伤的影响因素和保护措施

侯占富　董效东

河北宣化县中医院　宣化　075146



改良Miccoli手术术中喉返神经损伤的影响因素和保护措施

侯占富董效东

河北宣化县中医院宣化075146

【摘要】目的探讨改良甲状腺手术术中喉返神经损伤的保护措施。方法回顾性分析2010-03—2013-07入住我院1 890例进行改良甲状腺手术患者的临床资料，对病变性质、麻醉方法、手术范围、手术次数、手术中是否常规解剖喉返神经等进行单因素分析及Logistic多因素回归分析，统计喉返神经损伤率，探讨保护措施。结果单因素分析显示，手术次数、病变性质和手术范围是引起喉返神经损伤的危险因素(P<0.05)；Logistic多因素回归分析结果显示，手术次数和手术范围是引起喉返神经损伤最重要的危险因素(P<0.05)，手术过程中要加以注意。结论为保护手术过程中喉返神经不受损伤或减轻受损伤程度，应注意以下几点：选择技术水平高、经验丰富的医师，减少手术次数；手术过程中动作要轻柔精确；尽量缩小手术范围，若患者病变范围较小，可采用不显露喉返神经或保留部分甲状腺背侧组织的手术方式。

【关键词】改良甲状腺手术；喉返神经；甲状腺肿瘤；影响因素；保护措施

喉返神经损伤为甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一，使患者声音嘶哑，严重者甚至导致呼吸困难，给患者带来身体和心理负担，影响患者的生活质量[1-2]。由甲状腺手术引发的喉返神经损伤发病率约10%[3]。1997年Miccoli等[4]报道甲状腺手术可在颈部小切口内镜的辅助下进行，得到推广，后又进一步改良。本研究回顾性分析2010-03—2013-07我院1 890例行改良甲状腺手术患者的临床资料，探讨喉返神经损伤的保护方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010-03—2013-07入住我院1 890例行改良甲状腺手术患者的临床资料，排除心肺功能不全、术前已证实声带麻痹以及不能配合完成术后随访的患者。男629例，女1 261例；年龄13～79岁，平均(48.37±4.28)岁；结节性甲状腺肿 634 例，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变756 例，甲状腺腺瘤并桥本病168 例，髓样癌99例，乳头状癌11，甲状腺癌79例，滤泡样癌143例；良性病变1 558例，恶性病变332例。所有患者手术前均取得本人及家属同意并签署手术知情书。

1.2手术方法患者麻醉后取仰卧位，在胸骨上窝上皮纹处横切2～3 cm，使中间点位于颈前正中线。切开已暴露的颈白线，将拉钩上接悬挂装置置入分离对称牵开的带状肌处。手持30°内镜，用剥离子解剖甲状腺边界，解剖方向从下级开始，用超声刀切断并凝固伸入甲状腺的血管，操作过程要紧贴甲状腺包膜，时刻注意腺体中静脉，小心谨慎地翻开腺叶外援，并切断甲状腺峡部腺叶，配合止血钳轻轻小范围在甲状腺被膜外气管食管沟中寻找喉返神经。在剥离子的帮助下，左右轻柔拨动，若发现银色反光的喉返神经，进一步向上游和下游剥离。

1.3喉返神经损伤评估标准分别在术前48 h和术后1周进行电子纤维喉镜检查或常规间接喉镜检查。排除术前喉返神经已受损伤者，若术后声音嘶哑喉镜检查确定为运动受限或声带麻痹，可认定为喉返神经损伤。声音嘶哑恢复时间6个月以内为暂时性损伤，超过6个月为永久性损伤。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。单因素分析计数资料采用χ2检验或Fisher’s精确概率检验，应用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同情况下喉返神经损伤率单因素分析单因素分析显示，手术次数、恶性病变和大范围手术是引起喉返神经损伤的危险因素(P<0.05)，而麻醉方法和术中是否显露喉返神经对喉返神经损伤的影响不大，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　不同情况喉返神经损伤率单因素分析　[n(%)]

2.2Logistic多因素回归分析Logistic多因素回归分析显示，手术次数和手术范围是引起喉返神经损伤最重要的危险因素(P<0.05)，手术过程中要加以注意。见表2。

表2　Logistic多因素回归分析

3讨论

甲状腺手术引发的喉返神经损伤是该手术主要的并发症之一，目前，仍无理想的解决方法，常引起医疗纠纷[5]。暂时性喉返神经损伤率可高达38%[6]，永久性损伤率1%～19%[7]，临床上占有很高的比例。造成喉返神经的原因有很多[8-9]：(1)术者不熟悉甲状腺解剖结构，手术过程中不规范操作，如误缝误扎、盲目止血等；(2)患者病情恶化受到肿瘤侵犯；(3)不正确的手术方式，手术过程中未进行喉返神经区域的保护，喉返神经未常规显露便开始剥离。本研究发现，手术次数和大范围手术给喉返神经损伤带来极高的危险，与文献[5，10]报道一致。

文献[11-12]报道，甲状腺手术术后并发症与医院的级别关系不大，但与外科医师的技术水平和经验是否丰富息息相关。因此，甲状腺手术外科医师必须经过正规的训练，降低术后并发症的发生率，减少患者手术次数，减轻患者所承受的痛苦。本次研究均采用高年资主治以上医师，在我院初次接受手术的患者喉返神经损伤率不足2%，而多次手术的患者则高于20%，从侧面证明了医师的关键性地位。手术范围作为独立危险因素，保守性手术患者喉返神经损伤率1.32%，低于广泛性手术患者的5.71%，说明尽可能缩小手术范围对于保护喉返神经损伤具有重要意义。但对于甲状腺癌患者和巨大甲状腺肿瘤患者等，首选手术方式仍为根治性甲状腺全切或甲状腺叶全切，以免多次手术诱发更严重的疾病。

本文单因素分析显示，恶性病变是引起喉返神经损伤并发症的危险因素，但Logistic多因素回归分析并非如此。这可能是由于恶性病变本身并不引起喉返神经损伤，这种损伤作用是由于恶性病变扩大手术范围而引发的。

综上，为保护手术过程中喉返神经不受损伤或减轻其受损伤程度，应注意以下几点：(1)选择技术水平高、经验丰富的医师，减少手术次数；(2)手术过程中动作要轻柔、精确；(3)尽量缩小手术范围，若患者病变较小，可采用不显露喉返神经或保留部分甲状腺背侧组织的手术方式。

4参考文献

[1]王深明，黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].临床外科杂志，2004，12(10)：637-639.

[2]张久清.甲状腺手术中喉返神经损伤原因分析及预防[J].中国医药导刊，2013，7(9)：1 419-1 420.

[3]陆志平，杨枋.甲状腺手术喉返神经损伤分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35(8)：801-803.

[4]Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al. Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism [J]. J Endocrinol Invest，1997，7(20)：429-430.

[5]郑宏强.甲状腺手术喉返神经损伤的原因分析[J].中国基层医药，2011，18(14)：1 945-1 946.

[6]蒋志斌，白珩，郝智，等.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].中国综合临床，2011，27(12)：1 321-1 323.

[9]彭渝，周军，万锋，等.甲状腺手术344例保护喉返神经的体会[J].武警医学，2009，20(4)：378-379.

[10]李晓亮. 甲状腺手术与喉返神经损伤[D]. 石家庄：河北医科大学，2009.

[11]Richmond BK，Eads K，Flaherty S，et al. Complications of thyroidectomy and parathyroidectomy in the rural community hospital setting [J]. Am Surg，2007，73(4)： 332-336.

[12]Jeannon JP，Orabi AA，Bruch GA，et al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy： a systematic review[J]. Int J Clin Pract，2009，63(4)：624-629.

(收稿2015-01-23)

【中图分类号】R619+.5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)03-0094-02