颈椎后路椎板切除脊髓内减压术治疗急性创伤性颈髓损伤

2016-02-25魏梁锋

中华神经创伤外科电子杂志 2016年3期

魏梁锋

魏梁锋

一、背景知识

急性创伤性脊髓损伤系脊髓遭受外力打击后导致完全或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌功能障碍等。它是现代社会一种常见的创伤，如交通事故、坠落伤、事故伤、暴力或运动损伤。而脊髓损伤中以颈髓损伤尤为多见，损伤后常出现截瘫或呼吸功能障碍，给社会带来沉重的负担。且随着社会的发展，颈椎病发病率的不断攀升，急性创伤性脊髓损伤发病也呈逐年上升的趋势。其治疗一直是困扰医学界的一大难题。针对急性脊髓损伤的研究始终是热点。

急性创伤性脊髓损伤包括原发性损伤和继发性损害。原发性损伤是创伤局部机械性脊髓损伤，损伤程度在受伤瞬间决定，无法逆转。而继发性损害是在创伤后数分钟、数小时、甚至数天才出现，有一个发展过程，决定了患者病情的最后转归。创伤后脊髓损伤平面以下的感觉、运动和自主神经功能即刻出现部分或完全丧失。如果损伤不能得到及时救治，继发性损害的后果将不堪设想。因而，早期干预和治疗脊髓继发性损伤十分必要。

对于急性创伤性颈髓损伤患者的手术原则，一方面对颈髓和神经根实施彻底的减压，另一方面则是恢复颈椎序列及稳定颈椎骨折或脱位部位。手术入路主要有前路、后路及前后联合入路三种。其中，后路能够非常好地显露神经组织，方便进行脊髓内减压，并可以提供多个节段的减压效果，临床应用广泛。后路减压主要是椎板切除术，部分需进一步行脊髓内减压术。

二、手术适应证

颈后路椎板切除术的适应证:（1）颈髓损伤范围累及三个节段以上；（2）不完全性损伤在观察过程中进行性加重；（3）影像学提示椎板、棘突损伤严重，椎管内有来自后方的骨折片和软组织压迫；（4）锐器或火器伤，疑有椎管内致压物者。（5）拟行脊髓内减压术者。椎板切除范围应以损伤节段为中心，上下不超过一个节段，减少不必要的结构丧失，以免加重颈椎不稳甚至导致畸型。

脊髓内减压，即脊髓切开术，是指自脊髓背侧正中切开脊髓直达中央沟，清除聚集于脊髓内的坏死失活组织及血液，有利于肿胀消退。适应证为:（1）临床症状表现为完全性四肢瘫或进展性的不完全四肢瘫；（2）磁共振T2WI提示脊髓内囊状高信号区形成；（3）纤维束示踪(DTI)显示部分白质纤维束发生中断现象；（4）术中探查硬膜囊张力明显增高，切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失、实质较硬、张力增高。一旦有脊髓内减压适应证，手术越早越好，一般认为应在伤后24 h内施行。