低位颞部大骨瓣减压术与标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效比较

王欢 杨柏林 彭军 徐其明 余超 许鹏亮

低位颞部大骨瓣减压术与标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效比较

王欢 杨柏林 彭军 徐其明 余超 许鹏亮

目的对重型颅脑损伤患者行低位颞部大骨瓣减压术与行标准外伤大骨瓣减压术的疗效比较。方法回顾性分析2008年1月至2014年3月武警江西省总队医院神经外科收治的173例重型颅脑损伤患者实行低位颞部大骨瓣减压术（研究组）或标准外伤大骨瓣减压术（对照组）的资料。研究组（92例）行低位颞部去大骨瓣减压术；对照组（81例）行标准外伤大骨瓣减压术。观察2组GOS评分、并发症发生率及预后等指标并进行对比。结果术后6个月，按照GOS评分，研究组患者预后良好率（27.2%）、中残率（15.2%）、重残率（29.3%）、植物生存率（8.7%）及病死率（19.6%）与对照组患者预后良好率（22.2%）、中残率（21.0%）、重残率（23.5%）、植物生存率（7.4%）及病死率（25.9%）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后并发症平均发生率（8.1%）低于对照组（11.8%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论在重型颅脑损伤治疗中，低位颞部大骨瓣减压术可取得与标准外伤大骨瓣减压术相仿的预后，但能有效减少病发症，值得推广。

重型颅脑损伤；低位颞部大骨瓣减压术；标准外伤大骨瓣减压术

重型颅脑损伤（severetraumaticbraininjury，SHI），是临床常见神经外科疾病之一，具有发病率高、致残率高、病死率高、预后差等特点，是临床救治的难题之一[1]。本研究回顾性分析2008年1月至2014年3月武警江西省总队医院神经外科收治的173例重型颅脑损伤患者资料，分别采用低位颞部大骨瓣减压术（92例）及标准外伤大骨瓣减压术（81例）救治重型颅脑损伤（GCS评分3～8分）患者，比较两者疗效。

资料与方法

一、研究对象与治疗方法

1.研究对象：173例重型颅脑损伤患者均经颅脑CT检查而确诊，其中81例设为对照组，致伤原因：交通事故45例、坠落伤14例、跌伤13例、其他9例，采用标准外伤大骨瓣减压开颅；另外92例设为研究组，致伤原因：交通事故51例、坠落伤13例、跌伤15例、其他13例，采用低位颞部大骨瓣减压开颅。两组术前的一般资料（如年龄、性别、病程、损伤类型、GCS评分等）相比较无明显差异，具有可比性。

2.治疗方法：对照组采用标准外伤大骨瓣减压术治疗[2]，手术切口：始于颧弓上耳屏前1 cm处，自耳廓上方向后绕顶结节前1 cm转向顶部弧形沿中线向前止于额部发际内，骨窗：顶部骨瓣旁开矢状窦2～3 cm，切除颞骨鳞部、部分额骨，形成约15 cm×12 cm骨窗（图1）。研究组采用低位颞部大骨瓣减压术治疗[3]，手术切口：始于颧弓上耳屏前1 cm，自耳廓上方向后上方延伸至顶骨颞上线4 cm （距中矢状线4～6 cm），然后平行矢状线向前至前额部发际呈“问号”状；骨窗：额顶钻孔距矢状线6 cm，额外侧钻孔于额骨眶突的后方，颞下钻孔尽量靠下，取下骨瓣后，颞下骨窗缘尽量咬至中颅窝底，或用磨钻磨去蝶骨嵴外侧，使中颅窝外侧颅骨的硬性阻挡完全去除，形成约12 cm×10 cm骨窗（图2）。

二、预后评估标准

依据GOS预后评分标准进行评估：良好（5分）：能正常生活，但可能有轻度缺陷；中残（4分）：出现残疾但能自理，在保护下能工作；重残（3分）：清醒状况，日常生活需要他人照顾；植物生存（2分）：患者仅有最小反应或长期昏迷、去皮质强直状态；死亡（1分）。

三、统计学方法

应用SPSS13.0软件，并发症发生例数按计数资料采用χ2检验，GOS评分按等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 标准外伤大骨瓣减压术示意图

图2 低位颞部大骨瓣减压术示意图

结果

GOS评分比较2组临床预后比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

并发症比较：（1）对照组出现并发症 67例（11.8%）：脑积水21例、外伤性癫痫9例、创伤性脑梗死8例、迟发血肿及二次手术12例、切口疝脑脊液漏7例、切口感染愈合不良5例、颅内感染5例；（2）研究组出现并发症52例（8.1%）：脑积水14例、外伤性癫痫6例、创伤性脑梗死10例、迟发血肿及二次手术9例、切口疝脑脊液漏8例、切口感染愈合不良3例、颅内感染2例。两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组临床预后比较[例（%）]

讨论

标准外伤大骨瓣减压开颅术治疗重型颅脑损伤在国内外临床已得到多年的广泛应用，此术式可以获得巨大的骨窗，能充分暴露额、颞、顶叶及前颅窝、中颅窝底，较少发生脑梗死，对于急性期降低颅内压具有重要意义，相比传统开颅去骨瓣减压术能明显降低患者死亡率[4]。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

但是，许多临床医生也发现，标准外伤大骨瓣减压开颅术的一些缺憾，如：术中创伤相对大、手术操作时间相对长，对于高龄、体质弱患者耐受性差，对于合并多发伤、休克的患者常可引起严重并发症；其次，该术式术后遗留的颅骨缺损范围巨大，增加了后期颅骨修补术的难度与费用；而且，手术去除了巨大骨瓣的患者，术后容易出现一侧或双侧大脑半球塌陷或萎缩，常常并发严重的脑积水甚至脑室穿通畸形。标准外伤大骨瓣减压术的急性期并发症相对不多（如局部切口疝、脑脊液漏、创伤性脑梗死等），但术后颅内迟发出血、外伤性癫痫、颅内感染、脑积水、切口感染愈合不良等并发症发生相对较多[5-8]。其原因可能有：（1）减压幅度过大、颅内压下降速度过快，在原有血肿邻近或远隔部位（尤其是对侧）受损的小血管因失去填塞效应而迟发再出血；（2）巨大的颅骨缺损范围对颅内正常的生理平衡产生了较大影响，特别是顶叶皮层组织常因体位的影响导致坠出或膨出骨窗缘，继而形成脑软化灶，另外，局部的脑血流动力学改变同样能造成脑皮质的间接损伤，这些因素均可导致神经功能损害或引发癫痫；（3）手术创面相对大、操作时间相对长，脑组织暴露范围及持续时间均增多，术后颅内感染率上升，手术区蛛网膜下腔术中渗入的血液量相对较多，术后蛛网膜颗粒吸收脑脊液产生障碍，引发脑积水的程度及概率均增加；（4）手术切口大（尤其切口绕顶结节向后延伸走行较长，影响了颞部头皮血供），切口感染及愈合不良率上升[9-11]。

武警江西省总队医院神经外科早在2000年开始即开展应用低位颞部大骨瓣减压术，救治了一部分特重型颅脑损伤患者，取得了较好疗效[3]，分析本文中两组资料，两种手术方式的临床预后是相仿的，然而所统计的并发症发生率有显著差异，经过多年来临床病例的总结积累以及反复对比分析，本试验认为，相比标准外伤大骨瓣减压术，低位颞部大骨瓣减压术有如下优点：（1）低位颞部大骨瓣减压术主要缩小的是额、顶部骨窗的范围，能在保证术野暴露充分的前提下，最大可能保留颅腔结构的完整性；（2）骨窗位置低，可减少额、颞叶脑组织及血管的嵌顿受压，与标准外伤大骨瓣减压术相比，同样能做到直接缓解脑干所在平面的受压及颅底大血管的受压，基本能达到标准外伤大骨瓣减压术的主要减压效果；（3）尽可能保留了功能区的骨瓣，对额、顶叶皮层静脉回流至矢状窦的通路减少了手术刺激，降低了术后并发症的发生率；（4）手术创面及手术切口比标准外伤大骨瓣术相对要小，减少了颅内感染、头皮感染愈合不良等并发症的发生率；（5）一定程度上避免了头位变化后颅压失衡状态，减轻了术后康复期的头昏、头痛、恶心、呕吐等症状。

综上所述，本试验建议：对于一般重型颅脑损伤需要手术去骨瓣减压的患者，采用低位颞部大骨瓣减压术，能取得与标准外伤大骨瓣减压术同等的减压效果，且能降低患者病发症尤其是中远期并发症的发生率，值得临床推广应用；另一方面，对于少部分弥漫性脑肿胀、脑疝时间长、术前预判极有可能出现术中急性脑膨出的特重型恶性颅内压增高患者，行标准外伤大骨瓣减压术获得的巨大骨窗在理论上能获得更为直接的急性期减压效果，是否值得下一步与低位颞部大骨瓣减压术进行急性期、康复期的相关疗效对比，尚有待于本试验进一步探讨总结。

[1]梁玉敏,江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤—放弃还是坚持[J].中华神经外科杂志,2012,28(2):207-210

[2]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

[3]杨柏林,程毓华,余超,等.特重型颅脑损伤低位颞部减压术47例[J].武警医学,2004,15(8):618-619.

[4]揭家广,刘金龙,张高健.标准大骨瓣与常规骨瓣减压术对重型颅脑损伤的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17 (21):107-109

[5]杨小锋,詹仁雅.重视重型颅脑创伤去骨瓣减压术后并发症的预防和处理[J].中华创伤杂志,2010,26(5):390-393

[6]杨明飞,张强.颅脑损伤去骨瓣减压术后病发症时间窗分析[J].中华神经外科杂志,2012,28(2):174-176.

[7]张晓峰,漆松涛,零达尚,等.颅脑损伤去骨瓣减压术后慢性脑积水[J].临床神经外科杂志,2012,9(4):227-229.

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[11]方乃成,赵明,金星火,等.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人[J].中华神经外科杂志,2006,22(10): 612-614.

Comparison between lower temporal large decompressive craniectomy and standard large trauma craniectomy in the treatment of severe head injury

Wang Huan,Yang Boling,Peng Jun, Xu Qiming,Yu Chao,Xu Pengliang.Department of Neurosurgery,Armed Police Corps Hospital in Jiangxi Province,Nanchang 330030,China

Yang Bolin,Email:jxncybl@163.com

ObjectiveTo compare the efficacy between lower temporal large decompressive craniectomy and standard large trauma craniectomy in the treatment of patients with severe head injury.MethodsThe data of 173 patients in Armed Police Jiangxi Corps Hospital from January 2008 to March 2014 with severe head injury,who received lower temporal large decompressive craniectomy(the research group)or standard large trauma craniectomy(the control group),were retrospectively analyzed.Lower temporal large decompressive craniectomy was conducted in the research group(92 cases),while standard large trauma craniectomy was conducted in the control group(81 cases).GCS rating,incidence rate of complications,prognosis and other indicators were observed and compared between two groups.ResultsAt 6 months after surgery,no statistically significant differences were reported between these two groups in terms of good recovery,moderate disability,severe disability,vegetative state and dead as defined by GOS rating (27.2%,15.2%,29.3%,8.7%and 19.6%in the research group vs.22.2%,21.0%,23.5%, 7.4%and 25.9%in the control group,respectively)(P＞0.05).The average incidence rate of postoperative complications(8.1%)in the research group was lower than that in the control group(11.8%),suggesting a statistically significant difference (P＜0.05).ConclusionIn the treatment of severe head injury,lower temporal large decompressive craniectomy can achieve a comparable prognosis to standard large trauma craniectomy while effectively reduce the complications,demonstrating it is worth clinical promotion.

Severe head injury;Lowertemporallarge decompressive craniectomy; Standard large trauma craniectomy

2016-02-02）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.006

330030南昌，武警江西省总队医院神经外科

杨柏林，Email：jxncybl@163.com

王欢,杨柏林,彭军,等.低位颞部大骨瓣减压术与标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效比较[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(3):148-151.