创伤性大面积脑梗死的相关危险因素分析

黄贤键 马宇强 高杰 张杰华 刘俊 陈保东

创伤性大面积脑梗死的相关危险因素分析

黄贤键 马宇强 高杰 张杰华 刘俊 陈保东

目的探讨创伤性大面积脑梗死的发生机制及相关危险因素。方法选取自2012年1月至2014年6月期间因颅脑损伤入住深圳市第二人民医院神经外科113例符合条件的重型颅脑损伤病例，根据其头颅CT检查结果是否发生创伤性脑梗死（PTCI），分为PTCI组及非PTCI组，先进行单因素分析创伤性大面积脑梗死的相危害因素，再通过多因素Logistic进行分析，对外创伤性大面积脑梗死的相危害因素进行全面分析，所得数据经统计学分析差异。结果经单因素分析显示，两组低格拉斯哥昏迷指数（GCS）、术前脑疝、术前低血压、术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药的应用6个危险因素在两组间进行差异比较均有统计学意义 （P＜0.05）；经Logistic多因素分析显示低GCS、术前脑疝、术前低血压、伤后止血药的应用为外创伤性大面积脑梗死发生的可能危险因素（P＜0.05）。结论低GCS、术前脑疝、术前低血压、术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药的应用是PTCI的重要危险因素，低GCS、术前脑疝、术前低血压、伤后止血药的应用是创伤性大面积脑梗死的独立危险因素，对这些危险因素进行合理评估，对科学预防与治疗创伤性脑梗死有重要的临床意义。

颅脑创伤；大面积脑梗死；危险因素分析

创伤性大面积脑梗死是颅脑常见病之一，常因为损伤后引起脑部微循环障碍及血管损伤，最终导致脑组织缺血性损害以及神经功能性障碍，是一种特殊类型的脑梗死，具有高致残率和高致死率等特点[1]。各文献报道创伤性脑梗死的发生率差异较大，约占颅脑损伤的1.9%～23%之间，而死亡率高达45%～55%[2]，因此早发现，及时有效治疗，对患者预后有积极影响。在临床上面对创伤性大面积脑梗死的患者，行去骨瓣减压术以抢救患者生命及缓解症状。本文通过对颅脑创伤保守治疗期间发生面积脑梗死的患者进行相关危险因素分析，为临床上科学预防与治疗创伤性脑梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI），提供参考资料。

资料与方法

一、一般资料

选取自2012年1月至2014年6月期间因颅脑损伤入住深圳市第二人民医院神经外科113例符合条件的重型颅脑损伤病例，其中男性74例，女性39例，平均年龄（45.23±14.45）岁。致伤原因：车祸伤52例（46.3%），坠落伤 21例（18.5%），打击伤 40例（35.2%）。其中49例患者为创伤性大面积脑梗组（其中行去大骨瓣减压手术42例）。同时选取未合并创伤性大面积缺血性脑梗组患者64例作为对照组。

二、评估指标

本研究选取性别、年龄、入院格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）、术前有无脑疝、术前低血压、高血糖、术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药的应用、术前有无颅底骨折共10个影响因素予以单因素分析，筛选出可能的相关危险性因素，利用Logistic多因素分析后，从而确定独立性相关危险因素。

三、统计学方法

采用SPSS19.0对所有的资料进行统计分析，计量数据用平均值±标准差（±s）表示，两组独立样本间用χ2检验。经χ2检验有统计学意义的影响因素纳入多因素Logistic回归法，行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、创伤性大面积脑梗死单一因素分析结果

在单一因素分析中，本课题所研究的10项临床影响因素经单因素分析统计后，得出低GCS、术前脑疝、低血压、手术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药应用是创伤性大面积脑梗死的重要危险因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而性别、年龄、高血糖、颅底骨折差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 创伤性大面积脑梗死的相关危险因素单因素分析

二、创伤性大面积脑梗死多因素分析结果

对初筛的6个与PTCI发生有关的变量因素：低GCS、术前脑疝、低血压、手术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药应用进行多因素非条件Logistic回归分析，发现创伤性大面积脑梗死的独立相关危险因素分别是低GCS、术前脑疝、术前低血压、伤后止血药（表2、表3）。

表2 创伤性大面积脑梗死的危险因素赋值

表3 创伤性大面积脑梗死危险因素Logistic分析统计结果

讨论

关于外伤性脑梗死发病机制目前仍不明确，近年来，有报道认为外伤性脑梗死与创伤的性质、部位、严重程度以及并发伤等有密切的关系。目前比较一致的观点包括以下几个方面。

1.血管的直接损伤：由于受到外部伤害，导致血管内壁以及内膜等受到损伤，致使血管壁间出现血肿或者形成动脉瘤，然后引起内膜发生剥离或者出现皱缩等状况，使得血管腔变得狭窄，血小板黏着在血管壁上，进而形成血栓[3]。

2.脑血管痉挛：脑血管痉挛外伤性蛛网膜下腔出血后氧和血红蛋白刺激管壁，激活磷脂酶C，进而激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）刺激血管平滑肌持续收缩，引起血管痉挛[4,5]。蛛网膜下腔出血后还引起内皮细胞源性血管扩张因子耗竭，造成血管平滑肌舒张障碍导致脑缺血。国外有人用TCD监测颅脑损伤患者基底动脉的血流速度，约20%的患者椎基底动脉发生痉挛，支配区有梗塞，是脑干缺血的重要原因。其发生与颅内损伤的类型或入院时的GCS评分关系不大，而与蛛网膜下腔出血的多少显著相关。

3.血栓的形成：由于脉络膜动脉深穿支从主干动脉分支时呈直角，当头部在各种不同外力作用下，颅骨与脑组织发生相对运动，造成供血动脉的扭曲、牵拉、移位，引起血管内膜撕裂和分支处损伤与痉挛，诱发脑血栓形成。

4.外伤后血管活性物质失调引起微循环障碍：血管损伤后释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着、聚集，从而导致血栓形成[6]。

5.低血压：颅脑损伤后及术后常因颅内压增高而使用大量的脱水剂，导致血容量锐减，血压过度降低，使脑灌注压下降，脑血流量减少，加剧了脑组织缺血缺氧症状，从而导致脑梗死的发生。

6.颅脑在遭受外部伤害并大量失血后，会促使脑部自由基发生化学反映从而引起脑部过氧化损害，致使细胞的通透性发生变化，使脑部细胞发生大面积坏死或组织溶解，进一步加重就会引起脑梗死。

7.合并长骨骨折时的脂肪栓塞：当颅脑损伤患者合并长骨骨折、多发骨折或骨盆骨折时，易出现脂肪栓塞[7]。

本课题所研究的10项临床影响因素经单因素分析统计后，得出低GCS、术前脑疝、低血压、手术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药应用是创伤性大面积脑梗死的重要危险因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而性别、年龄、高血糖、颅底骨折差异无统计学意义（P＞0.05）。GCS评分低，颅内压增高，尤其出现瞳孔散大，环池消失等脑疝征象时，将导致颅内压进一步升高，一方面造成脑灌注压不足，另一方面还可使大脑供血动脉直接受压迫而致供血受阻，从而极易发生PTCI[8]。在脑疝成过程中，血肿与脑水肿的占位效应造成脑灌注逐渐下降，血流变缓并且血液粘滞度增加，凝血系统同时被激活，促进血管内血栓形成，最终形成PTCI。Handa等[9]的实验证明，低血压在脑血流自动调节失代偿时，脑血流则是动脉血压的直接反应，与动脉血呈线性关系，血压降低不能充分保障脑灌注压，而引起缺血性脑损害，最终引起PTCI的发生。外伤性蛛网膜下腔出血是导致脑血管痉挛 （cerebral vasospasm，CVS）产生的重要因素，因为外伤性蛛网膜下腔出血局部积血的碎解产物及各种化学因子的刺激，血管壁长时间浸泡在血性脑脊液或积血中，导致其收缩和舒张的自我调节机制紊乱，管壁顺应性及舒张功能下降，收缩功能增强以致引起CVS，具体机制可能是氧和血红蛋白刺激血管壁，激活磷脂酶C，进而PKC刺激血管平滑肌持续收缩，引起CVS；CVS不仅能引起血管舒缩功能的障碍，后期还可以导致动脉壁发生器质性变化，如动脉内膜、弹力层、肌层的变性及增生等，从而继发出现迟发性脑缺血与脑梗死。凝血功能异常及伤后止血药的应用均为凝血系统同时被激活，促进血管内血栓形成，最终形成PTCI。

PTCI的治疗包括手术治疗和保守治疗。颅内血肿、脑挫裂伤合并大面积脑梗死、颅高压症状明显甚至脑疝形成者应及时手术治疗。手术方法包括颅内减压或颅外减压及颅内外联合减压术。颅外减压术包括去骨瓣、硬膜切开术以及硬脑膜修复术，以容纳进一步的脑肿胀；颅内减压术指切除部分严重受损脑组织，可迅速缓解脑干压力，在挽救患者方面优于颅外减压术。Yadav等[10]认为大骨瓣减压手术对大面积脑梗死特别是已形成脑疝者有较好的效果。资料显示，减压术能使PTCI患者死亡率从80%降至30%[11]。对于部分局灶性脑梗死患者可考虑采用保守治疗，如维持有效循环血量，提高脑灌注压；对于外伤性蛛网膜下腔出血患者，应用钙通道阻滞剂预防血管痉挛，改善供氧，减少自由基的形成，冬眠低温等针对PTCI的危险因素的全面积极治疗的方法[12]。总之PTCI的发生是多种因素的综合结果，须多管齐下方能取得良好的治疗效果。

综上所述，通过对创伤性大面积脑梗死的诱发因素的探讨分析，患者低GCS、术前脑疝、低血压、手术前凝血功能异常、外伤性蛛网膜下腔出血、伤后止血药应用是创伤性大面积脑梗死的重要危险因素。对这些危险因素进行合理评估，对科学预防与治疗创伤性脑梗死有重要的临床意义。

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Study on the risk factors of large area traumatic cerebral infarction

Huang Xianjian,Ma Yuqiang,Gao Jie,Zhang Jiehua,Liu Jun,Chen Baodong.Department of Neurosurgery,Shenzhen Second People’s Hospital,ShenZhen 518035,China

Chen Baodong,Email:623564186@qq.com

ObjectiveTo investigate the mechanism and related risk factors for massive infarction in patients with severe traumatic brain injury.MethodsRetrospectively reviewed the clinical data of the 113 paients with severe traumatic brain injury in department of neurosurgery, Shenzhen second people's hospital from January 2012 to June 2014,from which the qualified cases of severe craniocerebral injury were selected,and then divided into PTCI group and non PTCI group according to the head CT examination results whether the occurrence of PTCI.The risk factors were evaluated by univariate and multivariate study,SPSS 19.0 statistical software was applicated for analyzing,univariate analysis by Chi-square examination,multivariate analysis by Logistic regression.ResultsBy univariate analysis,the differences of these six risk factors,Low GCS scores,cerebral hernia,hypotension,Preoperative coagulation dysfunction,subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury,between the two groups was statistically significant(P<0.05),they were important risk factors for PTCI.By multivariate logistic analysis,Low GCS scores,cerebral hernia, hypotension,the application of hemostatic agents after injury were the independent risk factors for PTCI.Conclusions Low GCS scores,cerebral hernia,hypotension,Preoperative coagulation dysfunction, subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury are the important risk factors ofPTCI,Low GCS scores,cerebralhernia,hypotension,Preoperativecoagulation dysfunction, subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury are the independent risk factors for PTCI.It has important clinical significance for the prevention and treatment of PTCI to focus on these risk factors assessment and reasonable intervention.

Craniocerebral trauma;Large area cerebral infarction;Risk factors

2016-01-20）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.005

518035深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）神经外科

陈保东，Email：623564186@qq.com

黄贤键,马宇强,高杰,等.创伤性大面积脑梗死的相关危险因素分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(3):144-147.