阿托伐他汀治疗术后复发慢性硬膜下血肿的疗效观察

傅楚华 陈波 王宁 刘汪旺 谭志彬 党燕威 方培海 王红权 王俊 刘立军

阿托伐他汀治疗术后复发慢性硬膜下血肿的疗效观察

傅楚华 陈波 王宁 刘汪旺 谭志彬 党燕威 方培海 王红权 王俊 刘立军

目的探讨阿托伐他汀治疗术后复发慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法回顾性分析襄阳市第一人民医院神经外科自2014年1月至2015年9月收治的16例慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术后复发患者，采用阿托伐他汀方案治疗，观察治疗1周、2周、1个月、3个月时的患者症状、日常生活能力（ADL）评分、血肿吸收程度判断疗效。结果治疗1周时13（13/16，81.25%）例症状减轻，15（15/16，93.75%）例ADL评分提高（P＜0.05），2周左血肿开始减少（P＜0.05），治疗3个月时15例症状完全改善、ADL评分恢复正常、血肿完全吸收，1例症状明显改善、ADL评分恢复正常、血肿大部分吸收，1例治疗2周时并发急性胆囊炎肝功能异常者病情加重血肿扩大，行颅骨钻孔引流术后继续服药治疗后痊愈。结论阿托伐他汀治疗手术后复发慢性硬膜下血肿有明显效果，但对于肝功能异常者需慎重。

阿托伐他汀；复发慢性硬膜下血肿；疗效

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见疾病，好发于老年人，近年来发病率呈上升趋势，目前的首选治疗方法是颅骨钻孔引流术，但是手术后复发率达9.8%～24%[1,2]，部分患者甚至出现多次复发，严重影响患者的生存质量。本研究对襄阳市第一人民医院神经外科自2014年1月至2015年9月收治的17例手术复发患者给予阿托伐他汀药物治疗，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析襄阳市第一人民医院神经外科自2014年1月至2015年9月收治的17例慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术后复发患者，既往0.5～4个月因初发CSDH在襄阳市第一人民医院神经外科或外院行颅骨钻孔引流手术治疗，其中单侧手术14例，双侧手术3例，1次手术14例，2次手术3例，入襄阳市第一人民医院神经外科前经头颅CT或MRI检查证实为CSDH复发。男性9例，女性8例，年龄48～83岁，平均年龄64.4±8.7岁。初次发病前有明确头部外伤史5例，服用抗凝药1例，因脑挫裂伤行开颅去骨瓣手术1例，其余无明确病因，病程为25～98 d，平均病程50.8±9.2 d。临床表现：头痛、头晕8例；一侧肢体肌力减低5例；反应迟钝、记忆力下降、智力障碍4例。

二、治疗方法

给予阿托伐他汀片（立普妥）20 mg每晚一次口服，连续8～12周。治疗期间定期1周、2周、1个月、3个月复查头颅CT及肝肾功能，密切观察患者的症状是否改善，若症状加重随时复查头颅CT，当血肿量迅速增加或中线移位超过1 cm时，及时改为手术治疗；同时观察患者服药期间是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等异常，若有及时停药。

三、观察指标

观察比较治疗前及治疗1周、2周、1个月、3个月的神经系统症状、日常生活能力（activities of daily living scale，ADL）评分[3]、血肿量。血肿量的计算依据CT或MRI检查结果，按照多田氏公式计算。

四、统计学处理

采用SPSS17.0软件进行数据统计学分析，血肿量、评分等计量资料采用均数±标准（±s）差记录，两两比较采用t值检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 其中一例患者典型病例的头颅CT的影像学检查

结果

除1例患者服药期间，症状逐渐加重，血肿量扩大，于药物治疗2周时改颅骨钻孔引流手术治疗，其余16例患者均取得良好的效果（图1），未出现口服阿托伐他汀的相关并发症。

在单纯口服阿托伐他汀的16例患者中，治疗1周时，症状改善13（13/16，81.25%）例，ADL评分提高15（15/16，93.75%）例（P＜0.05）；2周时，症状改善15（15/16，93.75%）例，ADL评分提高16（16/16，100.00%）例（P＜0.05）；1个月时，症状全部改善16（16/ 16，100.00%）例，其中症状消失16（12/16，75.00%），ADL评分提高16（16/16，100.00%）例（P＜0.05)，其中15（15/16，93.75%)例ADL评分恢复正常；3个月时，症状消失15（15/16，93.75%)例，ADL评分恢复正常16（16/16，100.00%)例（P＜0.05)（图2)。而血肿量的变化在治疗1周时变化不明显 （P＞0.05)，治疗2周后开始减少（P＜0.05)，1个月时下降明显（P＜0.05)，3个月时绝大部分患者（15/16，93.75%)血肿消失（图3)。

图2 治疗前后ADL评分的变化

图3 治疗前后血肿量的变化

1例口服阿托伐他汀无效患者，2周时并发胆囊炎，监测肝功能异常，谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高，经抗感染、护肝、对症治疗处理后肝功能恢复正常，行颅骨钻孔引流术，术后继续口服阿托伐他汀片，术后1个月血肿消失，症状完全缓解。

讨论

CSDH的致病机理目前仍不完全清楚，目前普遍的观点认为老年人由于脑萎缩致蛛网膜下腔扩大，轻微外伤致蛛网膜或桥静脉撕裂或凝血机制异常，并会引起硬膜下积血或积液，从而导致硬膜下腔血肿外膜性结构的形成，由于外膜新生血管通透性高，血液成分反复渗出，致使血肿不断扩大，即血肿新生包膜反复渗血学说[4,5]。近来，越来越多的研究表明，局限性炎症反应可能是CSDH的主要致病机理。研究者发现血肿腔内的炎症因子TNF-a、IL-6等及炎症趋化因子CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10等大幅度升高[6,7]，而抑炎因子IL-10在CSDH的复发过程中起重要作用，其含量低的患者复发率明显增加[8]。因此，如何有效抑制血肿局部的炎症反应可能成为治愈CSDH避免其复发的关键点。

阿托伐他汀作为一种临床“常用药”，因其具有降低血脂、稳定硬化斑块的作用，已广泛应用于临床上预防和治疗高血脂、冠心病等，并且疗效显著[9,10]。除此之外，小剂量阿托伐他汀有抑制炎症因子表达及促进血管成熟的作用[11,12]，前期已有学者将其应用于23例初发CSDH的治疗研究，绝大部分患者症状完全改善，血肿消失[13]。本研究纳入的术后复发CSDH患者，之所以早期钻孔引流，大多数是因为血肿量大，中线结构移位明显，有脑疝危险，需及时解除脑组织受压。术后复发后采用阿托伐他汀治疗，亦取得良好效果，大多数患者治疗1周后症状减轻，2周左右血肿开始减少，3个月时基本痊愈。

颅骨钻孔引流通过引流出硬膜下慢性期血肿绝大多数情况下也能治愈CSDH，可能原因在于将血肿腔中炎性物质清除，避免了炎性因子对血肿包膜新生血管的刺激。对于颅骨钻孔术后复发CSDH，大部分血肿包膜比较厚，炎性物质的渗出能力强，单纯引流血肿腔可能难以完全解除炎性反应的进一步发生，而通过开颅清除血肿及包膜往往可以治愈[14,15]。这也说明CSDH的局限性炎症反应，是抗炎与促炎反应的竞争，当抗炎反应强时，包膜新生血管趋于成熟，渗出减少，血肿逐渐吸收；反之，当促炎反应强时，包膜新生血管趋于不成熟，渗出增加，血肿逐渐扩大。阿托伐他汀能有效抑制炎症因子的产生，产生抗炎作用，阻止局限性炎症反应导致的恶性循环，从而达到治疗效果。

阿托伐他汀通过肝脏代谢发挥抗炎、降脂等作用，而肝功能异常者无法达到临床疗效。本研究中1例患者服药期间，并发胆囊炎、肝功能异常，出现血肿扩大，转钻孔引流、肝功能恢复正常后，继续服药，最后血肿完全消失。

综上所述，结合相关文献及研究者的经验，阿托伐他汀能有效治疗初发或手术后复发CSDH。对于少量慢性硬膜下血肿，在肝功能正常、无服药禁忌证的情况下首先阿托伐他汀治疗；对于有脑疝危险的CSDH患者，可给予颅骨钻孔引流术后辅以阿托伐他汀治疗。当然，确切的结论需要的大宗病例的随机对照研究。

[1]Torihashi K,Sadamasa N,Yoshida K,et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery,2008,63(6): 1125-1129.

[2]Zumofen D,Regli L,Levivier M,et al.Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system[J].Neurosurgery,2009,64(6):1116-1122.

[3]Kwok T,Pan JH,Lo R,et al.The influence of participation on health-related quality of life in stroke patients[J].Disabil Rehabil, 2011,33(21-22):1990-1996.

[4]Labadie EL,Glover D.Chronic subdural hematoma:concepts of physiopathogenesis.A review[J].Can J Neurol Sci,1974,1(4): 222-225.

[5]Kurokawa Y,Ishizaki E,Inaba K.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation[J]. Surg Neurol,2005,64(5):444-449.

[6]Suzuki M,Endo S,Inada K,et al.Inflammatory cytokines locally elevated in chronic subdural haematoma[J].Acta Neurochir (Wien),1998,140(1):51-55.

[7]Stanisic M,Lyngstadaas SP,Pripp AH,et al.Chemokines as markers of local inflammation and angiogenesis in patients with chronic subdural hematoma:a prospective study[J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(1):113-120.

[8]Wada T,Kuroda K,Yoshida Y,et al.Local elevation of the antiinflammatory interleukin-10 in the pathogenesisofchronic subdural hematoma[J].Neurosurg Rev,2006,29(3):242-245.

[9]李静,蒋立新,李希,等.他汀类药物在中国冠心病患者中的应用现状调查[J].中国循环杂志,2010,25(5):348-351.

[10]Afilalo J,Duque G,Steele R,et al.Statins for secondary prevention in elderly patients:a hierarchical bayesian metaanalysis[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(1):37-45.

[11]Van Meir E,Ceska M,Effenberger F,et al.Interleukin-8 is produced in neoplastic and infectious diseases of the human central nervous system[J].Cancer Res,1992,52(16):4297-4305.

[12]Ash WH.Anoxia-hypoxia;clinical considerations[J].Curr Res Anesth Analg,1956,35(3):206-217.

[13]Wang D,Li T,Tian Y,et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma:a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci,2014,336(1-2):237-242.

[14]Imaizumi S,Onuma T,Kameyama M,et al.Organized chronic subdural hematoma requiring craniotomy--five case reports[J]. Neurol Med Chir(Tokyo),2001,41(1):19-24.

[15]郭志旺,常会民,邱炜,等.骨瓣成形开颅治疗慢性硬膜下血肿17例临床分析[J].中南大学学报(医学版),2015,40(4):406-409.

Effect of atorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma

Fu Chuhua,Chen Bo,Wang Ning,Liu Wangwang,Tan Zhibin,Dang Yanwei,Fang Peihai,Wang Hongquan,Wang Jun,Liu Lijun.Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Xiangyang,Xiangyang,Hubei 441000,China

Liu Lijun,Email:nianbi@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of atorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma.MethodsFrom January 2014 to September 2015, 17 patients in the first people’s hospital of xiangyang were selected as research objects.These patients received oral atorvastatin and the patient’s symptoms,daily life ability ADL score,the degree of absorption of the hematoma were observed to determine the efficacy on admission and 1th,2th week, 1th,3th month after the therapy.ResultsOn 1th week the symptoms improved in 13(13/16,81.25%) cases,ADL score increased in(15/16,93.75%)cases(P＜0.05).On 2th week the hematoma were began to reduce(P＜0.05).On 3th month,ADL score returned to normal,the symptoms improved completely,and the intracranial hematoma was completely absorbed in 15 cases.ADL score returned to normal,the symptoms improved significantly,most of the intracranial hematoma was absorbed in one case.One patient complicated with acute cholecystitis and abnormal liver function,his condition deteriorated with an enlarged hematoma during the 2th week of treatment and was cured by skull drilling drainage and postoperative oral atorvastatin again.ConclusionAtorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma has a significant effect,but caution is needed for patients with abnormal liver function.

Atorvastatin;Chronic subdural hematoma;Effect

2015-07-28）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.003

441000襄阳市第一人民医院神经外科

刘立军，Email：nianbi@sina.com

傅楚华,陈波,王宁,等.阿托伐他汀治疗术后复发慢性硬膜下血肿的疗效观察[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2 (3）:136-139.