告知缺陷引发医疗纠纷案例的探讨

阎毅，徐晓娜

(大连市医学会医疗事故技术鉴定办公室，辽宁省大连市 116021)



告知缺陷引发医疗纠纷案例的探讨

阎毅，徐晓娜

(大连市医学会医疗事故技术鉴定办公室，辽宁省大连市 116021)

【摘要】根据工作中医疗纠纷案例的处理及鉴定经验总结分析，认为有80%以上的医疗纠纷案例与医患沟通不畅、告知不明确有关，有15%的医疗纠纷案例因告知缺陷承担赔偿责任。笔者通过因告知缺陷引发赔偿案例的分析，探讨医务人员在临床工作中如何正确履行告知义务、规避医疗风险及医疗纠纷的发生。

【关键词】告知缺陷；医疗纠纷；知情同意；医患沟通

我国现行法律中，对医务人员在医疗过程中如何向患者履行告知义务均作了明确的规定。特别是在2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款内容中，又首次将替代方案纳入了患者知情同意的范畴之内。近年来，随着社会法制的不断完善，人们维权意识也不断增强，医务人员告知缺陷已成为医疗纠纷产生的主要因素之一。告知是医疗过程中医患沟通的重要环节，又是相互间加深理解和信任的过程，更是各项医疗措施顺利开展的前提。笔者通过如下案例分析，探讨医务人员如何正确履行告知义务，避免医疗纠纷的发生。

1资料

案例1：患者，男，55岁，以“腰痛伴左下肢麻木疼痛1个月”为主诉入院。经相关辅助检查后，诊断为腰椎间盘突出。择期行L4-L5椎体左侧椎板开窗减压，髓核摘除术。术中探查见硬膜外有条索状肿物，呈灰白色哑铃状，粗细不均，质硬。探查L4-L5椎间盘有突出，对神经根有轻微刺激，考虑患者临床症状主要为神经根肿物所致，遂请神经外科医生上台将肿物切除。因半椎板减压及根管扩大后突出的间盘对神经根影响不大，故不行髓核摘除。术后病理：椎管内神经节瘤样病变。术后患者左下肢疼痛加重伴外侧皮肤感觉减退，左踝关节背伸肌力下降。

医患双方争议的问题：患方认为，医方在未向患者及家属告知并取得书面同意的情况下，改变原手术方式，未行髓核摘除术，侵犯了患者的知情选择权；医方认为，整个诊疗过程均严格按照诊疗规范进行操作，术中发现神经根肿物时已口头交代家属，在家属同意下行肿物切除术，故不存在医疗过错[1]。

鉴定专家认为：根据鉴定资料，无书面依据证实医方术中改变术式重新履行告知义务，更未对患者及家属交代切除肿瘤后可能引起的不良后果，剥夺了患方的知情选择权，存在过错，患者术后出现左下肢功能障碍，医方应承担赔偿责任。

案例2：患者，男，53岁。以“左髋关节外伤后疼痛活动受限2 h”入院 ，诊断为左股骨颈骨折。择期行人工左髋关节置换，术后患者出现了假体松动。

医患双方争议的问题：患方认为，术后才了解到根据患者受伤时的年龄及骨折类型，治疗方案应该有两种选择方式，一种是内固定术，另一种是人工全髋关节置换术，但医生没有向其及家属履行全面的告知义务，仅告知可行人工全髋关节置换术，以告知不明确、侵犯其知情权为由向法院提起了诉讼；医方认为，在患者入院时，对患者的治疗方案已详细口头交代给患者，是患者自行选择的人工关节置换方案，故医疗行为无过错。

鉴定专家认为：根据患者年龄，在未全面告知术式(内固定、关节置换)的情况下，医方单方面选择行左侧人工全髋关节置换术缺乏依据，侵犯了患者的知情选择权，术后出现假体松动，医方应承担赔偿责任[2]。

案例3：患者，男，30岁，以“左小腿车祸伤”入院 ，诊断为左胫骨平台骨折，左髌骨骨折。择期行切开复位、钢板内固定术，术后第4 d患者出院。出院医嘱为随诊、隔日换药。术后1年，患者以左小腿功能障碍于第二家医疗机构就诊，诊断左膝外翻。

医患双方争议的问题：患方认为，医方手术操作不当，出院也未告知复查及就诊的时间，延误了病情；医方认为，整个医疗过程符合医疗常规，出现时已口头告知患者定期复诊，一年后发生左膝外翻，与患者不定期复诊及过早负重有关[3]。

鉴定专家认为：医方诊断、手术时机及手术方式的选择均正确，但在患者出院时，出院医嘱未明确告知患者患肢制动时间及负重时间，使患者在不知情的情况下，过早负重，导致左膝外翻需再次行手术治疗。医方应承担一定的赔偿责任。

2讨论

上述案例，主要是手术科室在履行知情同意告知的过程中，因告知不规范，承担赔偿责任的案例。医疗告知是指患者及其家属有权知晓患者的病情，有权对医方给予的治疗进行了解，有权同意或拒绝医方的治疗[4]。知情同意是指患者在取得医师提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上作出医疗同意的过程。知情同意权是患者自己决定权的最重要的体现[5]。临床上，大多数的医疗措施在治疗疾病的同时，都会对患者的机体带来一定的侵害性和创伤性，所以，在实施治疗前，通过医务人员向患者履行知情同意来获得患者的合法授权方能实施。患者的书面签字表达的是自己同意接受治疗方案的选择，愿意承担由医疗规范带来的医疗措施的侵害性及手术过程中所引发的不能预知和防范的医疗风险。临床工作中，仍有部分医务人员对知情同意告知存在一个误区，认为只要按照《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等法律规定签署了知情同意书，术后出现了问题，医方就不应承担责任。但从法律上讲，手术知情同意的告知不具备法律合同的效力，即使签署了手术同意书，医疗过程中因违反了诊疗规范，造成患者人身损害后果，仍然要承担赔偿责任[6]。

案例1中，医方在更改手术方式时，忽视了补充签字的程序，侵犯了患者及家属的知情选择权，且手术操作也存在违规之处，术后患者发生损害后果，故应承担责任。案例2中，医方术前未根据患者的诊断、伤情状况及年龄等实际情况详细告知两种手术方式的利弊、术后效果及最适合患者的治疗方式，未让其作出选择，剥夺了患者的知情选择权。《侵权责任法》第五十五条已明确规定：“医务人员在诊疗时应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况。”医务人员未尽到这一条款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。案例3中，由于医方缺乏书面告知的依据，承担了举证不能的责任。针对骨折未愈合的出院患者，术后何时复查、何时负重、何时进行康复治疗是保证治疗成功的关键。由于大多数患者医学知识匮乏，骨科医生在出院时除口头交代外，还应以出院医嘱的方式详细地做好记录，由医患双方各保留一份。事后一旦发生纠纷，也能找到相应的证据[7]。

3小结

在当前医患关系紧张的大环境下，加强医患沟通，正确履行告知义务是医务人员规避医疗风险、减少医疗纠纷的有效手段。医务人员除了要加强各项法律、法规的学习以及提高依法行医的意识外，还应从告知的方法、技巧、方式上下功夫，用通俗易懂的语言，客观真实地将疾病的诊断、治疗方案、预后等情况与患者做好有效沟通及告知，使患者在充分理解的情况下接受治疗。总之，尊重患者的知情同意权，对构建和谐医患关系，维护医患合法权益具有深远的意义[8]。

参考文献

[1]杜淑英，白家齐.医疗告知缺陷案例与思考[J].中国卫生质量管理，2014,21(5)：72-74.

[2]黄显官，王海荣.医疗纠纷的深层原因及对策研究[J].医学与法学，2014，6(3)：13-18.

[3]朱晓卓.签署知情同意书的意义和作用[J].哈尔滨医药，2013，33(5)：384.

[4]任敬辉.知情同意的发展渊源与常见问题探讨[J].中国病案，2014,15(9)：23-25.

[5]王岳.医事法[M]．北京：对外经济贸易大学出版社，2013：95．

[6]赵健.医患有效沟通与提高患者满意度[J].现代医院管理，2013，11(6)：45-46.

[7]陈敏,孙文瑶,陈燕,等.医学生医患沟通能力培养[J].现代医院管理，2015，13(3)：81-82.

[8]杨天潼，王旭.美国医疗过失诉讼中的病历审查[J].证据科学，2013，21(2)：215-224.

修回日期：2016-01-16

(编辑曹晓芸)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)02-0057-02

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.020

通信作者：阎毅(1972-)，女，大学本科，中级； 研究方向：卫生事业管理。

收稿日期：2015-12-21

Exploration of Medical Disputes Caused by Defect Notification

YAN Yi,XU Xiao-na

(Identification of Medical Accident Office,Dalian Medical Association,Dalian,Liaoning 116021,China)

【Abstract】Based on the summary and analysis on disposal and authentication of medical disputes,the authors think more than 80% medical disputes relate to poor communication and notification.And liability of compensation for defect notification in 15% medical disputes is assumed.Thus,they also discuss the ways to carry out notification in clinical work to avoid medical risk and medical disputes.

【Key words】defect notification;medical disputes;informed consent;doctor-patient communication