在举证责任倒置机制下的病案管理

王峥

【摘要】根据法律的有关规定，在处理医疗纠纷时采取的是举证责任倒置原则，医疗机构如果不能对自己的医疗行为进行举证，则将承担举证不能的法律责任。病案作为整个医疗活动的真实记录，在医疗纠纷诉讼中起着非常关键的证据作用。医疗机构应强化病案的质量管理，防范医疗风险。

【关键词】举证责任倒置；医疗纠纷；病案管理

随着我国法律制度的不断完善，卫生法律法规不断健全，人们的法律意识和自我保护意识不断加强，医疗纠纷日益增多。病案管理在举证责任倒置实施下面临前所未有的压力，对质量和水平的要求日益高涨。病案作为真实记录医疗活动的医疗文件资料，它的作用和功能已经发生了质的变化。它不仅局限于临床医学、教学、科研等方面的作用，还是进行医疗事故鉴定，解决医疗纠纷，维护医患双方合法权益的重要证据。

一、病案是处理医疗纠纷的法律依据

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即一旦发生医疗纠纷，在举证责任的分配上实行的是举证责任倒置原则。在此种机制下，由医疗机构拿出证据证明自己不存在过错，否则将承担相应的法律责任。举证责任倒置的结果既加重了医疗机构的举证责任，又加重了医疗机构应对诉讼的风险。而在医疗纠纷中，病案作为书证，是最具有说服力的原始证据资料。

病案是医务人员对患者进行医疗活动过程中所收集的医疗信息的集合体，它客观完整地记载了病人病情、诊疗过程与结果，是记录医疗全过程的医学文件资料。在医疗纠纷诉讼中，病案既可以证明医患之间的诊疗关系，又可以真实反映整个医疗行为的客观过程，从而可以判定医疗行为与损害结果之间是否存在医疗过错。它为正确审理医疗纠纷诉讼，判定医疗责任提供法律依据，具有非常重要的证据作用。

二、举证责任倒置下对病案客观的质量要求

根据我国《民事诉讼法》的规定，民事诉讼证据具有三个基本特征，即客观性、合法性和关联性。病案记录了医疗的全过程，是医疗纠纷诉讼中最重要的原始证据，也必须具备以上三个特征，这对病案质量提出了更高的要求。

（一）病案的客观性要求病案的书写必须符合客观性的要求。根据《病历书写基本规范》要求，医护人员应该客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情及整个医疗过程。

（二）病案的合法性要求病历的制作、收集及书写具有合法性。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病案必须按照《病历书写基本规范》中的相关要求，合法地修改病历，病历必须有具有资质的医师的合法签名，不得伪造签名或代签。

（三）病案的关联性要求病案的记录内容必须能确定病人的身份。应能支持医生的诊疗及能够证实医疗行为的合理性，内容必须与是否存在医疗过错和因果关系具有一定的联系。这要求病案必须做到客观、真实和完整。

病案作为解决医疗纠纷，判定医务人员过错及医疗活动与损害结果之间关系的重要法律依据。客观、真实、准确、及时、完整的病案记录是应对举证责任倒置，防范医疗风险最有利的证据之一。只有强化病案管理，规范病案书写，才能发挥其证据作用。

三、病案管理中存在的问题

广州中院2010-2014年医疗纠纷审判《白皮书》对5年间的医疗纠纷案件暴露的问题进行了深入剖析。其中问题病历是引发医患矛盾的一大原因，法官在审理医疗纠纷案件过程中，病历是非常重要的证据。一位以打医疗官司著称的律师说“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向。”所以，从某种程度上说，医疗机构的病历书写及保管情况将决定审判结果对你是否有利。

在医疗纠纷中，医患双方关于病案的争议非常激烈。引发争议的病历问题包括：

（一）记录不及时。病历病案是有很强的时效性的，无特殊情况不能事后补记病情、查房意见和手术记录等。手术记录应在术后24小时完成。病历的书写未按照《病历书写基本规范》规定的时限完成的现象很普遍，使得病历的内涵质量很难保证，并且一旦发生医疗纠纷，病人此时要求封存病历，未能及时书写的医疗记录不在封存的病历里，会使医疗机构处于很被动的位置，甚至会承担举证不能的法律责任。

（二）记录不真实。医疗纠纷诉讼中，患者对病历真实性提出质疑的情况非常普遍。病历的真伪问题成为医疗赔偿纠纷诉讼中一个至关重要的争议点。对真实性有争议的问题病历包括：病历前后矛盾、医务人员违规修改病历、增删页码、涂抹、篡改甚至伪造病历等。这些问题病历不仅不会使病历更加完善，反而会使病历的真实性受到质疑。根据《侵权责任法》规定，患者有损害，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错，医疗机构将为这些问题病历承担相应的法律责任。

（三）书写不规范。病历不规范主要表现在：字迹潦草，出现“天书病历”、医学术语使用不当，疾病名称简化、缺少医生规范签名、不按照规范修改病历。在医疗诉讼中，医疗机构为病案书写不规范买单的案例并不少见。不规范的病历，一旦上了法庭，就成了医院败诉的证据。

（四）病历有缺项，不完整。主要表现为：病历记载不清、不全或没有记录。常见的有：未书写门诊病历、麻醉未记录麻醉药剂量、缺少临床检查检验报告、遗漏重要的病程记录、缺少医生签名、缺少有患者或合法家属签字的知情同意书、病历资料丢失等。不完整的病历将会使鉴定委员会的鉴定以及法院认定重要事实造成阻碍，医疗机构会因举证不能使自己陷入不利的局面。

存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，医疗机构不仅不能证明自己的医疗行为没有过错，反而在法庭上帮助患者或其家属证实了医疗机构的医疗行为确实存在问题。

四、建议及对策

病历中各种各样的缺陷都会使医疗鉴定和医疗纠纷处理带来极大的隐患，会使医疗机构因举证不能而败诉。从诉讼角度说，完整的病案资料是医疗机构赢得诉讼的关键，因此，强化病案管理成为举证责任倒置下医疗机构非常重要的工作。

（一）规范病历书写。不能“重治疗，轻病历”或者“光说不记”“光做不记”。病历书写要严格按照《病历书写基本规范》进行，实事求是。字迹清楚，避免天书病历；病历内容、格式、医学术语、病历的修改要符合卫生规范和专业技术规范；不能篡改、伪造病历。

（二）加强病历质量管理。医疗机构应建立四级病案书写质量监控系统：一级监控由科主任、主治医师、护士长组成，从基础环节入手，保证病案基础质量；二级监控由医务部、门诊部组成，对运行病历进行环节质控；三级监控由病案室质控人员对每一份出院归档的病历进行终末质控；四级监控以医院病案管理委员会为核心，对全过程进行质量监控。

（三）加强病案资料的管理。投入资金，完善软硬件、网络及现代办公设备，完善病案库和阅览室的配置，实现现代化管理。健全并严格执行病案的复印、借阅、查阅及保管制度，以最大限度地保证病案的完整和安全。

（四）配备专业人员，加强对医务人员、病案管理人员的培训。病案管理是一门应用型边缘学科，涉及医学、病案管理、心理学、统计学、管理学、疾病分类、手术分类、计算机和法律等多学科知识，病案室应逐步配备病案管理专业人员，提高从业人员的素质，以适应病案管理的需要。应重视对医务人员及病案管理人员的业务及法律知识培训，定期组织学习《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》等相关法律及规范文件，提高对病案书写重要性的认识和法律意识，减少不必要的医疗纠纷。

病案作为客观记录病人诊疗活动的文件资料，在医疗损害赔偿纠纷中起着举足轻重的证据作用。举证责任倒置要求医疗机构规范医疗行为的同时，还应强化病案管理，才能充分发挥病案在医疗纠纷诉讼中的证据作用，更好地维护医患双方合法权益。

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