公立医院医生薪酬制度改革的研究进展

2016-02-23郑大喜

现代医院管理 2016年2期

关键词：薪酬制度公立医院医生

郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市 430030)

公立医院医生薪酬制度改革的研究进展

郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市 430030)

【摘要】公立医院医生薪酬制度是医疗卫生领域的核心制度，必须在医改背景下设计，发挥薪酬制度改革对公立医院改革的推动作用。笔者对公立医院医生薪酬制度改革的研究文献进行了梳理，包括对公立医院医生薪酬制度现状及其问题的分析，对医生岗位绩效工资制度改革实践及其难点的研究，发达国家医生薪酬制度的借鉴，提出了今后需要研究的方向。

【关键词】公立医院；医生；薪酬制度；绩效薪酬

公立医院医生薪酬制度包括确定方法与要素、薪酬水平、薪酬结构、薪酬支付方式、激励方式。现行公立医院医生薪酬制度设计的主要依据是《关于印发卫生事业单位贯彻<事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见的通知》(国人部发[2006]111号)：“卫生事业单位实行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成。”公立医院医生薪酬长期以来基本来源于业务收入，薪酬水平与服务提供数量与种类直接相关。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发[2010]20号)、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)等文件均明确要求：根据医生工作特点，合理确定医生待遇水平，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动医生积极性。笔者拟就我国公立医院医生薪酬制度改革的研究进展进行探讨。

1资料来源

笔者以“公立医院”“医生”“薪酬制度”“绩效”等为关键词，检索数据库包括中国知网、万方医学网和维普期刊资源整合服务平台、中国卫生政策研究门户等，通过文献检索获得90篇文献，筛选后得到与主题相关度较高的10篇文献。

2研究结果

2.1公立医院医生薪酬制度现状及问题分析

严晓玲等[1]梳理了公立医院医生薪酬制度的历史演进：从建国初期的“供给制”劳务津贴到1956年建立职务等级工资制，1985年改为以职务工资为主的结构工资制，1993年实行以专业技术职务等级工资为主的工资制度，2006年后实行岗位绩效工资制度。现行公立医院医生薪酬制度存在以下问题：(1)公立医院依然固守传统的事业单位体制，绝大部分医生依然保留事业编制身份，财政部门核定的人员经费与公立医院编制总额密切相关，但财政补偿严重不足，公立医院基本属于“人头费”自筹的无保障型事业单位，医生必须通过业务收入赚取自身薪酬，个人待遇往往和医院的经营状况息息相关；(2)医生阳光薪酬水平较低，技术劳务定价也严重偏低，医生的人力资本价值未得到充分体现和实现；(3)医生薪酬结构和分配要素不科学，医生基本工资所占比重小，绩效工资和奖金占大头，基本工资水平主要受职称、学历和工作年限影响较大，与实际工作质、量的关系不大；(4)医生薪酬通过行政措施，按照行政等级确定，与医疗服务收费水平无关，严重低于医生人力资源价值的医疗服务定价，正是传统事业单位体制的产物。

王延中等[2]介绍了公立医院医生薪酬制度的基本内容，总结并分析了其存在的主要问题：(1)医生培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，但医生薪酬待遇整体不容乐观。(2)医院总支出中薪酬支出占比过低。我国大型医院受政策约束，医生工资总额被控制，人员费用仅占总支出22%～28%。2010年至2014年，公立医院人员经费占平均每所医院总费用比例分别为24.01%、24.38%、26.97%、27.94%、22.20%。(3)财政对公立医院经费投入严重不足， 2010年至2014年，财政补助收入占平均每所医院总收入比重分别为8.17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%[3]；挂号费、手术费、治疗费等定价远低于成本，医生薪酬与医疗收入存在密切联系。(4)薪酬制度对内缺乏公平性。医生薪酬分配通常与科室业务收入密切相关，部分医技科室薪酬水平远高于知识层次相对较高而且风险大、责任强的临床科室，在临床科室之间也存在类似现象。此外，同类人员不同级别间的工资级差小，档次没有拉开。(5)医生薪酬水平的确定依据不合理。行政职务、技术职称、工龄等成为确定医生薪酬水平的重要依据，存在较严重的“论资排辈”现象，在薪酬分配过程中忽视了风险、责任、服务质量等要素。

房莉杰[4]对公立医院薪酬现状进行了调查，梳理了薪酬制度环境，发现公立医院一直嵌入计划式管控和市场调控夹缝中，过时、僵化的计划制度安排与市场条件下医院的生存选择产生了结构性矛盾，表现为公立医院财政预算拨款相对不足、市场领域监管缺位，以及相关管制规定不适应市场经济环境。公立医院医生基本工资执行统一的事业单位职工工资制度，标准多年不动，基本工资水平偏低；医生工资结构存在严重的激励不足和平均主义倾向，收入主要取决于职称和工龄，而非岗位工作特性，造成实际工作质量、工作强度和薪酬之间脱节。诊疗费、挂号费、护理费、治疗费和手术费等人员成本投入比重较大的项目由国家统一定价，服务价格远低于其实际市场价值，多年来未上涨，这些人力成本被严重低估。与基本工资相比，奖金占收入比例较大，且与医生个人工作量和创收行为紧密相关，不恰当的收入构成“激励”了医生开大处方、多做检查和用高价药等行为。

2.2医生岗位绩效工资制度改革实践及难点

唐敏[5]对公立医院薪酬管理在公平性、竞争性、绩效与激励关系等方面存在的问题进行了分析，认为长期以来，医生工资薪酬待遇普遍比较低，与其劳动价值严重不匹配，医生的积极性难以保护和调动。目前，部分公立医院施行的仍为等级工资制，以职务、学历、工作年限和任职时间等因素来确定医生薪酬水平。这种以资历和工作岗位为分配指标的薪酬制度，无法真正体现医生医疗能力、工作业绩，工作好坏、多少与收入不相关。在医生薪酬结构方面，基本工资加津贴只占薪酬30%，而绩效奖金占到70%，基本工资、津贴与绩效奖金呈现倒挂的局面。按收支结余提成绩效工资制度对增加医院收入、提高医生待遇起到了重要作用，但不能体现优绩优酬，且在绩效考核方面，定性考核指标过多，定量指标过少。

李力等[6]分析了公立医院医务人员薪酬外部公平的宏观困境，发现岗位工资实施中，岗位评价存在技术难点，表现为公立医院医生岗位分级、价值评价方法、量化指标尚无统一标准，同级岗位之间的同质性不强等问题，而这些现象的实质是薪酬内部公平和个人公平未实现，没有形成真正意义上的岗位薪酬制度。资金投入的充沛度直接影响薪酬调整的及时性，但就现行成本补偿渠道而言，由于医疗服务定价机制的扭曲和财政补偿的不足，公立医院难以获得足够的资金对医生的薪酬进行及时调整，并且无论医疗服务价格的变动或是财政补助的多少，都是由财政、发改、物价等多部门反复协调的结果，制约了医生薪酬外部公平的实现，财政经费补助不足、医疗服务价格低于成本等成为影响医生薪酬的重要原因。

李颖等[7]采用文献法和定性分析方法，对公立医院绩效工资改革的难点进行了解析，指出公立医院实施绩效工资的难点在于公益性服务价值的衡量，考核纬度、指标体系的确立，岗位评价、激励的程度把握，不能简单地用成本收入进行衡量，而要注意效率和公益之间的平衡。公立医院医生专业技术复杂，服务标准、劳动强度、危险程度高于其他行业。在公立医院医生绩效工资的考核内容方面，一般来说，经济收入、服务数量和医疗费用容易量化为评价指标，而服务质量、服务效果和居民满意度相对难以量化、细化为具体的评价指标。公立医院绩效工资改革应同公立医院改革、发展和提升管理水平以及文化建设结合，按社会评价体系、社会标准来规定医生的工资水平，使医生绩效和其报酬保持平衡。

黄巧红等[8]对公立医院绩效分配制度改革实践进行了探索，认为运用平衡计分卡、目标管理与关键绩效指标方法，建立以围绕岗位工作量(工作量以门诊人次、出院人次、手术人次为主要考核指标，以手术级别、有创操作量、疑难及重症患者收治比例等指标作为风险修正，区分科室技术含金量和风险度)，服务质量、患者满意、成本控制、病种难易度、科研产出、教学、医药费用控制、医德医风为核心的指标体系，每个维度选取关键指标，并赋予不同权重，以完成任务值为绩效标杆赋予分值，实施和收支结余脱钩、以绩效考核为依据的医生薪酬制度改革。公立医院实施医生岗位绩效工资制，在实际操作技术层面存在岗位价值判断、量化等诸多技术性问题有待突破。由于缺乏统一的绩效评价标准，各医院历史和现实情况有别，岗位绩效工资制度实施的广度和深度以及激励效果各不相同。

2.3发达国家医生薪酬制度的研究借鉴

毛丽洁等[9]认为，在传统收支结余式绩效和薪酬管理制度下，科室奖金与药品、材料收入挂钩，不能充分体现医生劳动量、技术含量、风险程度；各科室收入减支出后的奖金提成比率不同，造成同一医疗服务项目在不同科室酬金不同，有悖于绩效奖金的公平、公正原则。建议公立医院利用以资源为基础的相对价值比率评估系统，进行以工作量为基础的医生绩效奖金制度改革，通过比较医生向病人提供医疗服务时所消耗资源成本的高低，将医疗服务数量、质量、技术难易程度、成本控制等考核指标进行量化，将医生付出不同性质的总工作量(服务时间、服务复杂性)、开业成本(办公室人员工资及房屋设备折旧等)和所受培训机会成本作为资源消耗因素，测算医师每次服务相对值，用以支付医生劳务费用，将医生薪酬与疾病诊治联系起来。

冉利梅等[10]总结了发达国家医师薪酬制度的特点及发展趋势，指出发达国家医师薪酬普遍高于其他行业，相对于社会平均工资的倍数为2～4倍，医生薪酬分配强调知识要素，且给出了明确权重；薪酬制度体现长效激励机制，将医院绩效、尤其是医疗服务质量和经济激励措施联系起来；自主灵活高效的人事管理和运行机制，形成了来去自由的执业环境，医生只需要对病人负责，而不需考虑医院总体收入和经济状况，医院经济效益和医生个人收入不挂钩，使医生可以致力于个人技术和能力提高上。研究借鉴国外医生薪酬制度及其在使用、稳定和聚集人才方面的经验，有助于从国际视野探索我国公立医院医生薪酬制度改革的思路。

刘颖等[11]采用文献研究和比较研究方法，对国外公立医院薪酬分配、薪酬确定方法、激励方式等进行了分析，结果发现大多数国家建立了较稳定的医生薪酬激励机制，具有明确的薪酬标准，医生薪酬水平会受工作职责、工作数量、服务质量、病人满意度等因素影响，但不受业务收入影响。国际上医生薪酬结构往往是混合型的，除基本薪酬外，辅以津贴、奖金、加班费用等报酬来增加工作吸引力。建议我国考虑医生教育水平、知识、技能、工作时间与经验、工作岗位、工作环境和工作责任等要素，将绩效评价指标重点放在服务数量、质量、效果、效率、水平和病人满意度等方面，通过完善薪酬分配方案和评价指标体系，逐渐提高医生薪酬水平，使其通过正常渠道、手段获得与其技术服务价值相符合的收入。

3主要结论

总体看来，迄今国内学者对公立医院医生薪酬制度的研究集中于以下方面：一是，分析财政补助仅占公立医院总收入比重较低，技术劳务性项目收费标准严重低于成本；结余提成奖金、收入挂钩做法的弊端；薪酬整体水平偏离劳动价值、岗级间收入缺乏规范、收入结构中奖金与基本工资倒挂现象严重等问题。二是，探讨公立医院医生岗位绩效工资改革的实践，建议按岗位工作量、工作难易程度、服务质量、病人满意度等指标实施绩效考核。三是，总结发达国家医生薪酬制度的经验及其启示，指出国际上不仅考虑到医生人力资本投资水平远远超过社会平均水平、获得薪酬年限相对较短，而且考虑到知识水平、岗位责任、职业风险等分配要素。我国可借鉴国际经验，加大财政投入，逐步提高人员经费占医院业务支出比重；提高体现医生技术服务价值付费标准，让医生靠技术服务获取收入；结合经济发展、财政状况、社会工资水平和物价变化等因素，建立起医生薪酬的动态调控机制。薪酬制度改革是深化公立医院改革的必答题，但其仍面临以下亟待解决的难题：延续10余年的医院编制标准以及编制内外人员同工不同酬问题；区域不同医院、同一医院不同科室、不同岗级之间医生薪酬如何确定，财政如何与医保付费联动来平衡不同类型医院医生薪酬差距。在公立医院薪酬制度改革试点城市开展基线调查和经验总结，研究制定权威、量化、可比的医生岗位绩效评价指标、权重、分值、绩效评价标准，人事编制制度改革对医生薪酬制度的影响等。

总之，公立医院医生薪酬制度是医疗卫生领域的核心制度安排，具有全局性、战略性的意义。医生薪酬制度改革是一个综合性问题，必须强化财政对公立医院的投入，同步进行医疗服务价格调整，合理提高反映医生劳动技术价值的挂号、诊查、护理、手术等医疗服务项目价格，解决公立医院医生增量薪酬资金的稳定来源问题。以落实公立医院用人自主权核心，弱化编制影响，推行全员合同聘用制，建立灵活的用人制度，将医生纳入社保体系，使其从“单位人”转向“职业人”；推动医生多点执业、自由执业，形成竞争性医生人力资源市场。以岗位性质、技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要考核指标，按岗位技术、风险、价值因素设置不同的权重，对岗位工作量、工作效率、工作质量、病人满意度进行量化考核，根据考核指标结果，确定医生绩效工资部分，让医生得到体面收入。

参考文献

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[11]刘颖，梁立波，孙宏，等.公立医院薪酬激励的国际经验及对我国的启示[J].中国医院管理，2015，35(6)：12-15.