重庆市美沙酮维持治疗工作评价与思考*

2016-02-22陈弘综述唐文革陈宗良吴国辉审校

现代医药卫生 2016年12期

关键词：美沙酮成瘾者吸毒者

陈弘综述，唐文革，陈宗良，吴国辉审校

（重庆市疾病预防控制中心400042）

·综述·

重庆市美沙酮维持治疗工作评价与思考*

陈弘综述，唐文革，陈宗良，吴国辉△审校

（重庆市疾病预防控制中心400042）

美沙酮/治疗应用；海洛因依赖/药物疗法；病人依从；综述

美沙酮维持治疗［1］（methadone maintenance treatment，MMT）是国际公认的治疗海洛因成瘾最有效的方法，可降低海洛因成瘾者感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）风险，减少毒品用量，提高成瘾者生存能力，恢复其社会和家庭功能。我国于2004年施行MMT，在全国多个省份开设了MMT门诊。重庆市于2005年8月设立了第1家MMT门诊，截至2015年12月底共开设38家MMT门诊，累计治疗24 911人，保持率为80.3%。MMT在重庆市禁吸戒毒和控制艾滋病流行方面效果明显。本文对MMT工作进行了评价和思考，提出改进工作的措施，以期能对MMT工作深入开展具有借鉴意义。

1　MMT取得的成效

1.1扩大了治疗覆盖范围重庆市共有38个区县（自治县），是集大城市、大农村、大库区、大山区于一体的城市，边远地区乡镇分布着数量不少的海洛因成瘾者，公安机关登记在册的海洛因成瘾者有4万多人，吸毒人员基数大而分散，要充分发挥MMT作用需尽可能将海洛因成瘾者纳入治疗范围，提高治疗覆盖面尤为重要。徐笑等［2］研究表明，扩大覆盖面是建立MMT长效机制的途径之一。重庆市于2005年在渝中区建立了第1家MMT门诊，至2015年12月底在30个区县（自治县）开设了38家MMT门诊，建立了6个延伸服药点，区域覆盖率达78.9%，有效解决了治疗覆盖率不高的问题［3］。

1.2减少了海洛因等毒品的滥用海洛因成瘾是一种反复发作的慢性大脑疾病，临床表现为不可控制的、不顾后果的、强迫性的觅药和用药行为，并伴明显行为、心理、个人功能、家庭功能和社会功能损害，以及违法犯罪、感染和传播艾滋病等传染性疾病等诸多方面的问题。长期滥用阿片类物质可造成大脑功能与结构、脑细胞形态学和生物化学等一系列脑神经生物学病理性改变。有研究表明，吸毒人员接受MMT后降低了对毒品的滥用［4］。从2005年起重庆市平均每天有6 000多人在全市38家MMT门诊和6个延伸服药点服用美沙酮口服液进行治疗。据公安禁毒部门权威统计，重庆地区海洛因成瘾者每天1 g毒资消费约为480元，10年间在MMT门诊累计达9.2亿毫升的服药剂量，按照60 mL服药剂量对应1 g海洛因使用量，可推算出累计减少海洛因用量15吨（数据来源于中国疾病预防控制中心-艾滋病防治综合信息系统）。陈菲等［5］对重庆市渝北区MMT门诊进行的调查结果说明，79.7%患者有注射吸毒行为，干预后（干预组）1个月内患者注射吸毒次数从85.04次下降为10.72次。

1.3降低了因静脉注射传播HIV风险注射吸毒人群是感染HIV的主要人群，采用MMT是避免其共用针具注射海洛因等毒品而感染HIV的主要干预措施，也是减少艾滋病在吸毒人群中传播的主要措施之一。重庆市于2005年开展MMT后接受治疗患者单纯注射吸毒方式百分比由2006年的78.2%下降为2015年的3.8%，受治人群中因静脉注射海洛因感染HIV概率大幅降低，2008年对接受MMT的4 388人进行HIV检测，查出113人为HIV阳性，感染率为2.6%；2014年对10 027人进行HIV检测，查出64人为HIV阳性，感染率为0.6%（数据来源于中国疾病预防控制中心-艾滋病防治综合信息系统），远低于文献［6］报道的全国HIV感染率（3.6%）。事实证明，MMT是阻止吸毒人群感染和传播艾滋病的有效措施［7］。

1.4综合干预手段恢复了吸毒者社会和家庭功能采用综合干预手段结合个性化医治方案能极大恢复吸毒者社会和家庭功能，罗莉等［8］研究表明，应用综合干预，特别是心理干预手段能在很大层面上改善接受治疗的吸毒者对海洛因的躯体和精神依赖。重庆市2014年采用“MMT患者一般情况调查表”进行基线和随访调查结果表明，坚持治疗1年的患者，连续不间断服药时间3个月以上，绝大多数患者均有较稳定的职业，就业率为74.6%。治疗后6个月内与毒友关系联系百分比明显下降，由治疗前的73.2%降至治疗后的28.3%，身体功能和社会交往功能得到提升［9］。重庆市在38家MMT门诊中设立了专门的心理干预室，配置专业心理咨询医生，采取小组活动、自愿咨询检测、发放安全套、发展同伴宣传员、就诊转介等措施丰富了治疗手段，对吸毒者社会和家庭功能的恢复起到了积极作用［10-11］。陈菲等［12］对重庆市渝北区MMT门诊吸毒者进行的调查结果表明，规范开展干预和心理辅导，根据目标人群的需求提供医疗救治，组织开展患者、家属的各种干预活动，树立其生活信心，建立良好的信任关系，提高治疗依从性，减少偷吸毒品行为，可提高其生活质量，促进了目标人群回归家庭和社会。

1.5减少了违法犯罪的发生2015年3月对重庆市渝北区、巴南区、江北区3家MMT门诊368例受治者进行问卷调查，结合公安禁毒部门的核实，治疗后6个月内当地违法犯罪刑事案件（如偷盗、抢劫、贩卖毒品、卖淫等）由治疗前的65.2%降至15.7%。全面地了解和掌握吸毒高危人群及家庭情况，通过发现、转介、观察、督促、关怀、帮教、回归管理，发现新的吸毒者、转介到医疗机构就诊治疗或转送公安机关强制戒毒，证明了MMT能有效减少由于吸食和注射海洛因而引发的社会犯罪。以社区作为“禁毒防艾”平台，有效整合卫生、公安、社区等多部门优势资源，在社区戒毒/康复、MMT和强制戒毒机构之间开展各种工作衔接和转介机制，共同促进吸毒人员参与MMT，遏制艾滋病经吸毒的蔓延势头，可帮助与促进吸毒人员回归社会。

2　MMT面临的难题

2.1治疗人数面临增长放缓的局面MMT在治人数由2008年的7 000人增长至2013年的15 000人，从2014年起呈逐年下降趋势。重庆市公安禁毒部门的权威数据显示，滥用海洛因者在整个吸毒人群中占46.0%（数据来源于公安部吸毒人员动态管控系统）。由于MMT只能针对滥用海洛因的吸毒人员，而吸毒人群的构成、吸毒方式的改变、阿片类成瘾者绝对数量增长缓慢，从总体上制约了MMT门诊收治人数的进一步增长。从全国范围看，根据中国国家禁毒委员会发布的《2014年中国毒品形势报告》：“在2014年新发现的48万名吸毒人员中滥用海洛因等阿片类人员占19.7%。全国滥用海洛因人员占在册吸毒人员总数的比例逐年减少，分别为2010年占69.0%、2011年占64.5%、2012年占59.3%、2013年占53.6%、2014年占49.3%，截至2014年底，国内登记在册滥用合成毒品人员数量达145.9万，超过传统海洛因毒品登记人数，这一数据是2008年同期的6.5倍，年均增长速度超过40.0%。”［13］从MMT门诊管理角度分析，导致滥用海洛因治疗人数下滑的主要原因：（1）禁毒力度加强，操守不好的患者被强制劳教，很多偶尔偷吸的患者被抓，并强制戒毒；（2）治疗患者到外地打工不能坚持服药，转出市外就诊人数较多；（3）由于更换医生导致医生对患者的后期干预降低，致使患者偷吸率上升，很多患者只是为了留在MMT门诊不被出组，1个月只服几次药，最终形成更为严重的恶性循环；（4）有的患者经多年维持治疗，对摆脱每天服用美沙酮带来的疲繁和不便的愿望愈加强烈，想尽办法减量停药，也是导致治疗人数下降的原因之一。海洛因成瘾者对MMT的印象、治疗的依赖性［14］、复吸和脱失［15］、治疗的便捷性［16］、患者的经济承受能力问题、社会家庭功能缺失、公安司法机关的监控和打击［17］等均有可能成为治疗人数增长受限的负面因素。

2.2治疗脱失率增高，依从性下降海洛因成瘾依赖是一种慢性复发性脑病，只要患者一接触到有毒品的环境就会丧失抵抗力，较容易复吸。由于美沙酮在满足吸毒者生理、精神需求上是无法与海洛因相比的，其生活圈中大多数为吸毒人员，所以，仅靠吸毒者自觉、长期甚至终身服用美沙酮是很困难的。许多治疗者入组时打算几个星期就将毒瘾戒掉，也有些人没有戒毒治疗的主观动机，不愿意参加治疗，来入组完全是为了应付公安部门，以参加美沙酮治疗的名义逃避强制戒毒，这些人配合性极差，很容易脱失［18］。重庆市永川区MMT门诊2013～2014年海洛因成瘾者在治692人，脱失131人，脱失率为18.9%；重庆市长寿区MMT门诊2014年收治232人，脱失62人，脱失率为26.7%。治疗者脱失率高还与MMT门诊综合性管理水平密切相关［19］。

2.3MMT门诊的收益成本比例不合理而阻碍了门诊工作的开展MMT是一项强调社会效益的工作，目前MMT门诊的收入主要来源于服药收费、检查（检验）费用，但许多MMT门诊处于入不敷出的状态，MMT门诊多采用自有房屋，甚至租房开展工作，租房费用由承办的医疗机构承担［20］。MMT门诊收入来源主要依靠服药人员每人每天缴纳10元服药费用维持。2014年MMT门诊运转费用专项调查（以服药人数150人及以上和150人以下对MMT门诊进行划分）结果显示，服药人数在150人及以上的MMT门诊基本能维持正常运转，服药人数150人以下的MMT门诊处于亏损，占60.0%［21］。由于没有专项工作经费，大部分MMT门诊运行处于亏损状态。现行的医疗机构主要是以经济效益为中心的体制，直接影响承办医疗机构对MMT门诊的投入，同时根据国家《开展社区药物维持治疗工作基本条件》的基本要求，每家MMT机构必须配置8名以上MMT专职工作人员，大部分MMT门诊由于服药人员多，工作量较大，配置的工作人员在10名以上，工作人员的工作报酬主要由医疗机构承担，使得一些医疗机构不堪重负，欠缺进一步搞好MMT工作的动力。

3　提高MMT工作管理水平和服务能力的举措

3.1加强MMT门诊管理、多部门协调能力可有效阻止治疗人数下滑重庆市MMT工作进入常态化后出现了MMT发展不平衡和不协调的矛盾。强化MMT门诊管理制度，着重解决患者转诊和服药不规范问题，必须加强对治疗患者的心理干预，对患者进行行为矫正，适时调整治疗剂量；强化与公安部门沟通和协调，营造稳定、安全的治疗环境，解决强制戒毒与MMT的矛盾，与社区等基层部门进行衔接，解除患者的治疗顾虑。作为MMT工作的管理层应深入到治疗人数下降较多的地区或门诊，听取情况汇报，查找原因，一时不能解决的，进行工作布置和组织协调，以提高保持率。改革MMT门诊激励机制，提高工作人员积极性，保持良好的医患关系，以便及时获得MMT门诊、家庭支持和帮助的患者能更长时间地保持在治疗中。

3.2提高MMT门诊综合干预能力可降低脱失率实践证明，MMT门诊医生的业务管理水平、个性化治疗患者的疗效、用药剂量具有针对性、医务人员对受治人员进行心理干预均能有效提高患者治疗依从性［22］。在MMT门诊中利用激励机制和人文关怀手段，采取医务人员、在服人员家属和MMT相结合的综合干预措施，补充单一医学治疗的不足［23］。有研究发现，接受MMT门诊综合干预服务的治疗人员不仅提高了维持率，降低了脱失率，对患者心理状况、家庭社会支持、经济状况、满意度均显著提高。掌握患者在MMT门诊的治疗情况，将服务延伸到患者家中，实现这些综合性措施可更大限度地降低患者脱失率。

3.3在MMT门诊实行激励减免机制有助于治疗的可及性在MMT门诊患者中开展激励机制能改变患者的认知和行为，提高患者治疗依从性。在激励机制中尿检阴性可获减免服药，也可减少偷吸情况的发生。目前，MMT门诊实现统一收费标准［10元/（人·天）］，部分减免患者美沙酮治疗费用将大大提高患者治疗的可及性，让更多患者参与治疗并保留下来。同时为解决MMT门诊工作人员风险高、压力大、认可度低、收人未得到体现、个别工作人员认为长期下去专业技能会荒废而不愿长期从事MMT门诊工作等难题，激励机制必须兼顾医务人员和患者两方面。重庆市积极争取财政补助MMT门诊，在实施激励减免的政策中财政经费分两部分发放：一部分为MMT门诊建设经费，每年根据一定标准发放，用于MMT门诊的后续发展；一部分用于长期坚持患者的费用减免。以下是MMT需要长期坚持的工作措施：（1）提倡合理和适当的MMT门诊费用减免，采用以奖代免的办法，对特别困难的人群实施减免；（2）加大对目前运行的MMT门诊建设的投入和运行经费的补助；（3）加大流动MMT门诊，延伸服药点的经费投入。

综上所述，重庆市开展MMT 10年来，在“禁毒防艾”、维护社会稳定方面取得了明显实效，但也面临严峻的问题和挑战。特别需要破解治疗人数增长放缓、提升综合性干预水平、提高吸毒者治疗依从性和发挥激励减免机制作用等方面的难题，从而最大限度地保持MMT的长期性和稳定性。

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